股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期隱性失血情況及影響因素分析

【摘要】目的 探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期隱性失血的影響因素，為今后臨床治療該疾病提供依據(jù)。方法 回顧性分析啟東市人民醫(yī)院/啟東肝癌防治研究所/南通大學(xué)附屬啟東醫(yī)院2022年1月至2024年1月收治的156例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，所有患者均采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療，統(tǒng)計(jì)老年股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期隱性失血量，采用單因素分析及多元線性回歸分析影響患者圍手術(shù)期隱性失血的相關(guān)因素。結(jié)果 年齡>75歲、不穩(wěn)定型骨折、骨折至手術(shù)時(shí)間≥5 d、術(shù)前抗凝治療、合并高血壓史患者隱性失血量均更高；多元線性回歸分析顯示，患者年齡>75歲、不穩(wěn)定型骨折、骨折至手術(shù)時(shí)間長、術(shù)前使用抗凝藥物、合并高血壓史均為患者隱性失血量增加的影響因素。結(jié)論 患者年齡>75歲、不穩(wěn)定型骨折、骨折至手術(shù)時(shí)間長、術(shù)前使用抗凝藥物、合并高血壓史均為隱性失血量增加的影響因素，針對高危人群需重點(diǎn)關(guān)注，及時(shí)干預(yù)，減少隱性出血量，保證圍手術(shù)期安全。

【關(guān)鍵詞】股骨粗隆間骨折 ; 股骨近端防旋髓內(nèi)釘 ; 隱性失血 ; 影響因素

【中圖分類號(hào)】R605 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.13.0117.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.13.038

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人，骨折后患者可出現(xiàn)不同程度的肢體功能障礙與劇烈疼痛，對日常生活存在明顯影響。目前多以髓內(nèi)固定手術(shù)為主，其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘是一種創(chuàng)傷小、安全性高的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，是治療老年股骨粗隆間骨折有效和安全的方法，已在臨床上廣泛使用[1]。但相關(guān)研究顯示，股骨近端防旋髓內(nèi)釘術(shù)后部分患者仍存在失血、貧血跡象，且術(shù)中出血和術(shù)后失血是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、骨折愈合時(shí)間長的主要危險(xiǎn)因素，而隱性失血量是導(dǎo)致患者失血主要因素[2]。一旦術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重貧血，不僅會(huì)增加老年患者感染概率，導(dǎo)致患者代謝障礙，還會(huì)誘發(fā)心腦血管意外，嚴(yán)重影響預(yù)后[3]，因此，需重點(diǎn)關(guān)注患者術(shù)后血容量變化規(guī)律、失血特點(diǎn)，總結(jié)隱性失血的相關(guān)影響因素?；诖?，本研究旨在探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折患者圍手術(shù)期隱性失血的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析啟東市人民醫(yī)院/啟東肝癌防治研究所/南通大學(xué)附屬啟東醫(yī)院2022年1月至2024年1月收治的156例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折診療指南》 [4]中關(guān)于股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；⑵均進(jìn)行股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療，符合手術(shù)適應(yīng)證；⑶單側(cè)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴開放性骨折；⑵肝、腎功能不全；⑶合并其他部位骨折；⑷存在嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、脫水及相關(guān)臟器受損；⑸術(shù)后當(dāng)日補(bǔ)液量≥2 000 mL。本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理要求。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備好骨科牽引床，患者入室后面罩吸氧，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧等指標(biāo)，椎管內(nèi)腰 - 硬聯(lián)合麻醉患者取側(cè)臥位，選擇L2～3為穿刺點(diǎn)，將麻醉平面控制在T8以下；全麻患者經(jīng)插管麻醉后給予微量泵注丙泊酚、瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持。麻醉成功后，患側(cè)髖關(guān)節(jié)適當(dāng)抬高，約30°，患側(cè)下肢內(nèi)收10°，健側(cè)下肢外展，固定于牽引床上，進(jìn)行牽引閉合復(fù)位，在C形臂X線機(jī)（德國奇目公司，型號(hào)：Ziehm Vision FD）指導(dǎo)下完成復(fù)位并觀察復(fù)位情況，無異常后在股骨大粗隆頂端外側(cè)行切口，向后下延伸至前上方8 cm，層次分離，首先清理周圍結(jié)構(gòu)，進(jìn)針點(diǎn)選擇在大粗隆頂點(diǎn)前中位置，透視下置入導(dǎo)針，進(jìn)行擴(kuò)髓，置入股骨近端防旋髓內(nèi)釘主釘（浙江廣慈醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：FSD），為了確保螺旋刀片抵達(dá)股骨頸中下部，需在透視機(jī)引導(dǎo)下適當(dāng)調(diào)整主釘深度，隨后插入外側(cè)股骨皮質(zhì)，擴(kuò)外側(cè)皮質(zhì)，將股骨頸內(nèi)導(dǎo)針放于關(guān)節(jié)面下5 mm，置入螺旋刀片，透視機(jī)下確定位置，在透視機(jī)下側(cè)位可見股骨頸中心，正位股骨頸中下1/3位置，螺旋刀片距離頂尖1 cm，透視機(jī)下進(jìn)行最后固定鎖釘，置入尾帽，確定所有流程正確操作后，沖洗縫合。

1.3 隱性失血量統(tǒng)計(jì)方法 統(tǒng)計(jì)所有患者圍手術(shù)期隱性失血量：采用Gross線性方程[5]計(jì)算紅細(xì)胞容量與術(shù)中總失血量，應(yīng)用Nadler方程[6]計(jì)算患者血容量。術(shù)前血容量=k1×身高3+k2×體質(zhì)量+k3，男性：k1=0.366 9，

k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3；顯性失血量=術(shù)后總引流量+術(shù)中總失血量；隱性失血量=（術(shù)前紅細(xì)胞容量－術(shù)后紅細(xì)胞容量）×術(shù)前血容量－顯性失血量+輸血量（注：術(shù)中輸血患者，按一個(gè)單位的濃縮紅細(xì)胞約為200 mL的標(biāo)準(zhǔn)血容量計(jì)算）。

1.4 觀察指標(biāo) ⑴單因素分析。包括性別、年齡（60～

75歲、>75歲）、BMI（≤25 kg/m2、>25 kg/m2）、骨折類型（穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型）、骨折部位（左側(cè)、右側(cè)）、骨折至手術(shù)時(shí)間（<5 d、≥5 d）、術(shù)前是否抗凝、是否合并高血壓史、麻醉方式（椎管內(nèi)麻醉、全麻）、入院時(shí)糖化血紅蛋白（抽取患者入院時(shí)肘靜脈血3 mL，使用高壓液相離子交換層析法檢測）、入院時(shí)白蛋白與血紅蛋白含量[抽取患者入院時(shí)肘靜脈血3 mL，離心10 min，轉(zhuǎn)速

3 500 r/min，取上層血清，使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（泰安市泰諾科貿(mào)有限公司，型號(hào)：BM830）檢測]等。⑵采用多元線性回歸分析評估急性股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期隱性失血的影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均使用S-W法檢驗(yàn)證實(shí)服從正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用多元線性回歸分析評估患者圍手術(shù)期隱性失血的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期隱性失血單因素分析 單因素結(jié)果分析顯示，年齡>75歲、不穩(wěn)定型骨折、骨折至手術(shù)時(shí)間≥5 d、術(shù)前抗凝治療、合并高血壓史患者隱性失血量均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期隱性失血多元線性回歸分析 將隱性失血量設(shè)為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素設(shè)為自變量，均進(jìn)行原值輸入。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，患者年齡大、不穩(wěn)定型骨折、骨折至手術(shù)時(shí)間長、術(shù)前抗凝治療、合并高血壓史均為導(dǎo)致患者隱性失血量增加的影響因素，效應(yīng)值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

3 討論

針對股骨粗隆間骨折目前臨床上多采用手術(shù)治療，股骨近端防旋髓內(nèi)釘以其微創(chuàng)、術(shù)中時(shí)間短、術(shù)中出血少、固定確切等優(yōu)勢在臨床上廣泛應(yīng)用。但接受股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的患者普遍存在隱性失血，且在圍手術(shù)期失血總量中占比較高，這一現(xiàn)象引起了眾多學(xué)者的關(guān)注。隨著相關(guān)研究增多，研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者隱性失血的原因包含三個(gè)方面：其一，血液圍術(shù)期進(jìn)入骨髓腔或組織間隙，成為第三間隙液體，不僅容易導(dǎo)致皮下瘀斑和患肢腫脹，還無法有效參與血液循環(huán)，且有研究顯示，大量進(jìn)入組織間隙的液體，若無法有效參與體內(nèi)循環(huán)，會(huì)導(dǎo)致血紅蛋白降低，增加失血量[7]；其二，老年人群軟組織和髖部組織均較為松弛，組織間隙大，此時(shí)進(jìn)行置入股骨近端防旋髓內(nèi)釘，會(huì)導(dǎo)致局部堆積，出現(xiàn)腫脹淤血，增加了間隙血液積聚量，從而增加隱形失血量；其三，股骨近端防旋髓內(nèi)釘擴(kuò)髓操作會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞受損，增加溶血概率；而紅細(xì)胞溶血不僅會(huì)發(fā)生溶血相關(guān)反應(yīng)，還會(huì)導(dǎo)致血紅蛋白定量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，從而導(dǎo)致失血[8]。如果不重視隱性失血的存在，患者長期處于貧血或低血容量狀態(tài)，會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)，甚至危及患者生命安全。

本研究經(jīng)多元線性回歸分析結(jié)果顯示，年齡大、不穩(wěn)定型骨折、骨折至手術(shù)時(shí)間長、術(shù)前抗凝、合并高血壓史均為導(dǎo)致患者隱性失血量增加的影響因素。分析其原因在于，年齡大于75歲的患者身體機(jī)能下降明顯，導(dǎo)致心肺功能明顯減弱，相應(yīng)的機(jī)體調(diào)控能力也逐漸下降，無法有效增加毛細(xì)血管床的張力，導(dǎo)致血管通透性增加，血液成分進(jìn)入組織間隙，增加了隱性失血[9]。對此在手術(shù)前需綜合評估患者基礎(chǔ)狀態(tài)，對于年齡較大，且身體綜合素質(zhì)較差者，盡可能調(diào)整身體基礎(chǔ)狀況，圍手術(shù)期注意預(yù)防貧血及營養(yǎng)不良狀況出現(xiàn)。不穩(wěn)定型骨折的患者創(chuàng)傷更為嚴(yán)重，骨折端出血會(huì)相應(yīng)增多。不穩(wěn)定型骨折的復(fù)位會(huì)相應(yīng)困難，反復(fù)操作也會(huì)增加骨折端與傷口處出血量，且會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，而隨著手術(shù)時(shí)間延長，還會(huì)加大對機(jī)體的刺激，激活機(jī)體補(bǔ)體系統(tǒng)，誘發(fā)溶血，導(dǎo)致隱性失血增多[10]。對此需根據(jù)患者術(shù)前綜合評估情況，合理選擇手術(shù)治療，對于不穩(wěn)定型骨折和創(chuàng)傷較為嚴(yán)重者，或可選擇人工股骨頭置換。

股骨粗隆間血供往往較為豐富，若骨折時(shí)間至手術(shù)時(shí)間越長，骨折端的失血量會(huì)越多，而貧血狀態(tài)又會(huì)導(dǎo)致機(jī)體凝血功能下降，增加隱性失血量[11]。對此需在穩(wěn)定患者術(shù)前基本情況后，盡早進(jìn)行相關(guān)手術(shù)，從而改善預(yù)后。術(shù)前使用抗凝藥能夠預(yù)防靜脈血栓發(fā)生，雖然利用價(jià)值較高，但老年患者因自身生理機(jī)能下降，會(huì)因抗凝藥使用達(dá)到適得其反效果，增加滲血風(fēng)險(xiǎn)，從而增加失血量[11]。對此在進(jìn)行抗凝治療前，需綜合評估患者情況，若無特殊情況，無需進(jìn)行術(shù)前抗凝治療。高血壓會(huì)讓老年患者血管硬化，彈性下降，從而導(dǎo)致血管床順應(yīng)性下降，影響血流動(dòng)力學(xué)代償能力，增加隱性失血量[12]。故在術(shù)前需積極開展術(shù)前干預(yù)，尤其是對于血壓較高者，需在血壓穩(wěn)定后，再進(jìn)行手術(shù)治療。

綜上，年齡大、不穩(wěn)定型骨折、骨折至手術(shù)時(shí)間長、術(shù)前使用抗凝、合并高血壓史均為導(dǎo)致患者隱性失血量增加的影響因素，采取合適的預(yù)防和治療方案，保證圍手術(shù)期的安全，改善患者的預(yù)后。

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作者簡介：胡新鋒，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)。