選擇性痔上黏膜切除術(shù)與吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)應(yīng)用于混合痔治療的效果評(píng)價(jià)

【摘要】目的 分析選擇性痔上黏膜切除術(shù)（TST）與吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）治療對(duì)混合痔患者臨床效果、炎癥因子、生活質(zhì)量的影響，為提升該疾病的治療效果提供參考依據(jù)。方法 選取2020年1月至2023年12月佛山市高明區(qū)中醫(yī)院收治的60例混合痔患者，按就診尾號(hào)單雙號(hào)隨機(jī)將其分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組（30例，接受PPH治療）和研究組（30例，接受TST治療）。兩組患者術(shù)后均隨訪1個(gè)月。比較兩組患者臨床療效、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)前與術(shù)后的炎癥指標(biāo)水平及生活質(zhì)量的變化，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 研究組患者臨床療效高于對(duì)照組；與對(duì)照組比，研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、住院時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后1 d視覺(jué)模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分更低；與術(shù)前比，術(shù)后1周兩組患者C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平均降低，研究組均較對(duì)照組更低；術(shù)后3周社會(huì)功能、心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)評(píng)分均升高，研究組均較對(duì)照組更高；研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（均P<0.05）。結(jié)論 與PPH治療比，TST可提高混合痔患者治療效果，減輕炎癥程度，減少術(shù)后并發(fā)癥，提升患者生活質(zhì)量，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】混合痔 ; 選擇性痔上黏膜切除術(shù) ; 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù) ; 炎癥因子

【中圖分類號(hào)】R657 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.13.0040.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.13.013

痔瘡是一種常見的肛門直腸疾病，其為肛門直腸底部及肛門黏膜的靜脈叢發(fā)生曲張形成的靜脈團(tuán)，臨床表現(xiàn)為便血、疼痛、瘙癢、異物感、脫垂等，痔瘡的發(fā)生與多種因素相關(guān)，如排便時(shí)的用力過(guò)度、妊娠期盆腔靜脈受壓迫、肥胖等。據(jù)病灶生長(zhǎng)位置不同，可將其分為內(nèi)痔、外痔及混合痔，內(nèi)痔位于齒狀線以上，一般不會(huì)漏出，外痔位于齒狀線以下，可在肛門緣漏出，患者有異物感、疼痛感，混合痔位于齒狀線附近，兼具內(nèi)、外痔特征，病情相對(duì)嚴(yán)重[1]。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）是一種常用于治療痔瘡的微創(chuàng)手術(shù)方法，該手術(shù)通過(guò)使用特殊的PPH吻合器，以環(huán)形切除痔瘡上方的直腸黏膜脫垂帶，從而消除痔瘡發(fā)生的根源，其術(shù)后疼痛感較輕，恢復(fù)時(shí)間短，但其對(duì)肛周組織影響較為明顯，患者術(shù)后易出現(xiàn)肛門狹窄、墜脹感、出血、尿潴留等并發(fā)癥，預(yù)后不佳[2]。選擇性痔上黏膜切除術(shù)（TST）是一種新型痔瘡治療方法，可通過(guò)避免肛周皮膚損傷，減輕術(shù)后疼痛的發(fā)生，手術(shù)中還可保留部分肛墊，避免了術(shù)后出現(xiàn)精細(xì)控便障礙，且能通過(guò)針對(duì)性暴露有痔區(qū)的黏膜，減少對(duì)直腸肛管移行上皮域的干擾刺激，減輕了術(shù)后的墜脹不適感，已廣泛應(yīng)用于痔瘡的治療之中[3]?；诖耍狙芯恐荚诜治霾捎肨ST與PPH治療混合痔患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2023年12月佛山市高明區(qū)中醫(yī)院收治的60例混合痔患者，按就診尾號(hào)單雙號(hào)將其分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組（30例）

和研究組（30例）。對(duì)照組患者中男性14例，女性16例；年齡21～54歲，平均（34.85±3.24）歲；BMI 20.12～25.66 kg/m2，平均（22.84±1.52） kg/m2；病程1～10年，平均（4.87±1.20）年；內(nèi)痔分級(jí)[4]：Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)12例。研究組患者中男性15例，女性15例；年齡21～55歲，平均（34.89±3.84）歲；BMI 20.52～25.46 kg/m2，平均（22.84±1.42） kg/m2；病程

1～12年，平均（4.89±1.41）年；內(nèi)痔分級(jí)：Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)11例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《痔臨床診治指南（2006版）》 [4]中混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵經(jīng)內(nèi)鏡檢查確診為混合痔；⑶患者溝通能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并凝血功能異常；⑵合并惡性腫瘤；⑶合并肝、腎功能不全；⑷手術(shù)不耐受；⑸合并精神意識(shí)功能障礙。本研究經(jīng)佛山市高明區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，且患者均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組接受PPH治療，肛門局部注射1%鹽酸利多卡因注射液（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055048，規(guī)格：10 mL∶0.2 g）行局部麻醉，鋪巾消毒，置入一次性使用肛門鏡（揚(yáng)州市桂龍醫(yī)療器械有限公司，蘇械注準(zhǔn)20182020438，型號(hào)：A）后于3、6、9、12點(diǎn)處縫扎固定，充分暴露痔上黏膜組織，置入一次性使用痔瘡套扎吻合器（奧億康醫(yī)療科技無(wú)錫有限公司，蘇械注準(zhǔn)20192021226，型號(hào)：AYK-TZ-J），在齒狀線上方約3 cm處，于3、9點(diǎn)方向，采用可吸收性外科縫線（南通華爾康醫(yī)療科技有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20153021555，型號(hào)：2-0）通過(guò)雙荷包法縫合直腸黏膜，收緊兩側(cè)荷包線，采用勾線器引出后牽拉，順時(shí)針收緊吻合器，直至吻合器指示針到達(dá)安全范圍，打開保險(xiǎn)裝置吻合，檢測(cè)吻合口情況，切割后壓迫止血30 s，若有出血可采用可吸收性外科縫線（南通華爾康醫(yī)療科技有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20153021555，型號(hào)：4-0）縫合止血或壓迫止血，取出吻合器，置入引流管，加壓包扎。

研究組接受TST治療，在肛門局部注射1%鹽酸利多卡因注射液行局部麻醉，鋪巾消毒，擴(kuò)肛后置入一次性使用肛門鏡，將一次性使用痔瘡套扎吻合器固定在肛門兩側(cè)孔位并導(dǎo)出，確保一次性使用肛門鏡可以自由旋轉(zhuǎn)，使痔核完全暴露，將需要切除的痔上黏膜組織置于肛門鏡窗口內(nèi)，導(dǎo)入縫合器，在齒狀線上方約3 cm處將黏膜及黏膜下層行分段式荷包法縫合，通過(guò)吻合器引出荷包線后牽拉，順時(shí)針收緊吻合器，打開保險(xiǎn)裝置，切割后壓迫止血30 s，取出吻合器，若有出血可采用4-0號(hào)可吸收線縫合止血或壓迫止血，若吻合口處沒(méi)有活動(dòng)性出血，需對(duì)殘角進(jìn)行結(jié)扎處理并取出肛門鏡，置入引流管，加壓包扎。兩組患者術(shù)后均需遵醫(yī)囑臥床3 d，抗感染治療5 d，并隨訪1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床療效。于術(shù)后1個(gè)月評(píng)估兩組患者臨床療效，顯效：疼痛、瘙癢、異物感等臨床癥狀消失，肛門外觀恢復(fù)正常；有效：疼痛、瘙癢、異物感等臨床癥狀改善，肛門外觀基本恢復(fù)；無(wú)效：疼痛、瘙癢、異物感等臨床癥狀及肛門外觀無(wú)明顯改善[4]?？傆行?顯效率+有效率。⑵手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1 d疼痛程度。采用視覺(jué)模擬量表（VAS） [5]疼痛評(píng)分評(píng)估，分為劇痛（7～10分）、叩痛（4～6分）、輕微疼痛（1～3分）、無(wú)痛（0分），分值與疼痛程度成正比。⑶炎癥指標(biāo)。分別于術(shù)前與術(shù)后1周采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心處理（3 000 r/min，15 min）取上層血清，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平，采用血液分析儀（淄博恒拓分析儀器有限公司，魯械注準(zhǔn)20152220607，型號(hào)：BTX-3600）檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）。⑷生活質(zhì)量。分別于術(shù)前和術(shù)后3周采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI-74） [6]評(píng)估，該量表共4個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)評(píng)分均為100分，分值與患者生活質(zhì)量成正比。⑸并發(fā)癥。觀察記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿潴留、便血、吻合口狹窄、肛門墜脹、大便失禁等。并發(fā)癥總發(fā)生率為各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 研究組患者臨床療效高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比，研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、住院時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后1 d疼痛程度更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥因子比較 與術(shù)前比，術(shù)后1周兩組患者CRP、WBC水平均降低，研究組均較對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較 與術(shù)前比，術(shù)后3周兩組患者社會(huì)功能、心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)評(píng)分均升高，研究組均較對(duì)照組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥比較 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

混合痔為內(nèi)、外痔融合而成，發(fā)病人群以青壯年為主，多在食用辛辣食物或飲酒后發(fā)作，其致病因素較為復(fù)雜，可能與遺傳、飲食習(xí)慣、排便習(xí)慣、慢性疾病等多種因素相關(guān)。藥物治療可在短時(shí)間內(nèi)改善混合痔患者臨床癥狀，但無(wú)法根治疾病，復(fù)發(fā)率高。PPH是治療混合痔的常見術(shù)式，其可通過(guò)肛門鏡有效切除病變組織，改善患者臨床癥狀，但術(shù)后并發(fā)癥較多，整體效果不佳[7]。TST是一種針對(duì)混合痔的新型治療方法，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可縮短手術(shù)時(shí)間，手術(shù)切口相對(duì)較小，且可減少術(shù)中出血量，患者耐受度高，可立即下床活動(dòng)，有利于患者恢復(fù)[8]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者臨床療效高于對(duì)照組，與對(duì)照組比，研究組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、住院時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后1 d疼痛程度更低，這提示采用TST治療混合痔效果更好。分析原因?yàn)門ST可精準(zhǔn)定位脫垂黏膜，僅暴露有痔區(qū)的黏膜，選擇性切除病變組織，從而實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的手術(shù)操作，這種手術(shù)方式避免了環(huán)形瘢痕的產(chǎn)生，有效預(yù)防了肛門狹窄，并減少了直腸肛管移行上皮域的干擾刺激，減輕術(shù)后的不適感，還可使正常黏膜得以保存，對(duì)肛周組織的損傷小，疼痛程度更低，術(shù)后可立即下床活動(dòng)，有利于胃腸蠕動(dòng)，縮短術(shù)后首次排便時(shí)間，加快肛周血液循環(huán)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，使治療總有效率得以提高[9]。

混合痔破潰出血后會(huì)激活凝血機(jī)制，釋放炎癥介質(zhì)，且痔核脫出時(shí)常帶出黏液和糞便殘?jiān)?，可刺激肛周皮膚，造成局部炎癥加重，CRP是肝臟分泌的非特異性炎癥標(biāo)志物，WBC是機(jī)體重要免疫細(xì)胞，二者均可在一定程度上反映機(jī)體炎癥水平。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后1周研究組患者CRP、WBC水平均較對(duì)照組更低，這提示采用TST治療混合痔可有效減輕患者炎癥水平。分析其原因?yàn)橛捎赥ST通過(guò)選擇性切除痔上黏膜，可精準(zhǔn)地切除病變組織，保留正常的肛墊及黏膜橋，利用吻合器有選擇性地依據(jù)痔核分布情況對(duì)痔區(qū)的痔上黏膜和部分痔體進(jìn)行分段性荷包法縫合，最大限度保留痔核之間的正常組織，不影響齒線功能，從而減少手術(shù)創(chuàng)傷，疼痛程度更低，可降低機(jī)體創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)，從而減少炎癥因子釋放[10]。術(shù)后并發(fā)癥是影響患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的重要因素，本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后3周研究組患者社會(huì)功能、心理功能、軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)評(píng)分均較對(duì)照組更高，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，這提示采用TST治療混合痔預(yù)后更好，可有效改善患者生活質(zhì)量，且安全性更高。分析原因可能為由于TST可提高混合痔治療效果，減輕炎癥反應(yīng)，患者恢復(fù)效果更好，生活質(zhì)量改善更加明顯，且TST可保留正常黏膜組織，對(duì)肛周組織損傷較小，并發(fā)癥更少[11]。

綜上，與接受PPH治療比，TST可提高混合痔治療效果，減輕炎癥程度，減少術(shù)后并發(fā)癥，提升患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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作者簡(jiǎn)介：李國(guó)華，大學(xué)本科，主任醫(yī)師，研究方向：肛腸疾病的診治。