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    內(nèi)鏡下冷圈套切除術(shù)與黏膜切除術(shù)治療結(jié)直腸息肉的非隨機(jī)對(duì)照研究

    2024-08-05 00:00:00張淼

    【摘要】目的 探討內(nèi)鏡下冷圈套切除術(shù)與黏膜切除術(shù)治療結(jié)直腸息肉對(duì)患者疼痛情況、炎癥應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 回顧性分析2021年9月至2023年5月無錫市錫山人民醫(yī)院東亭分院收治的91例結(jié)直腸息肉患者的臨床資料,依據(jù)不同的手術(shù)方法分為甲組(45例,內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù))和乙組(46例,內(nèi)鏡下冷圈套切除術(shù))。兩組患者術(shù)后均定期隨訪6個(gè)月。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo),術(shù)前和術(shù)后

    1 d血清神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)、前列腺素E2(PGE2)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、血栓素B2(TXB2)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-12(IL-12)水平,以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況和復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 乙組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于甲組,術(shù)后1 d視覺模擬量表(VAS)疼痛評(píng)分低于甲組(均P<0.05);與術(shù)前比,術(shù)后1 d兩組患者血清NGF、PGE2、E、NE水平均升高,但乙組均低于甲組(均P<0.05);與術(shù)前比,術(shù)后1 d兩組患者血清VEGF、TXB2、IL-6、IL-12水平均升高,但乙組均低于甲組(均P<0.05);術(shù)后隨訪期間兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率和復(fù)發(fā)率組間相比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論 相比于內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù),結(jié)直腸息肉以冷圈套切除術(shù)治療能夠有效縮短手術(shù)和住院時(shí)間,減輕術(shù)后疼痛程度及應(yīng)激反應(yīng),且手術(shù)創(chuàng)傷更小,炎癥反應(yīng)更輕,更利于術(shù)后恢復(fù)。

    【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸息肉 ; 冷圈套切除術(shù) ; 黏膜切除術(shù) ; 疼痛 ; 應(yīng)激反應(yīng) ; 炎癥反應(yīng)

    【中圖分類號(hào)】R656 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.13.0037.03

    DOI:10.3969/j.issn.2096-3718.2024.13.012

    結(jié)直腸息肉是一種常見的消化系統(tǒng)腫物,臨床以手術(shù)治療為主,以切除息肉并防止癌變的發(fā)生。但目前臨床治療結(jié)直腸息肉的術(shù)式多樣,內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是一種結(jié)合內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜注射術(shù)發(fā)展而來的治療方法,其能夠通過大塊切除部分黏膜以診治黏膜病變,是臨床常用的治療術(shù)式,但術(shù)中使用高頻電,存在遲發(fā)性出血和穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[1]。內(nèi)鏡下冷圈套切除是一種使用冷圈套器冷切除消化道息肉的內(nèi)鏡手術(shù),相較于傳統(tǒng)的熱切除術(shù),其無需使用電凝切割,可有效避免熱損傷風(fēng)險(xiǎn)[2]?;诖耍狙芯恐荚谔接憙?nèi)鏡下冷圈套切除術(shù)與黏膜切除術(shù)治療結(jié)直腸息肉的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析2021年9月至2023年5月無錫市錫山人民醫(yī)院東亭分院收治的91例結(jié)直腸息肉患者的臨床資料,依據(jù)不同的手術(shù)方法分為甲組(45例)和乙組(46例)。甲組中男性患者24例,女性患者21例;

    年齡37~63歲,平均(49.40±5.61)歲;共85枚息肉,息肉部位:左半結(jié)腸20枚,橫結(jié)腸41枚,右半結(jié)腸

    24枚。乙組中男性患者25例,女性患者21例;年齡34~66歲,平均(50.14±5.32)歲;共84枚息肉,息肉部位:左半結(jié)腸19枚,橫結(jié)腸40枚,右半結(jié)腸25枚。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn):⑴參考《實(shí)用肛門直腸病治療學(xué)》 [3]中結(jié)直腸息肉的診斷標(biāo)準(zhǔn);⑵經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診;⑶息肉大小5~10 mm。排除標(biāo)準(zhǔn):⑴存在潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩??;⑵具有腸癌手術(shù)切除史;⑶凝血功能障礙。本研究經(jīng)無錫市錫山人民醫(yī)院東亭分院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

    1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后完善相關(guān)檢查,于檢查前24 h進(jìn)食清淡、易消化食物,并于檢查前1 d晚上20: 00開始禁食,于手術(shù)當(dāng)天使用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(Ⅰ)(江西恒康藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20020031,規(guī)格:A包:氯化鉀0.74 g,碳酸氫鈉1.68 g;B包:氯化鈉1.46 g,硫酸鈉5.68 g;C包:聚乙二醇4 000 60 g)進(jìn)行腸道清潔,共4盒,分別于檢查前1 d晚上20: 00、21: 00,檢查當(dāng)日清晨05: 00、06: 00各兌水1 000 mL,于1 h內(nèi)飲用完畢,并在第4盒飲用完畢后,以二甲硅油散(自貢鴻鶴制藥有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H51023869,規(guī)格:5 g∶0.3 g)兌水50 mL服用,清潔腸道至排出清水樣便。

    甲組:接受內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù),將靛胭脂注射液(西南藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H50021944,規(guī)格:10 mL∶40 mg)注射于息肉基底部,使黏膜下層分離并明顯隆起后,以一次性使用電圈套器(江蘇唯德康醫(yī)療科技有限公司,國(guó)械注準(zhǔn)20163011774,型號(hào):

    VDK-8D-23-230-15-A1)套住病灶,收緊后以高頻電凝電切對(duì)病灶進(jìn)行切除,切除完畢后以吸引管或異物鉗回收息肉,以0.9%氯化鈉注射液對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗,并觀察創(chuàng)面,如有組織殘留,則進(jìn)一步以圈套器或活檢鉗對(duì)殘留組織進(jìn)行清除,清除完畢后以金屬夾或電凝封閉創(chuàng)面,進(jìn)行止血。乙組:接受內(nèi)鏡下冷圈套切除術(shù),以一次性使用電圈套器在保留3 mm以上側(cè)切緣的基礎(chǔ)上對(duì)病灶進(jìn)行切除,以電圈套器完整套取息肉與周邊部分正常黏膜,收緊套圈進(jìn)行機(jī)械勒除,切除完畢后以吸引管或異物鉗回收息肉,以0.9%氯化鈉注射液對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗,并對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行觀察,如有組織殘留,則進(jìn)一步以圈套器或活檢鉗對(duì)殘留組織進(jìn)行清除,當(dāng)病灶徹底清除完畢后,以金屬夾或局部噴灑凝血酶進(jìn)行創(chuàng)面封閉止血干預(yù)。所有患者術(shù)后根據(jù)個(gè)體情況接受抗生素治療,并持續(xù)隨訪6個(gè)月,每月以門診復(fù)查的形式進(jìn)行隨訪。

    1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍術(shù)期指標(biāo):統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后1 d視覺模擬量表(VAS) [4]疼痛評(píng)分,總分10分,得分越高表明患者疼痛程度越嚴(yán)重。⑵血清神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)、前列腺素E2(PGE2)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE):術(shù)前和術(shù)后1 d采取患者靜脈血6 mL,離心(轉(zhuǎn)速為3 000 r/min,時(shí)間為10 min)后取上層清液作為血清標(biāo)本,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)NGF、PGE2水平,采用放射免疫法檢測(cè)E、NE水平。⑶血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、血栓

    素B2(TXB2)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-12

    (IL-12)水平,血清制備方法同⑵,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)VEGF、TXB2、IL-6、IL-12水平。⑷并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況:隨訪期間觀察患者并發(fā)癥,包括術(shù)中、術(shù)后出血,術(shù)中、術(shù)后穿孔,同時(shí)記錄患者復(fù)發(fā)情況,以結(jié)腸鏡檢查再次發(fā)現(xiàn)息肉定義為復(fù)發(fā)[3]。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料首先采用S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布,以( x ±s)表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 乙組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于甲組,術(shù)后1 d VAS疼痛評(píng)分低于甲組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表1。

    2.2 兩組患者血清NGF、PGE2、E、NE水平比較 與術(shù)前比,術(shù)后1 d兩組患者血清NGF、PGE2、E、NE水平均升高,但乙組均低于甲組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

    2.3 兩組患者血清VEGF、TXB2、IL-6、IL-12水平比較 與術(shù)前比,術(shù)后1 d兩組患者血清VEGF、TXB2、IL-6、IL-12水平均升高,但乙組均低于甲組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見表3。

    2.4 兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后隨訪期間兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率和復(fù)發(fā)率組間相比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表4。

    3 討論

    結(jié)直腸息肉可發(fā)生于結(jié)直腸的任何位置,目前主要以息肉切除為主要治療方案。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)屬熱圈套息肉切除術(shù)的一種,其在進(jìn)行熱圈套器切除前先進(jìn)行黏膜下注射,以改善手術(shù)安全性,提高完整切除可能,然而其電凝的高熱量損傷會(huì)損傷固有肌層,從而增加術(shù)后穿孔、遲發(fā)性出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),所致疼痛刺激較為明顯[5]。

    內(nèi)鏡下冷圈套切除是采用圈套器套住息肉后直接切除的技術(shù),其采用機(jī)械方式對(duì)腸道息肉進(jìn)行分離切割,兼具內(nèi)鏡直視下精準(zhǔn)操作與無熱輻射損傷的優(yōu)點(diǎn)[6]。NGF、PGE2均為臨床上常見疼痛刺激因子,其水平升高表明人體疼痛閾值有所降低,患者主觀疼痛感升高,因而臨床常以抑制其表達(dá)來減輕痛感;E、NE是常見的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo),當(dāng)機(jī)體受到大量刺激時(shí),可導(dǎo)致E、NE大量分泌。本研究中,乙組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于甲組,乙組術(shù)后1 d VAS疼痛評(píng)分、血清NGF、PGE2、E、NE水平均低于甲組,這表明直腸息肉以冷圈套切除術(shù)治療能夠有效縮短手術(shù)和住院時(shí)間,減輕患者術(shù)后疼痛程度,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。分析其原因?yàn)?,冷圈套切除術(shù)相較于黏膜切除術(shù)操作更為便捷,無需通電進(jìn)行電切,因而可有效縮短手術(shù)時(shí)間,且其不會(huì)造成電凝損傷,因而患者術(shù)后恢復(fù)更快,住院時(shí)間更短[7]。冷圈套切除術(shù)能夠防止高頻電相關(guān)并發(fā)癥,從而抑制血清疼痛因子的釋放,降低切除所引起的疼痛刺激,且冷圈套切除術(shù)能夠避免熱圈套息肉切除術(shù)造成局部組織代謝的加強(qiáng)、酶活性的升高及感覺神經(jīng)興奮性的增強(qiáng)等“熱效應(yīng)”,進(jìn)而降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[8]。

    VEGF是一種細(xì)胞因子,可促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng),TXB2可凝聚血小板并促進(jìn)血管收縮,兩者均為血管內(nèi)皮細(xì)胞功能敏感指標(biāo),其水平升高表明手術(shù)創(chuàng)傷越嚴(yán)重,術(shù)后結(jié)直腸粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加;IL-6及IL-12均為炎癥細(xì)胞因子,其水平越高代表炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重。本研究中,術(shù)后1 d乙組血清VEGF、TXB2、IL-6、IL-12水平低于甲組,這表明冷圈套切除術(shù)能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷,減輕患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)。分析其原因可能是,由于內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)仍舊使用電能對(duì)息肉進(jìn)行電切分離,而以冷圈套切除術(shù)進(jìn)行手術(shù)能夠有效避免電切熱效應(yīng)對(duì)結(jié)直腸息肉周圍組織的灼傷及壞死,對(duì)于機(jī)體損傷及刺激更低,從而能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷及炎癥反應(yīng)[9]。此外,術(shù)后隨訪期間兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率和復(fù)發(fā)率組間相比,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分析其原因?yàn)?,不同術(shù)式均能夠有效根除腸道息肉,術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低[10]。且兩組不良反應(yīng)相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能是由于均是由院內(nèi)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師主刀,能夠有效減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷,從而控制并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

    綜上,相比于采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療結(jié)直腸息肉,冷圈套切除術(shù)能夠有效縮短患者手術(shù)和住院時(shí)間,減輕術(shù)后疼痛程度及應(yīng)激反應(yīng),且手術(shù)創(chuàng)傷更小,炎癥反應(yīng)更輕,更利于術(shù)后恢復(fù),安全性良好,具有良好的應(yīng)用推廣價(jià)值。

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    作者簡(jiǎn)介:張淼,大學(xué)本科,主治醫(yī)師,研究方向:內(nèi)鏡治療。

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