內(nèi)鏡下冷圈套切除術(shù)與黏膜切除術(shù)治療結(jié)直腸息肉的非隨機(jī)對(duì)照研究

【摘要】目的 探討內(nèi)鏡下冷圈套切除術(shù)與黏膜切除術(shù)治療結(jié)直腸息肉對(duì)患者疼痛情況、炎癥應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 回顧性分析2021年9月至2023年5月無錫市錫山人民醫(yī)院東亭分院收治的91例結(jié)直腸息肉患者的臨床資料，依據(jù)不同的手術(shù)方法分為甲組（45例，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)）和乙組（46例，內(nèi)鏡下冷圈套切除術(shù)）。兩組患者術(shù)后均定期隨訪6個(gè)月。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，術(shù)前和術(shù)后

1 d血清神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）、前列腺素E2（PGE2）、腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、血栓素B2（TXB2）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-12（IL-12）水平，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況和復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 乙組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于甲組，術(shù)后1 d視覺模擬量表（VAS）疼痛評(píng)分低于甲組（均P<0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者血清NGF、PGE2、E、NE水平均升高，但乙組均低于甲組（均P<0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者血清VEGF、TXB2、IL-6、IL-12水平均升高，但乙組均低于甲組（均P<0.05）；術(shù)后隨訪期間兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率和復(fù)發(fā)率組間相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 相比于內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，結(jié)直腸息肉以冷圈套切除術(shù)治療能夠有效縮短手術(shù)和住院時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛程度及應(yīng)激反應(yīng)，且手術(shù)創(chuàng)傷更小，炎癥反應(yīng)更輕，更利于術(shù)后恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸息肉 ; 冷圈套切除術(shù) ; 黏膜切除術(shù) ; 疼痛 ; 應(yīng)激反應(yīng) ; 炎癥反應(yīng)

【中圖分類號(hào)】R656 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.13.0037.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.13.012

結(jié)直腸息肉是一種常見的消化系統(tǒng)腫物，臨床以手術(shù)治療為主，以切除息肉并防止癌變的發(fā)生。但目前臨床治療結(jié)直腸息肉的術(shù)式多樣，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是一種結(jié)合內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜注射術(shù)發(fā)展而來的治療方法，其能夠通過大塊切除部分黏膜以診治黏膜病變，是臨床常用的治療術(shù)式，但術(shù)中使用高頻電，存在遲發(fā)性出血和穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[1]。內(nèi)鏡下冷圈套切除是一種使用冷圈套器冷切除消化道息肉的內(nèi)鏡手術(shù)，相較于傳統(tǒng)的熱切除術(shù)，其無需使用電凝切割，可有效避免熱損傷風(fēng)險(xiǎn)[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接憙?nèi)鏡下冷圈套切除術(shù)與黏膜切除術(shù)治療結(jié)直腸息肉的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年9月至2023年5月無錫市錫山人民醫(yī)院東亭分院收治的91例結(jié)直腸息肉患者的臨床資料，依據(jù)不同的手術(shù)方法分為甲組（45例）和乙組（46例）。甲組中男性患者24例，女性患者21例；

年齡37～63歲，平均（49.40±5.61）歲；共85枚息肉，息肉部位：左半結(jié)腸20枚，橫結(jié)腸41枚，右半結(jié)腸

24枚。乙組中男性患者25例，女性患者21例；年齡34～66歲，平均（50.14±5.32）歲；共84枚息肉，息肉部位：左半結(jié)腸19枚，橫結(jié)腸40枚，右半結(jié)腸25枚。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴參考《實(shí)用肛門直腸病治療學(xué)》 [3]中結(jié)直腸息肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診；⑶息肉大小5～10 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩??；⑵具有腸癌手術(shù)切除史；⑶凝血功能障礙。本研究經(jīng)無錫市錫山人民醫(yī)院東亭分院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者入院后完善相關(guān)檢查，于檢查前24 h進(jìn)食清淡、易消化食物，并于檢查前1 d晚上20： 00開始禁食，于手術(shù)當(dāng)天使用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（Ⅰ）（江西恒康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020031，規(guī)格：A包：氯化鉀0.74 g，碳酸氫鈉1.68 g；B包：氯化鈉1.46 g，硫酸鈉5.68 g；C包：聚乙二醇4 000 60 g）進(jìn)行腸道清潔，共4盒，分別于檢查前1 d晚上20： 00、21： 00，檢查當(dāng)日清晨05： 00、06： 00各兌水1 000 mL，于1 h內(nèi)飲用完畢，并在第4盒飲用完畢后，以二甲硅油散（自貢鴻鶴制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51023869，規(guī)格：5 g∶0.3 g）兌水50 mL服用，清潔腸道至排出清水樣便。

甲組：接受內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，將靛胭脂注射液（西南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H50021944，規(guī)格：10 mL∶40 mg）注射于息肉基底部，使黏膜下層分離并明顯隆起后，以一次性使用電圈套器（江蘇唯德康醫(yī)療科技有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20163011774，型號(hào)：

VDK-8D-23-230-15-A1）套住病灶，收緊后以高頻電凝電切對(duì)病灶進(jìn)行切除，切除完畢后以吸引管或異物鉗回收息肉，以0.9%氯化鈉注射液對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，并觀察創(chuàng)面，如有組織殘留，則進(jìn)一步以圈套器或活檢鉗對(duì)殘留組織進(jìn)行清除，清除完畢后以金屬夾或電凝封閉創(chuàng)面，進(jìn)行止血。乙組：接受內(nèi)鏡下冷圈套切除術(shù)，以一次性使用電圈套器在保留3 mm以上側(cè)切緣的基礎(chǔ)上對(duì)病灶進(jìn)行切除，以電圈套器完整套取息肉與周邊部分正常黏膜，收緊套圈進(jìn)行機(jī)械勒除，切除完畢后以吸引管或異物鉗回收息肉，以0.9%氯化鈉注射液對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，并對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行觀察，如有組織殘留，則進(jìn)一步以圈套器或活檢鉗對(duì)殘留組織進(jìn)行清除，當(dāng)病灶徹底清除完畢后，以金屬夾或局部噴灑凝血酶進(jìn)行創(chuàng)面封閉止血干預(yù)。所有患者術(shù)后根據(jù)個(gè)體情況接受抗生素治療，并持續(xù)隨訪6個(gè)月，每月以門診復(fù)查的形式進(jìn)行隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴圍術(shù)期指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后1 d視覺模擬量表（VAS） [4]疼痛評(píng)分，總分10分，得分越高表明患者疼痛程度越嚴(yán)重。⑵血清神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）、前列腺素E2（PGE2）、腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）：術(shù)前和術(shù)后1 d采取患者靜脈血6 mL，離心（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，時(shí)間為10 min）后取上層清液作為血清標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)NGF、PGE2水平，采用放射免疫法檢測(cè)E、NE水平。⑶血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、血栓

素B2（TXB2）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-12

（IL-12）水平，血清制備方法同⑵，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)VEGF、TXB2、IL-6、IL-12水平。⑷并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況：隨訪期間觀察患者并發(fā)癥，包括術(shù)中、術(shù)后出血，術(shù)中、術(shù)后穿孔，同時(shí)記錄患者復(fù)發(fā)情況，以結(jié)腸鏡檢查再次發(fā)現(xiàn)息肉定義為復(fù)發(fā)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料首先采用S-W法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 乙組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于甲組，術(shù)后1 d VAS疼痛評(píng)分低于甲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者血清NGF、PGE2、E、NE水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者血清NGF、PGE2、E、NE水平均升高，但乙組均低于甲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清VEGF、TXB2、IL-6、IL-12水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者血清VEGF、TXB2、IL-6、IL-12水平均升高，但乙組均低于甲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后隨訪期間兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率和復(fù)發(fā)率組間相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表4。

3 討論

結(jié)直腸息肉可發(fā)生于結(jié)直腸的任何位置，目前主要以息肉切除為主要治療方案。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)屬熱圈套息肉切除術(shù)的一種，其在進(jìn)行熱圈套器切除前先進(jìn)行黏膜下注射，以改善手術(shù)安全性，提高完整切除可能，然而其電凝的高熱量損傷會(huì)損傷固有肌層，從而增加術(shù)后穿孔、遲發(fā)性出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，所致疼痛刺激較為明顯[5]。

內(nèi)鏡下冷圈套切除是采用圈套器套住息肉后直接切除的技術(shù)，其采用機(jī)械方式對(duì)腸道息肉進(jìn)行分離切割，兼具內(nèi)鏡直視下精準(zhǔn)操作與無熱輻射損傷的優(yōu)點(diǎn)[6]。NGF、PGE2均為臨床上常見疼痛刺激因子，其水平升高表明人體疼痛閾值有所降低，患者主觀疼痛感升高，因而臨床常以抑制其表達(dá)來減輕痛感；E、NE是常見的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體受到大量刺激時(shí)，可導(dǎo)致E、NE大量分泌。本研究中，乙組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于甲組，乙組術(shù)后1 d VAS疼痛評(píng)分、血清NGF、PGE2、E、NE水平均低于甲組，這表明直腸息肉以冷圈套切除術(shù)治療能夠有效縮短手術(shù)和住院時(shí)間，減輕患者術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。分析其原因?yàn)?，冷圈套切除術(shù)相較于黏膜切除術(shù)操作更為便捷，無需通電進(jìn)行電切，因而可有效縮短手術(shù)時(shí)間，且其不會(huì)造成電凝損傷，因而患者術(shù)后恢復(fù)更快，住院時(shí)間更短[7]。冷圈套切除術(shù)能夠防止高頻電相關(guān)并發(fā)癥，從而抑制血清疼痛因子的釋放，降低切除所引起的疼痛刺激，且冷圈套切除術(shù)能夠避免熱圈套息肉切除術(shù)造成局部組織代謝的加強(qiáng)、酶活性的升高及感覺神經(jīng)興奮性的增強(qiáng)等“熱效應(yīng)”，進(jìn)而降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[8]。

VEGF是一種細(xì)胞因子，可促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)，TXB2可凝聚血小板并促進(jìn)血管收縮，兩者均為血管內(nèi)皮細(xì)胞功能敏感指標(biāo)，其水平升高表明手術(shù)創(chuàng)傷越嚴(yán)重，術(shù)后結(jié)直腸粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加；IL-6及IL-12均為炎癥細(xì)胞因子，其水平越高代表炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重。本研究中，術(shù)后1 d乙組血清VEGF、TXB2、IL-6、IL-12水平低于甲組，這表明冷圈套切除術(shù)能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)。分析其原因可能是，由于內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)仍舊使用電能對(duì)息肉進(jìn)行電切分離，而以冷圈套切除術(shù)進(jìn)行手術(shù)能夠有效避免電切熱效應(yīng)對(duì)結(jié)直腸息肉周圍組織的灼傷及壞死，對(duì)于機(jī)體損傷及刺激更低，從而能夠減少手術(shù)創(chuàng)傷及炎癥反應(yīng)[9]。此外，術(shù)后隨訪期間兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率和復(fù)發(fā)率組間相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因?yàn)?，不同術(shù)式均能夠有效根除腸道息肉，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低[10]。且兩組不良反應(yīng)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于均是由院內(nèi)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師主刀，能夠有效減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，從而控制并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，相比于采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療結(jié)直腸息肉，冷圈套切除術(shù)能夠有效縮短患者手術(shù)和住院時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛程度及應(yīng)激反應(yīng)，且手術(shù)創(chuàng)傷更小，炎癥反應(yīng)更輕，更利于術(shù)后恢復(fù)，安全性良好，具有良好的應(yīng)用推廣價(jià)值。

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作者簡(jiǎn)介：張淼，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：內(nèi)鏡治療。