中間尾側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)治療右半結(jié)腸癌并腸梗阻的非隨機(jī)對(duì)照研究

【摘要】目的 探討采用不同的入路治療對(duì)右半結(jié)腸癌并腸梗阻患者應(yīng)激及炎癥反應(yīng)的影響，為提升該疾病的臨床治療效果提供依據(jù)。方法 回顧性分析大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院在2020年11月至2023年11月收治的123例行腹腔鏡下完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的右半結(jié)腸癌并腸梗阻患者的臨床資料，根據(jù)不同入路方式分為頭側(cè)組（62例，頭側(cè)中間聯(lián)合入路手術(shù)治療）和尾側(cè)組（61例，中間尾側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)治療）。兩組患者手術(shù)后均觀察至出院，比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后3 d應(yīng)激激素、炎癥因子水平，以及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與頭側(cè)組比，尾側(cè)組患者手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少；與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清腎上腺素（AD）、去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）水平均上升，但尾側(cè)組患者上升幅度均小于頭側(cè)組；與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平均上升，但尾側(cè)組患者上升幅度均小于頭側(cè)組（均P<0.05）；與頭側(cè)組比，尾側(cè)組患者術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間和引流管拔除時(shí)間均更長(zhǎng)，引流量更多，淋巴結(jié)清掃≥ 12枚患者的占比更高，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率更高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。結(jié)論 采用中間尾側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)治療右半結(jié)腸癌并腸梗阻患者有利于縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中失血量，同時(shí)不增加手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較輕，且安全性

良好。

【關(guān)鍵詞】右半結(jié)腸癌 ; 腸梗阻 ; 頭側(cè)中間聯(lián)合入路 ; 中間尾側(cè)聯(lián)合入路 ; 應(yīng)激因子 ; 炎癥因子

【中圖分類號(hào)】R735.3+5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2024.13.0010.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.13.004

結(jié)腸癌是一種常見的消化道癌癥，依據(jù)發(fā)病部位的不同，結(jié)腸癌可細(xì)分為右半結(jié)腸癌與左半結(jié)腸癌，兩者各具有獨(dú)特的臨床表現(xiàn)。右半結(jié)腸癌是指發(fā)生在腹部右側(cè)的結(jié)腸癌，癥狀包括大便次數(shù)增多、糞便中帶血或黏液，隨著腫瘤增大，會(huì)引發(fā)腸道狹窄及腸梗阻等癥狀。目前，國內(nèi)對(duì)于右半結(jié)腸癌并腸梗阻主要以手術(shù)治療為主，完整結(jié)腸系膜切除術(shù)指在切除腫瘤的同時(shí)，同步切除結(jié)腸系膜內(nèi)的脂肪組織與淋巴結(jié)，其具備清掃淋巴結(jié)徹底、低局部復(fù)發(fā)率及高生存率等優(yōu)點(diǎn)[1]。關(guān)于完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的手術(shù)入路選擇，目前尚未在臨床實(shí)踐中形成統(tǒng)一的共識(shí)?，F(xiàn)有的頭側(cè)中間聯(lián)合入路和尾側(cè)入路是近年來常見的選擇，但兩者各有其優(yōu)缺點(diǎn)。頭側(cè)中間聯(lián)合入路的手術(shù)難度相對(duì)較小，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行；然而，該入路存在大出血的風(fēng)險(xiǎn)[2]。近年來在臨床不斷探索中摸索出了一種新的入路選擇，中間尾側(cè)聯(lián)合入路，其在降低了手術(shù)難度的同時(shí)亦提高了手術(shù)的安全性，同時(shí)具備尾側(cè)、中間入路的優(yōu)點(diǎn)[3]。鑒于此，本研究旨探究采用不同的入路治療對(duì)右半結(jié)腸癌并腸梗阻患者應(yīng)激及炎癥反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院在2020年11月至2023年11月收治的123例右半結(jié)腸癌并腸梗阻患者的臨床資料，根據(jù)不同入路方式分為頭側(cè)組（62例）和尾側(cè)組（61例）。頭側(cè)組患者中男性38例，女性24例；年齡44～65歲，平均（52.60±5.02）歲；腫瘤部位：12例回盲部，42例升結(jié)腸，8例結(jié)腸肝曲；腫瘤直徑3～7 cm，平均（5.02±1.17） cm。尾側(cè)組患者中男性33例，女性28例；年齡45～67歲，平均（53.06±

5.25）歲；腫瘤部位：14例回盲部，37例升結(jié)腸，10例結(jié)腸肝曲；腫瘤直徑3～7 cm，平均（5.06±1.21） cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》 [4]中右半結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑵經(jīng)病理學(xué)診斷確診；⑶經(jīng)影像學(xué)檢查顯示伴有不完全性腸梗阻；⑷符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑵有腹腔手術(shù)史及腹腔嚴(yán)重粘連；⑶術(shù)前行放化療。本研究經(jīng)過大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前24 h僅進(jìn)食流食，并根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行清潔灌腸，糾正貧血、低蛋白血等情況，使患者各項(xiàng)生命體征符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前30 min接受預(yù)防性抗感染治療，所有患者均接受腹腔鏡下完整結(jié)腸系膜切除術(shù)。給予頭側(cè)組患者頭側(cè)中間聯(lián)合入路方式治療，手術(shù)體位為頭高足低，全麻后實(shí)施氣管插管，觀察孔設(shè)在肚臍下約5 cm處，主操作孔設(shè)于反麥?zhǔn)宵c(diǎn)外上方腋前線處，輔助孔設(shè)于反麥?zhǔn)宵c(diǎn)上。探查腹腔，離斷胃結(jié)腸韌帶，顯露結(jié)腸系膜前葉。沿胰腺下緣切開橫結(jié)腸系膜前葉，依次顯露胃網(wǎng)膜右靜脈、結(jié)腸中及右結(jié)腸靜脈，隨后將患者體位調(diào)整為頭低足高，然后將橫結(jié)腸膜和結(jié)腸血管提起，切開系膜上回結(jié)腸血管周圍系膜并向后方開始游離，抵達(dá)Toldt間隙，游離回結(jié)腸靜脈、動(dòng)脈，結(jié)扎切斷外科干右側(cè)根部，沿外科干向頭側(cè)分離。離斷結(jié)腸內(nèi)血管，向頭側(cè)進(jìn)一步分離離斷處，于胰腺下緣將胃結(jié)腸靜脈干（Henle干）離斷，沿Toldt間隙分離系膜后方。完成后檢查是否存在活動(dòng)性出血，若無則放置引流管并關(guān)腹。給予尾側(cè)組患者中間尾側(cè)聯(lián)合入路治療，首先對(duì)腸系膜上靜脈進(jìn)行解剖并分離上方，并按照腸系膜上靜脈前、右側(cè)淋巴結(jié)、脂肪組織的順序進(jìn)行清掃；然后使用超聲刀作橫弧形切口，打開結(jié)腸血管下皺褶，依據(jù)Toldt間隙分離右腹膜后間隙、胰頭前間隙及右Toldt間隙；最后將回結(jié)腸血管、結(jié)腸中血管、有結(jié)腸血管進(jìn)行結(jié)扎離斷，并清掃腸系膜上靜脈根部淋巴組織，處理Henle干。游離肝結(jié)腸韌帶、升結(jié)腸，在距離末端回腸15 cm處進(jìn)行離斷，切除標(biāo)本后實(shí)施端側(cè)吻合。操作完成后進(jìn)行檢查，檢查方法和處理方法與頭側(cè)組相同，最后關(guān)閉腹腔。所有患者術(shù)后均加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，術(shù)后24 h可開始進(jìn)行下床活動(dòng)，預(yù)防靜脈血栓及組織粘連，且需輔助患者多進(jìn)行翻身及深呼吸，預(yù)防痰液淤積，持續(xù)觀察至

出院。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。觀察對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、引流量及淋巴結(jié)清掃≥12枚患者的數(shù)量。⑵應(yīng)激因子水平。使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腎上腺素（AD）、去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）水平，在術(shù)前及術(shù)后3 d抽取患者3 mL空腹靜脈血進(jìn)行離心（3 000 r/min，10 min），然后取上層血清進(jìn)行檢測(cè)。⑶炎癥因子水平。使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，在術(shù)前及術(shù)后3 d抽取患者3 mL空腹靜脈血，離心處理方法同⑵，然后取上層血清進(jìn)行檢測(cè)。⑷并發(fā)癥。觀察記錄兩組患者治療期間淋巴漏、吻合口瘺、切口感染、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況，并發(fā)癥總發(fā)生率=[（淋巴漏+吻合口瘺+切口感染+肺部感染）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與頭側(cè)組比，尾側(cè)組患者手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；與頭側(cè)組比，尾側(cè)組患者術(shù)后恢復(fù)排氣和引流管拔除時(shí)間均更長(zhǎng)，引流量更多，淋巴結(jié)清掃≥12枚患者的占比更高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者應(yīng)激因子水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清AD、NE、Cor水平均上升，但尾側(cè)組上升幅度均小于頭側(cè)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清CRP、PCT、IL-6水平均上升，但尾側(cè)組上升幅度均小于頭側(cè)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 與頭側(cè)組比，術(shù)后尾側(cè)組患者并發(fā)癥總發(fā)生率更高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

右半結(jié)腸癌，亦稱升結(jié)腸癌及右側(cè)三分之二橫結(jié)腸癌，屬發(fā)生于人體腹部右側(cè)結(jié)腸區(qū)域的癌癥類別，截至目前，關(guān)于其發(fā)病的確切機(jī)理仍待進(jìn)一步研究。目前認(rèn)為，右半結(jié)腸癌可能源自腺瘤性息肉的惡性轉(zhuǎn)化，此外，不良飲食習(xí)慣、遺傳因素、年齡增長(zhǎng)、精神壓力、化學(xué)致癌物質(zhì)接觸及消化道疾病等因素亦可能與其發(fā)病相關(guān)。結(jié)腸癌是導(dǎo)致腸梗阻的主要病因之一，這是由于隨著結(jié)腸癌不斷發(fā)展，腸腔內(nèi)被腫塊所填塞所致，多為進(jìn)展緩慢的不完全性腸梗阻。右半結(jié)腸癌合并腸梗阻的主要治療方案為手術(shù)治療，腹腔鏡下完整結(jié)腸系膜切除術(shù)已成為結(jié)腸癌患者的臨床標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，在清除病灶的同時(shí)亦能夠解除腸梗阻，但不同的手術(shù)入路對(duì)于手術(shù)效果存在不同影響[5]。

頭側(cè)入路是臨床傳統(tǒng)術(shù)式，該入路優(yōu)先處理胃結(jié)腸干，易操作且較為安全，但在進(jìn)行分離操作時(shí)亦存在分離深度難以控制，損害腹膜后臟器等缺點(diǎn)[6]。中間入路是較常用的入路方式，該入路優(yōu)先處理血管，但不易進(jìn)入正確的解剖層面，因此對(duì)術(shù)者解剖技術(shù)要求高，雖可對(duì)生殖系統(tǒng)進(jìn)行保護(hù)，但手術(shù)視野較差，導(dǎo)致淋巴結(jié)清掃難度較大[7]。尾側(cè)入路雖操作簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)較低，但術(shù)中會(huì)接觸腫瘤病灶，存在病灶破裂的風(fēng)險(xiǎn)[8]。三者各具優(yōu)劣，因而考慮進(jìn)行術(shù)式聯(lián)合以增強(qiáng)術(shù)式優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，與頭側(cè)組比，尾側(cè)組患者手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少；與頭側(cè)組比，尾側(cè)組患者術(shù)后恢復(fù)排氣和引流管拔除時(shí)間均更長(zhǎng)，引流量更多，淋巴結(jié)清掃≥ 12枚患者的占比更高，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率更高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示中間尾側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)在治療右半結(jié)腸癌并腸梗阻患者方面，具有一定的優(yōu)勢(shì)，該手術(shù)方式可以在一定程度上縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)中出血量，同時(shí)不會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷，安全性良好。分析其原因?yàn)?，中間尾側(cè)聯(lián)合入路術(shù)式先暴露右結(jié)腸系膜，使醫(yī)師的手術(shù)視野更為清晰，便于觀察腹膜后臟器，從而精準(zhǔn)地進(jìn)行后續(xù)操作，降低右半結(jié)腸系膜受損的風(fēng)險(xiǎn)；此外，該術(shù)式解剖標(biāo)志的位置不變，避免了回結(jié)腸血管及腸系膜上血管解剖變異對(duì)手術(shù)操作的影響，手術(shù)過程更為便捷，有助于縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，同時(shí)不增加手術(shù)創(chuàng)傷[9]。

本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者應(yīng)激因子和炎癥因子水平均上升，但尾側(cè)組的上升幅度均小于頭側(cè)組，這提示中間尾側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)對(duì)患者的應(yīng)激反應(yīng)較小，且能有效降低炎癥指標(biāo)水平。分析其原因?yàn)椋捎谥虚g尾側(cè)聯(lián)合入路術(shù)式的手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，相較于頭側(cè)中間聯(lián)合入路，該術(shù)式的術(shù)區(qū)暴露時(shí)間更短，從而有效地緩解了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)并減輕炎癥反應(yīng)，中間尾側(cè)聯(lián)合入路中采取的尾側(cè)入路術(shù)式能夠促進(jìn)后腹膜附著部位與右結(jié)腸系膜根部緊密結(jié)合，使得手術(shù)操作更為便捷，避免創(chuàng)面出血和組織損傷，進(jìn)一步減輕了應(yīng)激和炎癥反應(yīng)[10]。

綜上，采用中間尾側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)治療右半結(jié)腸癌并腸梗阻患者有利于縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中失血量，同時(shí)不增加手術(shù)創(chuàng)傷，應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)較輕，有助于降低炎癥因子水平，且安全性良好，值得臨床推廣。

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作者簡(jiǎn)介：施海斌，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：胃腸、疝、肝膽胰腺外科治療。

通信作者：楊繼武，大學(xué)本科，主任醫(yī)師，研究方向：胃腸、疝、肝膽胰腺外科治療。E-mail：Yangjiwu64@126.com