腹腔鏡下側(cè)方與中間入路行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)對結(jié)直腸癌患者胃腸功能恢復(fù)的影響

【摘要】目的 探究腹腔鏡下側(cè)方入路、中間入路治療結(jié)直腸癌（CRC）對患者胃腸功能恢復(fù)情況及血清腫瘤標(biāo)志物水平的影響。

方法 回顧性分析2020年10月至2023年12月期間于邳州市中醫(yī)院接受治療的61例CRC患者的臨床資料，根據(jù)不同入路方式分為A組（30例）和B組（31例）。兩組患者均接受腹腔鏡CRC根治術(shù)，A組患者實(shí)施側(cè)方入路，B組患者實(shí)施中間入路。兩組患者均觀察至出院并隨訪1個月。比較兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況，術(shù)前及術(shù)后1個月血清腫瘤標(biāo)志物水平，以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 與A組比，B組手術(shù)時間、引流管拔除時間、住院時間及進(jìn)食時間、腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間均更短，出血量更少，淋巴結(jié)清掃數(shù)更多；與術(shù)前比，術(shù)后1個月兩組患者血清癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）、胸苷激酶1（TK1）水平均降低，且B組較A組均更低（均P<0.05）。兩組患者術(shù)后引流量、排便時間，以及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 與側(cè)方入路比較，中間入路行腹腔鏡CRC根治術(shù)治療CRC患者有利于改善各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)，縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間，且可更有效地降低血清腫瘤標(biāo)志物水平，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸癌 ; 側(cè)方入路 ; 中間入路 ; 腹腔鏡根治術(shù) ; 胃腸功能 ; 腫瘤標(biāo)志物

【中圖分類號】R745.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.13.0001.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.13.001

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）作為一種具有高發(fā)病率和致死率的惡性腫瘤，腹腔鏡CRC根治術(shù)因具有微創(chuàng)、安全性高等優(yōu)點(diǎn)成為目前的主流術(shù)式。由于結(jié)直腸解剖位置復(fù)雜，選擇科學(xué)的手術(shù)入路能夠減輕腹腔內(nèi)組織損傷程度。目前，在腹腔鏡下進(jìn)行的CRC根治術(shù)中，中間入路和側(cè)方入路均得到廣泛應(yīng)用，其中，側(cè)方入路的腹腔鏡CRC根治術(shù)具有較好的操控性和安全性，但該入路是通過腹壁筋膜間隙手術(shù)，對于腸系膜血管無法完全暴露，出血風(fēng)險(xiǎn)相對較高，且手術(shù)時間較長[1]。中間入路行腹腔鏡CRC根治術(shù)，更符合無瘤要求，對于系膜間隙可準(zhǔn)確定位，充分分離和結(jié)扎結(jié)腸周圍血管和腸管，出血風(fēng)險(xiǎn)低，且手術(shù)時間短，但應(yīng)用此種方法對術(shù)者的技術(shù)要求較高[2]，因此，臨床上對此類患者應(yīng)根據(jù)實(shí)際病情選擇合適入路方案。故而，本研究旨在探討腹腔鏡下側(cè)方入路、中間入路治療CRC的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年10月至2023年

12月期間于邳州市中醫(yī)院接受治療的61例CRC患者的臨床資料，根據(jù)不同入路方式分為A組（30例）和B組（31例）。A組中男、女性患者分別有18、12例；分化程度[3]：低、中、高分化分別為9、8、13例；年齡

50～75歲，平均（65.21±4.25）歲；Dukes分期[4]：A、B、C期分別為7、15、8例。B組中男、女性患者分別有17、

14例；分化程度：低、中、高分化分別為7、9、15例；年齡51～76歲，平均（64.78±4.33）歲；Dukes分期：A、B、C期分別為6、16、9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴與《中國早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識》 [5]中標(biāo)準(zhǔn)相符；⑵首次行CRC根治術(shù)；⑶單發(fā)腫瘤，腫瘤直徑≤5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴近期接受過化療、放療或內(nèi)分泌治療；⑵表面有潰瘍形的未分化癌；⑶潰瘍性結(jié)腸炎、急性腸梗阻或穿孔。研究經(jīng)邳州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 患者均接受腹腔鏡CRC根治術(shù)，術(shù)前行血常規(guī)、心電圖等常規(guī)檢查，給予靜脈補(bǔ)液、生命體征監(jiān)護(hù)，全麻，取頭低腳高仰臥位。主操作孔定于臍部1 cm處，作切口并構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的二氧化碳（CO2）氣腹，選定左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)及兩側(cè)肋下緣作為輔助操作孔位。

A組患者實(shí)施側(cè)方入路，主操作孔置入腹腔鏡探查腹部，精確確定病灶位置，患者取適當(dāng)?shù)哪_高頭低臥位，向上游離升結(jié)腸、盲腸及回腸，并適時調(diào)整患者體位至頭高腳低位，將部分腸段推向左下方，游離右半結(jié)腸，并徹底清掃淋巴結(jié)，結(jié)扎根部血管；在臍周部位作長約5 cm的切口，此切口將作為腸管取出的路徑，將游離的腸管拉出并進(jìn)行精確的切除，利用吻合器，將橫結(jié)腸與回腸端進(jìn)行精確吻合，完成吻合后，對腹腔進(jìn)行沖洗，妥善置入引流管。

B組患者實(shí)施中間入路，采用腹腔鏡技術(shù)探查腹部，采取腳低頭高的仰臥體位，將把大網(wǎng)膜推向頭側(cè)，同時牽引橫結(jié)腸向上，并將小腸拉向左下方，以便更精確地定位腸系膜血管。腸系膜血管位置確定后，從其根部結(jié)扎分支血管，離斷肝、胃、結(jié)腸之間的韌帶，并徹底清掃淋巴結(jié)；更改為腳高頭低臥位，由內(nèi)向外游離系膜和右半結(jié)腸，利用吻合器進(jìn)行吻合，后續(xù)操作同A組。

兩組患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素，使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛；禁食禁飲，待肛門排氣，逐步過渡為普通飲食；術(shù)后鼓勵患者盡早運(yùn)動鍛煉，術(shù)后1 d宜在護(hù)理人員協(xié)助下多做翻身動作，第2天鼓勵患者適當(dāng)下床走動，均觀察至出院并隨訪1個月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴手術(shù)情況：記錄兩組手術(shù)時間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后引流量、引流管拔除時間、住院時間。⑵術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況：記錄兩組進(jìn)食時間、腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、排便時間。⑶血清腫瘤標(biāo)志物：分別于術(shù)前及術(shù)后1個月，抽取患者清晨空腹靜脈血3 mL，以3 500 r/min離心10 min，取上層血清，以化學(xué)發(fā)光法測定癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）、胸苷激酶1（TK1）。⑷并發(fā)癥：記錄兩組住院和隨訪期間切口感染、腹腔感染、尿潴留、吻合口瘺的發(fā)生情況，并發(fā)癥總發(fā)生率為各發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（切口感染、腹腔感染、尿潴留、吻合口瘺發(fā)生率）以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（手術(shù)情況、胃腸功能恢復(fù)情況、血清腫瘤標(biāo)志物）經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，用（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 與A組比，B組患者手術(shù)指標(biāo)更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較 與A組比，B組患者胃腸功能恢復(fù)情況均更好，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后1個月兩組腫瘤標(biāo)志物水平均降低，且B組較A組均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者并發(fā)癥（切口感染、腹腔感染、尿潴留、吻合口瘺）總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

目前，臨床多將腹腔鏡CRC根治術(shù)作為CRC首選術(shù)式，該術(shù)式包括中間、側(cè)方等不同的入路方式，側(cè)方入路腫瘤根治效果較好，但在進(jìn)行腸系膜分離時，過深容易導(dǎo)致腹膜后器官受損，不僅可能增加手術(shù)操作的難度，還可能對患者健康產(chǎn)生不良影響。

中間入路可以較好地暴露手術(shù)區(qū)域，對于胃腸、胰腺的暴露較為充分，且手術(shù)創(chuàng)傷輕微，有助于降低患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，同時減少對神經(jīng)和消化系統(tǒng)的干擾，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能的快速恢復(fù)[6]。通過對比觀察兩組手術(shù)和胃腸功能恢復(fù)情況相關(guān)指標(biāo)，并進(jìn)行安全性分析發(fā)現(xiàn)，與A組比，B組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況均更優(yōu)；兩組患者切口感染、腹腔感染、尿潴留、吻合口瘺并發(fā)癥總發(fā)生率比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示與側(cè)方入路比，中間入路腹腔鏡CRC根治術(shù)治療可以改善患者圍術(shù)期指標(biāo)，縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間，且安全性良好。這可能是因?yàn)椋虚g入路容易找到正確的解剖層次，能夠準(zhǔn)確定位系膜間隙，解剖清掃離斷所有的血管，故而出血量較少，手術(shù)操作時間也較短；此外，與側(cè)方入路比，中間入路能夠精確識別系膜間隙，確保手術(shù)操作的精準(zhǔn)度。同時，通過沿腸系膜上動、靜脈進(jìn)行結(jié)扎，可以有效處理右半結(jié)腸根部的供養(yǎng)血管，保障手術(shù)的順利進(jìn)行；中間入路還能更有效地分離結(jié)直腸及其系膜和側(cè)腹膜，從而使淋巴結(jié)的清掃更為徹底，并增加清掃的數(shù)量，提高臨床效果的同時保證術(shù)后安全性[7-8]。

CEA是腫瘤特異性標(biāo)志物，其在CRC患者的血液中會有所升高。CA199為評估消化道腫瘤患者進(jìn)展情況的重要指標(biāo)，在CRC患者中表達(dá)增加，其水平可隨腫瘤負(fù)荷增大、浸潤程度的增加而升高。CRC患者的病變程度與血清TK1含量密切相關(guān)，其水平異常升高預(yù)示CRC病情加重[9]。通過對兩組血清腫瘤標(biāo)志物水平變化情況觀察對比發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個月B組腫瘤標(biāo)志物水平較A組均更低，這提示與側(cè)方入路比，中間入路腹腔鏡CRC根治術(shù)治療CRC更利于降低患者血清腫瘤標(biāo)志物水平，進(jìn)而促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。這可能是因?yàn)?，?cè)方入路從側(cè)膜尋找天然間隙后游離結(jié)腸系膜能夠直接將右半結(jié)腸拉出腹腔，迅速清掃淋巴結(jié)，以降低腫瘤標(biāo)志物水平，但側(cè)方入路并不符合腫瘤根治術(shù)的原則；而中間入路手術(shù)方法，以供應(yīng)回結(jié)腸血供的動靜脈血管為起始點(diǎn)，并以腸系膜上靜脈為關(guān)鍵解剖標(biāo)志，在手術(shù)實(shí)施過程中，需精細(xì)分離相關(guān)組織，以充分顯露腸系膜血管，借助此路徑，術(shù)者能夠精準(zhǔn)定位至特定平面，最終實(shí)現(xiàn)結(jié)腸系膜的整體切除，在整個手術(shù)過程中，首要原則是在確保遠(yuǎn)離癌腫組織的前提下，優(yōu)先切斷為腫瘤提供主要血供的血管，更有利于徹底清除腫瘤病灶，降低腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，因此可更有降低患者血清腫瘤標(biāo)志分子水平[10]。

綜上，與側(cè)方入路比，中間入路腹腔鏡CRC根治術(shù)治療CRC患者更利于改善各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)，縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間，且可降低血清腫瘤標(biāo)記物水平，安全性良好。但對于肥胖患者中間入路可能無法充分暴露腸系膜血管，限制手術(shù)視野，臨床中可依據(jù)患者實(shí)際情況選擇科學(xué)入路方式進(jìn)行手術(shù)。

參考文獻(xiàn)

楊曉曄， 車向明， 豆發(fā)福， 等. 腹腔鏡下不同入路途徑在右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用比較[J]. 臨床外科雜志， 2021， 29（5）： 482-484.

周典偉， 鄭萍， 郭芬， 等. 不同手術(shù)入路的腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌的療效及安全性[J]. 實(shí)用癌癥雜志， 2020， 35（3）： 451-455.

曹云太， 趙希鵬， 鮑海華， 等. 高分辨磁共振對結(jié)直腸癌術(shù)前分期和腫瘤分化程度的診斷價(jià)值[J]. 實(shí)用癌癥雜志， 2018， 33（11）： 1823-1825， 1828.

張曉鋒， 王靜英. 原發(fā)腫瘤部位、術(shù)前CEA水平及Dukes分期與結(jié)直腸癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移的相關(guān)性研究[J]. 實(shí)用癌癥雜志， 2019， 34（3）： 435-437.

中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會消化系早癌內(nèi)鏡診斷與治療協(xié)， 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會消化道腫瘤協(xié)作組， 中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會腸道學(xué)組， 等. 中國早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識[J]. 中國醫(yī)刊， 2015， 50（2）： 14-30.

翁正輝， 許燕常， 陳志強(qiáng). 不同腹腔鏡手術(shù)入路結(jié)直腸癌根治術(shù)對結(jié)直腸癌患者的影響[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究， 2021， 19（34）： 37-

40.

王海嘯， 錢燕， 侯國偉， 等. 側(cè)方入路與橫向入路法在腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果[J]. 貴州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2019， 44（12）： 1438-1442.

呂聞耀. 腹腔鏡下側(cè)方與中間入路行右半結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床療效對比[J]. 浙江創(chuàng)傷外科， 2022， 27（6）： 1154-1156.

仝聰， 周哲琦， 李毅， 等. 中間入路與側(cè)方入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)療效對比研究[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志， 2022， 51（9）： 1110-1113.

馬勇， 楊建棟， 羅涌， 等. 腹腔鏡下中間入路與側(cè)方入路右半結(jié)腸癌根治術(shù)的術(shù)中、術(shù)后情況比較[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)， 2019， 27（16）： 2904-2908.

作者簡介：曹文虎曹文虎，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：普外科。