機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的醫(yī)療費(fèi)用和健康結(jié)果評估研究

關(guān)鍵詞：機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式；醫(yī)療費(fèi)用；健康結(jié)果；價值醫(yī)療

一、問題的提出

隨著人口結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，老齡化程度日益加深，養(yǎng)老服務(wù)的需求量呈井噴式增長。在現(xiàn)階段，家庭規(guī)模越來越小，代際關(guān)系越來越弱，居家養(yǎng)老需求在老年人養(yǎng)老需求中的占比也越來越小，“老來從子”的固有觀念不斷弱化，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的需求量逐步攀升。2022年，中國各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共有38. 7萬個，較2012年上漲了近10倍，養(yǎng)老床位也由381萬張上漲至829. 4萬張。截至2022年末，中國65歲及以上的老年人口為2. 1億人，占總?cè)丝诘?4. 9%。其中，患有慢性病的老年人口為1. 5億人，占老年人口總數(shù)的70%以上，高齡、失能和殘疾老年人口約有4 400萬人。各類老年人需要不同程度的醫(yī)療和照護(hù)服務(wù)。為了滿足老年人復(fù)雜和個性化的照護(hù)療養(yǎng)需求，有效預(yù)防和控制各類疾病，各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)往往兼具一定的醫(yī)療屬性。近年來，《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)老齡發(fā)〔2022〕25號） 等政策文件陸續(xù)出臺，鼓勵支持和規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式逐漸具備了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合特點(diǎn)，提供包括日常生活照料和醫(yī)療護(hù)理在內(nèi)的一體化服務(wù)，有助于滿足老年人的多重需求，提高了養(yǎng)老、康復(fù)和醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和整體性。2006年，Porter首次提出了“價值醫(yī)療”理念，其核心內(nèi)涵主要包括三點(diǎn)：第一，為患者創(chuàng)造實(shí)際價值。第二，涵蓋患者的整個醫(yī)療過程。第三，關(guān)注醫(yī)療效果和費(fèi)用的測度，旨在以相同或更低的成本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療效果的最大化［1］。價值醫(yī)療更看重每單位醫(yī)療費(fèi)用所能帶來的健康結(jié)果，強(qiáng)調(diào)價值的核心導(dǎo)向，逐漸成為全球范圍內(nèi)評估和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的新標(biāo)準(zhǔn)［2］。如何在保證健康結(jié)果乃至提升健康結(jié)果的同時削減醫(yī)療費(fèi)用，是價值醫(yī)療理念的核心所在，也為評估機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式下醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量提供了新的視角。作為應(yīng)對人口老齡化的對策，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的運(yùn)營理念正在潛移默化地改變養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療模式，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式在問診、就醫(yī)、療養(yǎng)和康復(fù)等醫(yī)療行為方面與傳統(tǒng)居家養(yǎng)老模式存在一定的差異，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式能夠提供更優(yōu)質(zhì)專業(yè)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。然而，新模式的興起也往往伴隨著爭議，互聯(lián)網(wǎng)上不斷有負(fù)面新聞指向機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式，甚至出現(xiàn)了對養(yǎng)老院類似“囚老”的指控［3］。此外，不乏研究表明，老年人選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的意愿遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于非機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，絕大多數(shù)老年人不愿意選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老［4-5］。在老齡人口持續(xù)增長、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老需求不斷增加的今天，這一現(xiàn)象值得引起我們的關(guān)注。

相較于傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老模式，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量如何？存在哪些優(yōu)勢與困境？該如何改進(jìn)和優(yōu)化？本文基于價值醫(yī)療視角，對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的醫(yī)療費(fèi)用和健康結(jié)果進(jìn)行評估。本文可能的貢獻(xiàn)在于：第一，從價值醫(yī)療視角出發(fā)研究機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的醫(yī)療費(fèi)用和健康結(jié)果問題，為老年人養(yǎng)老模式的選擇提供了理論依據(jù)。第二，從醫(yī)療費(fèi)用和健康結(jié)果兩個方面探討機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的作用途徑，對于探討機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的優(yōu)化路徑提供了決策參考。

二、理論分析與研究假設(shè)

2010—2030年，中國醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際增長率高達(dá)5. 2%，且失能、失智老年人的照護(hù)需求會給家庭造成更大的經(jīng)濟(jì)壓力［6-7］。近年來，頻繁涌現(xiàn)的“以醫(yī)代養(yǎng)”“過度醫(yī)療”等進(jìn)一步增加了老年人的平均醫(yī)療費(fèi)用?！耙葬t(yī)代養(yǎng)”難以滿足老年人的正常照護(hù)需求，“過度醫(yī)療”不僅會影響老年人的生活質(zhì)量，減少老年人日?；顒拥莫?dú)立性，還可能損害老年人的健康，進(jìn)一步增加重能狀況甚至增加死亡風(fēng)險［8］。盡管許多學(xué)者都認(rèn)為老年人的醫(yī)療費(fèi)用有很大的降低空間，但在如何實(shí)現(xiàn)有效醫(yī)療控費(fèi)的問題上卻存在分歧［9］。中國的醫(yī)療控費(fèi)措施，如醫(yī)藥價格管制等效果并不理想，甚至還導(dǎo)致資源的浪費(fèi)，造成不必要的負(fù)擔(dān)［10］。在Porter［11］的闡釋下，價值醫(yī)療所關(guān)注的重點(diǎn)在于醫(yī)療服務(wù)能否以更低的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)更理想的健康結(jié)果，而非一味地增加患者接受醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和種類。醫(yī)療費(fèi)用與健康結(jié)果是價值醫(yī)療的兩個關(guān)鍵點(diǎn)，本文從機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的這兩個關(guān)鍵點(diǎn)出發(fā)展開討論。

養(yǎng)老模式的選擇會深刻影響老年人的生活質(zhì)量［12］，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式在就醫(yī)方式、護(hù)理質(zhì)量和疾病防控等方面與其他養(yǎng)老模式明顯不同，因而能從多個渠道影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。按照醫(yī)療費(fèi)用開支的用途，老年人的醫(yī)療費(fèi)用可以分為門診費(fèi)用和住院費(fèi)用。自從2011年中華人民共和國民政部提出要發(fā)展建設(shè)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以來，各種由此衍生的養(yǎng)老與醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合的機(jī)構(gòu)運(yùn)營模式和服務(wù)內(nèi)容層出不窮。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部嵌入醫(yī)療服務(wù)的形式以“大養(yǎng)老，小醫(yī)療”為主，將小型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門診部、醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站等） 引進(jìn)養(yǎng)老院，內(nèi)化并壓縮了門診和住院費(fèi)用［13］。一方面，一些常見病可以在養(yǎng)老院內(nèi)直接診治，不需要到醫(yī)院，一站式的服務(wù)方式減輕了老年人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。另一方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通常由專業(yè)護(hù)理人員負(fù)責(zé)老年人的醫(yī)療保健和日常療養(yǎng)，將病程的康復(fù)階段或臥床階段轉(zhuǎn)移至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，降低了老年人的住院費(fèi)用的同時也提高了醫(yī)療資源的利用效率［14］。相較于傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老模式，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式下，老年人護(hù)理需求受身體健康制約的程度大大降低［15］。除此之外，一些新興的養(yǎng)老模式，如“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)+醫(yī)療服務(wù)整體外包”等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合形式將專業(yè)的醫(yī)護(hù)資源下沉至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，均在提高醫(yī)療服務(wù)便捷性的同時降低了老年人的醫(yī)療費(fèi)用［16-18］。①基于上述分析，本文提出如下假設(shè)：

H1：機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式有利于降低老年人的醫(yī)療費(fèi)用。

H2：機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式能夠通過減少問診就醫(yī)和住院治療，進(jìn)而降低老年人的醫(yī)療費(fèi)用。

老年人健康水平受多種因素共同作用的影響，結(jié)合以往學(xué)者的研究，本文從生活方式、心理健康和醫(yī)療效率三個方面分析機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對老年人健康水平產(chǎn)生的影響。第一，居家養(yǎng)老模式指的是老年人居住在自己家中的養(yǎng)老方式。在一個舒適熟悉的居住環(huán)境中，老年人更傾向于按照自己習(xí)慣的生活方式生活，自由地根據(jù)自身的個性化需求進(jìn)行選擇和調(diào)整。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式在一定程度上提供標(biāo)準(zhǔn)化的養(yǎng)老服務(wù)，對老年人的日常飲食、鍛煉和娛樂活動等按照規(guī)定的時間和方式統(tǒng)一安排，配備更多專業(yè)設(shè)備和資源的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式能夠規(guī)范老年人的生活方式，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的集體生活方式對老年人健康起到正向引導(dǎo)作用。第二，居家養(yǎng)老模式的優(yōu)勢在于代際之間能夠及時溝通交流，家庭對老年人的情感支持更為充分。在這種養(yǎng)老模式下，親人之間的交流不僅不存在明顯障礙，還會因為日常照料而得到加深，強(qiáng)化了家庭內(nèi)部的聯(lián)系和支持，是最能滿足老年人的精神和心理需求的一種養(yǎng)老模式。在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老環(huán)境下，由于實(shí)施了一系列規(guī)范性的生活方式，老年人不得不面臨不同程度的約束與限制［19］。盡管標(biāo)準(zhǔn)化的養(yǎng)老模式可能有利于身體健康，但自由感的喪失容易引起老年人的抵觸情緒，以及被動等待飲食、休息乃至生命終結(jié)的消極生活態(tài)度。在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式下，老年普遍面臨兩類主要的精神困擾：一方面，長期處于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式下的老年人往往會產(chǎn)生焦慮及抑郁等心理健康問題。另一方面，由于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式一定程度上阻隔了代際交流，老年人往往缺乏必要的精神慰藉，進(jìn)而失去生活的價值感，加重心理問題［20-21］。第三，在醫(yī)療效率方面，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式更具優(yōu)勢。居家養(yǎng)老通常依賴于上門服務(wù)或社區(qū)醫(yī)療資源，在專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的及時性和全面性上有所限制。若面臨緊急情況，受地理位置的制約，可能需要額外時間來安排醫(yī)療服務(wù)或轉(zhuǎn)移到醫(yī)院［22］。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式在專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的提供和應(yīng)急響應(yīng)方面更具優(yōu)勢，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一般配備醫(yī)療團(tuán)隊，有更完善的應(yīng)急預(yù)案，能夠提供更及時、更全面的醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)，更快速地應(yīng)對突發(fā)醫(yī)療事件。此外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通常有更穩(wěn)定的醫(yī)療資源供應(yīng)，包括藥品、醫(yī)療設(shè)備和專業(yè)護(hù)理人員，大大提高了醫(yī)療資源的可獲得性，進(jìn)而提高了醫(yī)療效率，有利于提升老年人健康水平?；谏鲜龇治?，本文提出如下假設(shè)：

H3a：機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式能夠規(guī)范老年人生活方式，有利于提升老年人健康水平。

H3b：機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式缺乏對心理健康的關(guān)注，不利于提升老年人健康水平。

H3c：機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式能夠提高醫(yī)療效率，有利于提升老年人健康水平。

三、研究設(shè)計

（一） 數(shù)據(jù)來源

中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查（CLHLS） 是北京大學(xué)健康老齡與發(fā)展研究中心發(fā)起的一項大規(guī)模入戶調(diào)查，旨在深入了解50歲及以上中老年人及其35—64歲成年子女的健康狀況。該調(diào)查跨越全國23個省份，廣泛收集了豐富的家庭和個人信息。自從1998年啟動基線調(diào)查以來，該項目分別在2000年、2002年、2005年、2008—2009年、2011—2012年、2014年和2017—2018年進(jìn)行了七輪調(diào)查。最近的一次跟蹤調(diào)查（2017—2018年） 訪問了15 874名老年人，為相關(guān)領(lǐng)域的研究提供了寶貴的數(shù)據(jù)支持。本文選取2017—2018年65歲及以上受訪老年人群作為研究對象，經(jīng)過數(shù)據(jù)清洗后共獲得10 131個樣本。

（二） 變量選取

⒈被解釋變量

基于價值醫(yī)療視角，本文分別以醫(yī)療費(fèi)用和老年人健康水平作為被解釋變量。其中，醫(yī)療費(fèi)用采用受訪前一年實(shí)際花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用的自然對數(shù)表示。老年人健康水平根據(jù)CLHLS問卷中“您覺得現(xiàn)在您自己的健康狀況怎么樣？”的回答來設(shè)定。回答分為很好、好、一般、不好、很不好五個選項，由于對身體健康程度的回答為不好、很不好的比例加總不足5%，本文參考陳璐和王璐［23］的研究，將這兩項合并，形成四分類的變量，變量具體賦值情況為：很好賦值為3，好賦值為2，一般賦值為1，不好、很不好賦值為0。

⒉解釋變量

本文的解釋變量為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式。本文參考Higgins［24］的研究，依據(jù)老年人晚上的休息地點(diǎn)將養(yǎng)老模式分為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老。韓燁［25］把老年人的居住場所作為區(qū)分養(yǎng)老模式的依據(jù)。因此，在本文中，老年人選擇了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式則視為其放棄了居家養(yǎng)老，若老年人居住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則賦值為1，若老年人居住在自己家中則賦值為0。

⒊機(jī)制變量

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式影響醫(yī)療費(fèi)用的機(jī)制變量分別為問診就醫(yī)和住院治療。以所處機(jī)構(gòu)（社區(qū)） 是否提供看病送藥服務(wù)衡量問診就醫(yī)，以所處機(jī)構(gòu)（社區(qū)） 是否提供起居照料服務(wù)衡量住院治療。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式影響老年人健康水平的機(jī)制變量分別為生活方式、心理健康和醫(yī)療效率。其中，生活方式以老年人鍛煉身體的頻率衡量；心理健康以是否對未來的生活充滿希望衡量，從不賦值為1，很少賦值為2，有時賦值為3，經(jīng)常賦值為4，總是賦值為5；醫(yī)療效率根據(jù)老年人對“如果您生重病，請問能及時到醫(yī)院治療嗎？”的回答判斷，如果能賦值為1，不能賦值為0。

4.調(diào)節(jié)變量

本文的調(diào)節(jié)變量為老年人類型。為了探究機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對醫(yī)療費(fèi)用和健康結(jié)果影響的群體差異，本文將老年人類型劃分為輕度失能、中度失能、重度失能、失智、高齡和慢性病。失能是指由于慢性疾病、心理或軀體傷害導(dǎo)致的功能損傷，從而對個體的日?；顒釉斐上拗频臓顟B(tài)。本文參考Katz指數(shù)評定量表，根據(jù)老年人基本日常生活能力進(jìn)行失能評估，按照老年人洗澡、穿衣、如廁、室內(nèi)活動、控制大小便和吃飯六項日常活動的行為能力對失能進(jìn)行分類，能獨(dú)立完成4—5項的老年人類型為輕度失能，能獨(dú)立完成2—3項的老年人類型為中度失能，能獨(dú)立完成0—1項的老年人類型為重度失能。失智老人的劃分參考簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）量表評分中非認(rèn)知障礙的臨界點(diǎn)，根據(jù)CLHLS的問卷設(shè)置，將MMSE量表得分小于17分的老年人賦值為1，其余賦值為0。參考世界衛(wèi)生組織的定義，高齡老年人類型的定義如下：將74周歲以上的老年人賦值為1，其余賦值為0。慢性病老年人類型的定義如下：將患有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、支氣管炎、肺結(jié)核等（共24項）其中一項或幾項的老年人類型賦值為1，其余賦值為0。

5.控制變量

控制變量包括個體特征、家庭特征和社會保險參保三個方面。個體特征包括：年齡，用老年人實(shí)際年齡衡量；性別，男性賦值為1，女性賦值為0；戶籍，若老年人戶籍所在地為城市則賦值為1，否則賦值為0；受教育年限，用老年人實(shí)際受教育年份衡量；婚姻狀況，若老年人已婚則賦值為1，離婚、喪偶和單身賦值為0；是否經(jīng)常鍛煉身體，若經(jīng)常鍛煉身體賦值為1，否則賦值為0；日?；顒幽芰?，根據(jù)過去6個月日?；顒右蚪】祮栴}受限程度大小賦值為1—3；焦慮量表平均得分，用量表的平均得分衡量。家庭特征包括家庭年收入（元）和生育子女?dāng)?shù)量。社會保險涵蓋了養(yǎng)老保險、城鎮(zhèn)職工/居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，若參加保險賦值為1，未參加保險則賦值為0。

（三） 描述性統(tǒng)計

表1為主要變量的描述性統(tǒng)計結(jié)果。由表1可知，中國老年人的養(yǎng)老模式以居家養(yǎng)老為主，選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人只占少部分；大部分老年人對自己的健康程度較為悲觀，且失能、失智老人在總樣本中的比重均達(dá)到了25%以上。其余變量的描述性統(tǒng)計結(jié)果與相關(guān)研究類似。

（四） 模型構(gòu)建

為了檢驗機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對老年人醫(yī)療費(fèi)用和健康結(jié)果的影響，構(gòu)建以下基準(zhǔn)回歸模型：

Yik = β0 + β1Iik + γX1ik + ζX2ik + θX3ik + φZk + εik （1）

其中，i表示時間，k表示省份；Yik 表示醫(yī)療費(fèi)用或健康結(jié)果；Iik 表示機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式；X1、X2、X3 分別表示個體特征、家庭特征、社會保險控制變量；Zk 表示省份固定效應(yīng)，捕捉了個體所處省份的地區(qū)效應(yīng)；εik 表示隨機(jī)擾動項。β1 為本文重點(diǎn)關(guān)注的系數(shù)，β1 的大小及顯著性反映了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對醫(yī)療費(fèi)用或健康結(jié)果的影響。

本文在模型（1） 的基礎(chǔ)上添加交互項，探究機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對醫(yī)療費(fèi)用和健康結(jié)果影響的群體差異。

Yik = λ0 + λ1Iik + λ2typeik + λ3Iik × typeik + γX1ik + ζX2ik + θX3ik + φZk + εik （2）

其中，type表示老年人類型，分別為輕度失能、中度失能、重度失能、失智、高齡和慢性病。其余變量定義與式（1） 相同。交互項系數(shù)能夠在一定程度上反映機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對不同類型老年人的醫(yī)療費(fèi)用和健康結(jié)果的作用。

四、實(shí)證結(jié)果與分析

（一） 基準(zhǔn)回歸分析

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對老年人醫(yī)療費(fèi)用和健康結(jié)果影響的基準(zhǔn)回歸結(jié)果如表2所示。表2列（1） 至列（4） 中，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的回歸系數(shù)均顯著為負(fù)，說明機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式顯著降低了老年人的醫(yī)療費(fèi)用，且隨著控制變量的加入，回歸系數(shù)的絕對值逐漸變大。列（5） 進(jìn)一步將社會保險參保情況加入模型，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的回歸系數(shù)依然顯著為負(fù)。城鎮(zhèn)職工/居民醫(yī)療保險的回歸系數(shù)均顯著為正，說明參加醫(yī)療保險降低了醫(yī)療費(fèi)用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險的回歸系數(shù)為正和負(fù)且不顯著，說明新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險對醫(yī)療費(fèi)用沒有顯著影響。表2列（6）至列（10） 中，無論是否控制個體特征、家庭特征、省份固定效應(yīng)和社會保險參保情況，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對老年人健康水平的回歸系數(shù)均不顯著。表2的回歸結(jié)果說明，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式有利于降低醫(yī)療費(fèi)用，但對老年人健康水平的影響不明顯。H1得到驗證。

（二） 內(nèi)生性問題

由于老年人是否選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式可能并非隨機(jī)，由此產(chǎn)生的內(nèi)生性可能會對主效應(yīng)的估計產(chǎn)生偏差。因此，本文選擇工具變量法減少內(nèi)生性問題。其中，工具變量為家人交流和家庭關(guān)懷，根據(jù)老年人對“平時與誰聊天最多”和“心事或想法最先向誰說”問題的回答進(jìn)行度量，只要回答是配偶、（孫） 子女、其他親屬、朋友或鄰居中的一個，賦值為1，否則賦值為0。這一組工具變量一方面與解釋變量密切相關(guān)，因為在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式下，老年人與家人的聯(lián)系存在距離障礙，距離越遠(yuǎn)，障礙越大；另一方面與老年人的醫(yī)療費(fèi)用和健康結(jié)果相關(guān)性不大。因此，基本滿足工具變量的兩個必要條件。表3為采用上述工具變量估計的2SLS回歸結(jié)果，由回歸結(jié)果可知，不可識別檢驗在1%水平上拒絕了不可識別的原假設(shè)；弱工具變量檢驗的F統(tǒng)計量明顯大于10%偏誤的臨界值，不存在弱工具變量問題。過度識別檢驗的P值表明不能拒絕“所有工具變量都是外生的”原假設(shè)，工具變量與擾動項不相關(guān)。因此，本文所選取的工具變量通過了相關(guān)檢驗，工具變量有效。由表3列（3） 和列（4） 回歸結(jié)果可知，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對醫(yī)療費(fèi)用的影響仍然顯著為負(fù)。由表3列（5） 和列（6） 回歸結(jié)果可知，在克服內(nèi)生性問題后，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對老年人健康水平的回歸系數(shù)顯著為負(fù)，說明真實(shí)的效應(yīng)一定程度上在表2中被內(nèi)生性問題掩蓋了，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式實(shí)際上降低了老年人健康水平。

（三） 穩(wěn)健性檢驗①

⒈更換被解釋變量

本文更換老年人健康水平的衡量方法，根據(jù)訪員記錄的老年人健康狀況：相當(dāng)健康、比較健康、身體虛弱、體弱多病，分別取值為1—4?；貧w結(jié)果顯示，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對老年人健康水平有顯著的負(fù)向影響，與上文結(jié)論一致。

⒉調(diào)整樣本量

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，本文將樣本的年齡區(qū)間更換為60歲及以上，對樣本量進(jìn)行調(diào)整后，回歸結(jié)果顯示，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對老年人醫(yī)療費(fèi)用和健康結(jié)果的影響與上文結(jié)論一致，說明本文的結(jié)論穩(wěn)健可靠。

⒊排除其他因素干擾

本文的回歸結(jié)果可能還會受到其他因素的影響。一方面，老年人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的居住時間可能會對估計效應(yīng)造成干擾。因此，本文將選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式不足兩年的樣本予以剔除。另一方面，由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的老年人，除老年人本人以外，其他醫(yī)療費(fèi)用支付主體的付費(fèi)意愿可能具有一定的不可控性。因此，本文將醫(yī)療費(fèi)用中其他主體支付的部分排除，將醫(yī)療費(fèi)用更換為由老年人自己支付的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行回歸。排除上述因素的干擾后，回歸結(jié)果顯示，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對老年人醫(yī)療費(fèi)用和健康結(jié)果的影響依然顯著為負(fù)，與本文的結(jié)論吻合。

⒋更換估計模型

本文采用Ologit和Oprobit模型進(jìn)行回歸，結(jié)果顯示，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對老年人的健康結(jié)果有負(fù)向影響。在邊際效應(yīng)的檢驗中，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式會使老年人自評健康水平為不好、很不好和一般的概率下降，為好和很好的概率上升。雖然采用Ologit和Oprobit模型的估計結(jié)果與主回歸結(jié)果的方向一致，但顯著性較低，這可能是由于存在內(nèi)生性問題。因此，本文采用2SLS模型，根據(jù)上述三種穩(wěn)健性檢驗方法克服內(nèi)生性問題，回歸系數(shù)顯著為負(fù)，說明相較于居家養(yǎng)老模式，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式確實(shí)降低了老年人醫(yī)療費(fèi)用的支出，有效實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療控費(fèi)。

（四） 機(jī)制分析

從問診就醫(yī)和住院治療兩個渠道分析機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式影響醫(yī)療費(fèi)用的回歸結(jié)果如表4列（1）至列（4） 所示。回歸結(jié)果顯示，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的回歸系數(shù)均在1%水平上顯著為正，說明機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式均顯著提高了老年人問診就醫(yī)服務(wù)的可及性。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)往往提供了更為便捷的起居照料服務(wù)，能夠減少老年人住院的時長和頻次，抑制“以醫(yī)代養(yǎng)”等現(xiàn)象造成的醫(yī)療費(fèi)用攀升。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式改善了老年人的就醫(yī)方式，一站式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提高了常見病診治和起居照料的便捷程度，能夠?qū)夏耆饲巴t(yī)院問診就醫(yī)和住院治療起到一定的替代作用，進(jìn)而降低老年人的醫(yī)療費(fèi)用。H2得到驗證。從生活方式、心理健康和醫(yī)療效率三個方面考察機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式影響老年人健康水平的回歸結(jié)果如表4列（5） 至列（7） 所示。回歸結(jié)果顯示，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對生活方式和醫(yī)療效率的回歸系數(shù)為正，但不顯著。H3a沒有得到驗證。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對心理健康的回歸系數(shù)在5%水平上顯著為負(fù)，說明老年人在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式下很難感受到快樂，甚至?xí)艿浇箲]和抑郁情緒的困擾，不利于身心健康。也就是說，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式缺乏對心理健康的關(guān)注，不利于提升老年人健康水平。H3b得到驗證。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對醫(yī)療效率的回歸系數(shù)顯著為正，說明機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式下老年人患病往往能得到更及時的救治，H3c得到驗證。在基準(zhǔn)回歸顯示機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式不利于老年人健康水平的結(jié)果下，機(jī)制分析結(jié)果說明，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式中老年人心理關(guān)懷和情感支持的缺失是降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵原因，也是中國機(jī)構(gòu)養(yǎng)老共同面臨的困境。

（五） 調(diào)節(jié)效應(yīng)分析

表5列（1） 至列（6） 分別是按照老年人類型為輕度失能、中度失能、重度失能、失智、高齡和慢性病進(jìn)行回歸的結(jié)果。由表5 Panel A可以看出，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的醫(yī)療控費(fèi)效果在失能老年人中更為明顯，特別是輕度失能和中度失能老年人。究其原因，一方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通常與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作或設(shè)有自己的醫(yī)療設(shè)施，對于常見病能夠做到提前預(yù)防、及時處理。另一方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)配備專業(yè)的護(hù)理人員，特別是對于失能老年人而言，專業(yè)的護(hù)理資源保證了高效的日常照護(hù)和健康管理，減少了因“以醫(yī)代養(yǎng)”或照護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致的相關(guān)費(fèi)用。58be9ad3befeafd4df4a31e40ee0c5d8由表5 Panel B可以看出，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式僅對失智老年人健康水平產(chǎn)生顯著影響，對其余各類老年人健康水平均不存在顯著的影響，說明機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式明顯降低了失智老年人健康水平。

五、結(jié)論與建議

本文基于價值醫(yī)療視角，采用中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查（CLHLS） 數(shù)據(jù)，運(yùn)用固定效應(yīng)模型對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的醫(yī)療費(fèi)用和健康結(jié)果進(jìn)行評估。回歸結(jié)果說明，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式有利于降低老年人的醫(yī)療費(fèi)用。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式通過減少問診就醫(yī)和住院治療，進(jìn)而降低老年人的醫(yī)療費(fèi)用。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式規(guī)范的生活方式對老年人健康水平的影響為正，但回歸結(jié)果不顯著。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式缺乏對心理健康的關(guān)注，不利于提升老年人健康水平。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式能夠提高醫(yī)療效率，有利于提升老年人健康水平。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的醫(yī)療控費(fèi)效果在輕度失能和中度失能老年人中更為明顯，且明顯降低了失智老年人健康水平。可見，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式雖然有利于降低老年人的醫(yī)療費(fèi)用，但并沒有起到保障和提升健康結(jié)果的作用，與價值醫(yī)療目標(biāo)仍然存在一定的距離。

基于上述研究，本文提出如下建議：第一，提升機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)療護(hù)理與心理關(guān)懷。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)更加注重老年人的醫(yī)療護(hù)理與心理關(guān)懷。針對老年人的身體狀況和心理需求，提供個性化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，包括定期體檢、疾病預(yù)防和康復(fù)訓(xùn)練等，配備心理咨詢師，為老年人提供專業(yè)的心理咨詢和輔導(dǎo)，幫助他們緩解孤獨(dú)感、焦慮情緒，提高生活質(zhì)量。第二，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老人才隊伍建設(shè)，提高服務(wù)專業(yè)化水平。人才是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展的核心。應(yīng)加強(qiáng)對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，提高他們的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)水平。通過制定完善的培訓(xùn)計劃、實(shí)施定期考核等方式，確保服務(wù)人員具備必要的醫(yī)學(xué)知識、護(hù)理技能和心理輔導(dǎo)能力，推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式對老年人住院需求的轉(zhuǎn)移和分擔(dān)。同時，鼓勵高校和職業(yè)院校開設(shè)養(yǎng)老相關(guān)專業(yè)，培養(yǎng)更多的養(yǎng)老服務(wù)人才。第三，完善機(jī)構(gòu)養(yǎng)老政策法規(guī)，營造良好的發(fā)展環(huán)境。政策法規(guī)是保障機(jī)構(gòu)養(yǎng)老健康發(fā)展的重要保障。應(yīng)完善機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的政策法規(guī)體系，明確各級政府和部門的職責(zé)分工，加強(qiáng)監(jiān)管。加大對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的扶持力度，通過財政補(bǔ)貼、稅收優(yōu)惠等措施，降低機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的運(yùn)營成本，提高服務(wù)質(zhì)量。此外，還應(yīng)加強(qiáng)對老年人權(quán)益的保護(hù)，確保他們在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中的合法權(quán)益不受侵犯。