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    機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的醫(yī)療費用和健康結(jié)果評估研究

    2024-08-02 00:00:00解堊王溪
    財經(jīng)問題研究 2024年7期

    關(guān)鍵詞:機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式;醫(yī)療費用;健康結(jié)果;價值醫(yī)療

    一、問題的提出

    隨著人口結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變,老齡化程度日益加深,養(yǎng)老服務(wù)的需求量呈井噴式增長。在現(xiàn)階段,家庭規(guī)模越來越小,代際關(guān)系越來越弱,居家養(yǎng)老需求在老年人養(yǎng)老需求中的占比也越來越小,“老來從子”的固有觀念不斷弱化,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的需求量逐步攀升。2022年,中國各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共有38. 7萬個,較2012年上漲了近10倍,養(yǎng)老床位也由381萬張上漲至829. 4萬張。截至2022年末,中國65歲及以上的老年人口為2. 1億人,占總?cè)丝诘?4. 9%。其中,患有慢性病的老年人口為1. 5億人,占老年人口總數(shù)的70%以上,高齡、失能和殘疾老年人口約有4 400萬人。各類老年人需要不同程度的醫(yī)療和照護(hù)服務(wù)。為了滿足老年人復(fù)雜和個性化的照護(hù)療養(yǎng)需求,有效預(yù)防和控制各類疾病,各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)往往兼具一定的醫(yī)療屬性。近年來,《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國衛(wèi)老齡發(fā)〔2022〕25號) 等政策文件陸續(xù)出臺,鼓勵支持和規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式逐漸具備了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合特點,提供包括日常生活照料和醫(yī)療護(hù)理在內(nèi)的一體化服務(wù),有助于滿足老年人的多重需求,提高了養(yǎng)老、康復(fù)和醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和整體性。2006年,Porter首次提出了“價值醫(yī)療”理念,其核心內(nèi)涵主要包括三點:第一,為患者創(chuàng)造實際價值。第二,涵蓋患者的整個醫(yī)療過程。第三,關(guān)注醫(yī)療效果和費用的測度,旨在以相同或更低的成本實現(xiàn)醫(yī)療效果的最大化[1]。價值醫(yī)療更看重每單位醫(yī)療費用所能帶來的健康結(jié)果,強調(diào)價值的核心導(dǎo)向,逐漸成為全球范圍內(nèi)評估和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的新標(biāo)準(zhǔn)[2]。如何在保證健康結(jié)果乃至提升健康結(jié)果的同時削減醫(yī)療費用,是價值醫(yī)療理念的核心所在,也為評估機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式下醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量提供了新的視角。作為應(yīng)對人口老齡化的對策,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的運營理念正在潛移默化地改變養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療模式,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式在問診、就醫(yī)、療養(yǎng)和康復(fù)等醫(yī)療行為方面與傳統(tǒng)居家養(yǎng)老模式存在一定的差異,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式能夠提供更優(yōu)質(zhì)專業(yè)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。然而,新模式的興起也往往伴隨著爭議,互聯(lián)網(wǎng)上不斷有負(fù)面新聞指向機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式,甚至出現(xiàn)了對養(yǎng)老院類似“囚老”的指控[3]。此外,不乏研究表明,老年人選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的意愿遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于非機(jī)構(gòu)養(yǎng)老,絕大多數(shù)老年人不愿意選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老[4-5]。在老齡人口持續(xù)增長、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老需求不斷增加的今天,這一現(xiàn)象值得引起我們的關(guān)注。

    相較于傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老模式,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量如何?存在哪些優(yōu)勢與困境?該如何改進(jìn)和優(yōu)化?本文基于價值醫(yī)療視角,對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的醫(yī)療費用和健康結(jié)果進(jìn)行評估。本文可能的貢獻(xiàn)在于:第一,從價值醫(yī)療視角出發(fā)研究機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的醫(yī)療費用和健康結(jié)果問題,為老年人養(yǎng)老模式的選擇提供了理論依據(jù)。第二,從醫(yī)療費用和健康結(jié)果兩個方面探討機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的作用途徑,對于探討機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的優(yōu)化路徑提供了決策參考。

    二、理論分析與研究假設(shè)

    2010—2030年,中國醫(yī)療費用的實際增長率高達(dá)5. 2%,且失能、失智老年人的照護(hù)需求會給家庭造成更大的經(jīng)濟(jì)壓力[6-7]。近年來,頻繁涌現(xiàn)的“以醫(yī)代養(yǎng)”“過度醫(yī)療”等進(jìn)一步增加了老年人的平均醫(yī)療費用。“以醫(yī)代養(yǎng)”難以滿足老年人的正常照護(hù)需求,“過度醫(yī)療”不僅會影響老年人的生活質(zhì)量,減少老年人日常活動的獨立性,還可能損害老年人的健康,進(jìn)一步增加重能狀況甚至增加死亡風(fēng)險[8]。盡管許多學(xué)者都認(rèn)為老年人的醫(yī)療費用有很大的降低空間,但在如何實現(xiàn)有效醫(yī)療控費的問題上卻存在分歧[9]。中國的醫(yī)療控費措施,如醫(yī)藥價格管制等效果并不理想,甚至還導(dǎo)致資源的浪費,造成不必要的負(fù)擔(dān)[10]。在Porter[11]的闡釋下,價值醫(yī)療所關(guān)注的重點在于醫(yī)療服務(wù)能否以更低的醫(yī)療費用實現(xiàn)更理想的健康結(jié)果,而非一味地增加患者接受醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和種類。醫(yī)療費用與健康結(jié)果是價值醫(yī)療的兩個關(guān)鍵點,本文從機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的這兩個關(guān)鍵點出發(fā)展開討論。

    養(yǎng)老模式的選擇會深刻影響老年人的生活質(zhì)量[12],機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式在就醫(yī)方式、護(hù)理質(zhì)量和疾病防控等方面與其他養(yǎng)老模式明顯不同,因而能從多個渠道影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。按照醫(yī)療費用開支的用途,老年人的醫(yī)療費用可以分為門診費用和住院費用。自從2011年中華人民共和國民政部提出要發(fā)展建設(shè)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以來,各種由此衍生的養(yǎng)老與醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合的機(jī)構(gòu)運營模式和服務(wù)內(nèi)容層出不窮。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部嵌入醫(yī)療服務(wù)的形式以“大養(yǎng)老,小醫(yī)療”為主,將小型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)(門診部、醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站等) 引進(jìn)養(yǎng)老院,內(nèi)化并壓縮了門診和住院費用[13]。一方面,一些常見病可以在養(yǎng)老院內(nèi)直接診治,不需要到醫(yī)院,一站式的服務(wù)方式減輕了老年人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。另一方面,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通常由專業(yè)護(hù)理人員負(fù)責(zé)老年人的醫(yī)療保健和日常療養(yǎng),將病程的康復(fù)階段或臥床階段轉(zhuǎn)移至養(yǎng)老機(jī)構(gòu),降低了老年人的住院費用的同時也提高了醫(yī)療資源的利用效率[14]。相較于傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老模式,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式下,老年人護(hù)理需求受身體健康制約的程度大大降低[15]。除此之外,一些新興的養(yǎng)老模式,如“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)+醫(yī)療服務(wù)整體外包”等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合形式將專業(yè)的醫(yī)護(hù)資源下沉至養(yǎng)老機(jī)構(gòu),均在提高醫(yī)療服務(wù)便捷性的同時降低了老年人的醫(yī)療費用[16-18]。①基于上述分析,本文提出如下假設(shè):

    H1:機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式有利于降低老年人的醫(yī)療費用。

    H2:機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式能夠通過減少問診就醫(yī)和住院治療,進(jìn)而降低老年人的醫(yī)療費用。

    老年人健康水平受多種因素共同作用的影響,結(jié)合以往學(xué)者的研究,本文從生活方式、心理健康和醫(yī)療效率三個方面分析機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對老年人健康水平產(chǎn)生的影響。第一,居家養(yǎng)老模式指的是老年人居住在自己家中的養(yǎng)老方式。在一個舒適熟悉的居住環(huán)境中,老年人更傾向于按照自己習(xí)慣的生活方式生活,自由地根據(jù)自身的個性化需求進(jìn)行選擇和調(diào)整。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式在一定程度上提供標(biāo)準(zhǔn)化的養(yǎng)老服務(wù),對老年人的日常飲食、鍛煉和娛樂活動等按照規(guī)定的時間和方式統(tǒng)一安排,配備更多專業(yè)設(shè)備和資源的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式能夠規(guī)范老年人的生活方式,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的集體生活方式對老年人健康起到正向引導(dǎo)作用。第二,居家養(yǎng)老模式的優(yōu)勢在于代際之間能夠及時溝通交流,家庭對老年人的情感支持更為充分。在這種養(yǎng)老模式下,親人之間的交流不僅不存在明顯障礙,還會因為日常照料而得到加深,強化了家庭內(nèi)部的聯(lián)系和支持,是最能滿足老年人的精神和心理需求的一種養(yǎng)老模式。在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老環(huán)境下,由于實施了一系列規(guī)范性的生活方式,老年人不得不面臨不同程度的約束與限制[19]。盡管標(biāo)準(zhǔn)化的養(yǎng)老模式可能有利于身體健康,但自由感的喪失容易引起老年人的抵觸情緒,以及被動等待飲食、休息乃至生命終結(jié)的消極生活態(tài)度。在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式下,老年普遍面臨兩類主要的精神困擾:一方面,長期處于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式下的老年人往往會產(chǎn)生焦慮及抑郁等心理健康問題。另一方面,由于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式一定程度上阻隔了代際交流,老年人往往缺乏必要的精神慰藉,進(jìn)而失去生活的價值感,加重心理問題[20-21]。第三,在醫(yī)療效率方面,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式更具優(yōu)勢。居家養(yǎng)老通常依賴于上門服務(wù)或社區(qū)醫(yī)療資源,在專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的及時性和全面性上有所限制。若面臨緊急情況,受地理位置的制約,可能需要額外時間來安排醫(yī)療服務(wù)或轉(zhuǎn)移到醫(yī)院[22]。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式在專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的提供和應(yīng)急響應(yīng)方面更具優(yōu)勢,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一般配備醫(yī)療團(tuán)隊,有更完善的應(yīng)急預(yù)案,能夠提供更及時、更全面的醫(yī)療和康復(fù)服務(wù),更快速地應(yīng)對突發(fā)醫(yī)療事件。此外,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通常有更穩(wěn)定的醫(yī)療資源供應(yīng),包括藥品、醫(yī)療設(shè)備和專業(yè)護(hù)理人員,大大提高了醫(yī)療資源的可獲得性,進(jìn)而提高了醫(yī)療效率,有利于提升老年人健康水平?;谏鲜龇治?,本文提出如下假設(shè):

    H3a:機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式能夠規(guī)范老年人生活方式,有利于提升老年人健康水平。

    H3b:機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式缺乏對心理健康的關(guān)注,不利于提升老年人健康水平。

    H3c:機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式能夠提高醫(yī)療效率,有利于提升老年人健康水平。

    三、研究設(shè)計

    (一) 數(shù)據(jù)來源

    中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS) 是北京大學(xué)健康老齡與發(fā)展研究中心發(fā)起的一項大規(guī)模入戶調(diào)查,旨在深入了解50歲及以上中老年人及其35—64歲成年子女的健康狀況。該調(diào)查跨越全國23個省份,廣泛收集了豐富的家庭和個人信息。自從1998年啟動基線調(diào)查以來,該項目分別在2000年、2002年、2005年、2008—2009年、2011—2012年、2014年和2017—2018年進(jìn)行了七輪調(diào)查。最近的一次跟蹤調(diào)查(2017—2018年) 訪問了15 874名老年人,為相關(guān)領(lǐng)域的研究提供了寶貴的數(shù)據(jù)支持。本文選取2017—2018年65歲及以上受訪老年人群作為研究對象,經(jīng)過數(shù)據(jù)清洗后共獲得10 131個樣本。

    (二) 變量選取

    ⒈被解釋變量

    基于價值醫(yī)療視角,本文分別以醫(yī)療費用和老年人健康水平作為被解釋變量。其中,醫(yī)療費用采用受訪前一年實際花費的醫(yī)療費用的自然對數(shù)表示。老年人健康水平根據(jù)CLHLS問卷中“您覺得現(xiàn)在您自己的健康狀況怎么樣?”的回答來設(shè)定?;卮鸱譃楹芎?、好、一般、不好、很不好五個選項,由于對身體健康程度的回答為不好、很不好的比例加總不足5%,本文參考陳璐和王璐[23]的研究,將這兩項合并,形成四分類的變量,變量具體賦值情況為:很好賦值為3,好賦值為2,一般賦值為1,不好、很不好賦值為0。

    ⒉解釋變量

    本文的解釋變量為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式。本文參考Higgins[24]的研究,依據(jù)老年人晚上的休息地點將養(yǎng)老模式分為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老。韓燁[25]把老年人的居住場所作為區(qū)分養(yǎng)老模式的依據(jù)。因此,在本文中,老年人選擇了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式則視為其放棄了居家養(yǎng)老,若老年人居住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則賦值為1,若老年人居住在自己家中則賦值為0。

    ⒊機(jī)制變量

    機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式影響醫(yī)療費用的機(jī)制變量分別為問診就醫(yī)和住院治療。以所處機(jī)構(gòu)(社區(qū)) 是否提供看病送藥服務(wù)衡量問診就醫(yī),以所處機(jī)構(gòu)(社區(qū)) 是否提供起居照料服務(wù)衡量住院治療。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式影響老年人健康水平的機(jī)制變量分別為生活方式、心理健康和醫(yī)療效率。其中,生活方式以老年人鍛煉身體的頻率衡量;心理健康以是否對未來的生活充滿希望衡量,從不賦值為1,很少賦值為2,有時賦值為3,經(jīng)常賦值為4,總是賦值為5;醫(yī)療效率根據(jù)老年人對“如果您生重病,請問能及時到醫(yī)院治療嗎?”的回答判斷,如果能賦值為1,不能賦值為0。

    4.調(diào)節(jié)變量

    本文的調(diào)節(jié)變量為老年人類型。為了探究機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對醫(yī)療費用和健康結(jié)果影響的群體差異,本文將老年人類型劃分為輕度失能、中度失能、重度失能、失智、高齡和慢性病。失能是指由于慢性疾病、心理或軀體傷害導(dǎo)致的功能損傷,從而對個體的日常活動造成限制的狀態(tài)。本文參考Katz指數(shù)評定量表,根據(jù)老年人基本日常生活能力進(jìn)行失能評估,按照老年人洗澡、穿衣、如廁、室內(nèi)活動、控制大小便和吃飯六項日?;顒拥男袨槟芰κ苓M(jìn)行分類,能獨立完成4—5項的老年人類型為輕度失能,能獨立完成2—3項的老年人類型為中度失能,能獨立完成0—1項的老年人類型為重度失能。失智老人的劃分參考簡易智力狀態(tài)檢查(MMSE)量表評分中非認(rèn)知障礙的臨界點,根據(jù)CLHLS的問卷設(shè)置,將MMSE量表得分小于17分的老年人賦值為1,其余賦值為0。參考世界衛(wèi)生組織的定義,高齡老年人類型的定義如下:將74周歲以上的老年人賦值為1,其余賦值為0。慢性病老年人類型的定義如下:將患有高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、支氣管炎、肺結(jié)核等(共24項)其中一項或幾項的老年人類型賦值為1,其余賦值為0。

    5.控制變量

    控制變量包括個體特征、家庭特征和社會保險參保三個方面。個體特征包括:年齡,用老年人實際年齡衡量;性別,男性賦值為1,女性賦值為0;戶籍,若老年人戶籍所在地為城市則賦值為1,否則賦值為0;受教育年限,用老年人實際受教育年份衡量;婚姻狀況,若老年人已婚則賦值為1,離婚、喪偶和單身賦值為0;是否經(jīng)常鍛煉身體,若經(jīng)常鍛煉身體賦值為1,否則賦值為0;日?;顒幽芰?,根據(jù)過去6個月日?;顒右蚪】祮栴}受限程度大小賦值為1—3;焦慮量表平均得分,用量表的平均得分衡量。家庭特征包括家庭年收入(元)和生育子女?dāng)?shù)量。社會保險涵蓋了養(yǎng)老保險、城鎮(zhèn)職工/居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險,若參加保險賦值為1,未參加保險則賦值為0。

    (三) 描述性統(tǒng)計

    表1為主要變量的描述性統(tǒng)計結(jié)果。由表1可知,中國老年人的養(yǎng)老模式以居家養(yǎng)老為主,選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人只占少部分;大部分老年人對自己的健康程度較為悲觀,且失能、失智老人在總樣本中的比重均達(dá)到了25%以上。其余變量的描述性統(tǒng)計結(jié)果與相關(guān)研究類似。

    (四) 模型構(gòu)建

    為了檢驗機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對老年人醫(yī)療費用和健康結(jié)果的影響,構(gòu)建以下基準(zhǔn)回歸模型:

    Yik = β0 + β1Iik + γX1ik + ζX2ik + θX3ik + φZk + εik (1)

    其中,i表示時間,k表示省份;Yik 表示醫(yī)療費用或健康結(jié)果;Iik 表示機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式;X1、X2、X3 分別表示個體特征、家庭特征、社會保險控制變量;Zk 表示省份固定效應(yīng),捕捉了個體所處省份的地區(qū)效應(yīng);εik 表示隨機(jī)擾動項。β1 為本文重點關(guān)注的系數(shù),β1 的大小及顯著性反映了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對醫(yī)療費用或健康結(jié)果的影響。

    本文在模型(1) 的基礎(chǔ)上添加交互項,探究機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對醫(yī)療費用和健康結(jié)果影響的群體差異。

    Yik = λ0 + λ1Iik + λ2typeik + λ3Iik × typeik + γX1ik + ζX2ik + θX3ik + φZk + εik (2)

    其中,type表示老年人類型,分別為輕度失能、中度失能、重度失能、失智、高齡和慢性病。其余變量定義與式(1) 相同。交互項系數(shù)能夠在一定程度上反映機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對不同類型老年人的醫(yī)療費用和健康結(jié)果的作用。

    四、實證結(jié)果與分析

    (一) 基準(zhǔn)回歸分析

    機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對老年人醫(yī)療費用和健康結(jié)果影響的基準(zhǔn)回歸結(jié)果如表2所示。表2列(1) 至列(4) 中,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的回歸系數(shù)均顯著為負(fù),說明機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式顯著降低了老年人的醫(yī)療費用,且隨著控制變量的加入,回歸系數(shù)的絕對值逐漸變大。列(5) 進(jìn)一步將社會保險參保情況加入模型,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的回歸系數(shù)依然顯著為負(fù)。城鎮(zhèn)職工/居民醫(yī)療保險的回歸系數(shù)均顯著為正,說明參加醫(yī)療保險降低了醫(yī)療費用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險的回歸系數(shù)為正和負(fù)且不顯著,說明新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和養(yǎng)老保險對醫(yī)療費用沒有顯著影響。表2列(6)至列(10) 中,無論是否控制個體特征、家庭特征、省份固定效應(yīng)和社會保險參保情況,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對老年人健康水平的回歸系數(shù)均不顯著。表2的回歸結(jié)果說明,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式有利于降低醫(yī)療費用,但對老年人健康水平的影響不明顯。H1得到驗證。

    (二) 內(nèi)生性問題

    由于老年人是否選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式可能并非隨機(jī),由此產(chǎn)生的內(nèi)生性可能會對主效應(yīng)的估計產(chǎn)生偏差。因此,本文選擇工具變量法減少內(nèi)生性問題。其中,工具變量為家人交流和家庭關(guān)懷,根據(jù)老年人對“平時與誰聊天最多”和“心事或想法最先向誰說”問題的回答進(jìn)行度量,只要回答是配偶、(孫) 子女、其他親屬、朋友或鄰居中的一個,賦值為1,否則賦值為0。這一組工具變量一方面與解釋變量密切相關(guān),因為在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式下,老年人與家人的聯(lián)系存在距離障礙,距離越遠(yuǎn),障礙越大;另一方面與老年人的醫(yī)療費用和健康結(jié)果相關(guān)性不大。因此,基本滿足工具變量的兩個必要條件。表3為采用上述工具變量估計的2SLS回歸結(jié)果,由回歸結(jié)果可知,不可識別檢驗在1%水平上拒絕了不可識別的原假設(shè);弱工具變量檢驗的F統(tǒng)計量明顯大于10%偏誤的臨界值,不存在弱工具變量問題。過度識別檢驗的P值表明不能拒絕“所有工具變量都是外生的”原假設(shè),工具變量與擾動項不相關(guān)。因此,本文所選取的工具變量通過了相關(guān)檢驗,工具變量有效。由表3列(3) 和列(4) 回歸結(jié)果可知,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對醫(yī)療費用的影響仍然顯著為負(fù)。由表3列(5) 和列(6) 回歸結(jié)果可知,在克服內(nèi)生性問題后,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對老年人健康水平的回歸系數(shù)顯著為負(fù),說明真實的效應(yīng)一定程度上在表2中被內(nèi)生性問題掩蓋了,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式實際上降低了老年人健康水平。

    (三) 穩(wěn)健性檢驗①

    ⒈更換被解釋變量

    本文更換老年人健康水平的衡量方法,根據(jù)訪員記錄的老年人健康狀況:相當(dāng)健康、比較健康、身體虛弱、體弱多病,分別取值為1—4。回歸結(jié)果顯示,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對老年人健康水平有顯著的負(fù)向影響,與上文結(jié)論一致。

    ⒉調(diào)整樣本量

    根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義,本文將樣本的年齡區(qū)間更換為60歲及以上,對樣本量進(jìn)行調(diào)整后,回歸結(jié)果顯示,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對老年人醫(yī)療費用和健康結(jié)果的影響與上文結(jié)論一致,說明本文的結(jié)論穩(wěn)健可靠。

    ⒊排除其他因素干擾

    本文的回歸結(jié)果可能還會受到其他因素的影響。一方面,老年人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的居住時間可能會對估計效應(yīng)造成干擾。因此,本文將選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式不足兩年的樣本予以剔除。另一方面,由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的老年人,除老年人本人以外,其他醫(yī)療費用支付主體的付費意愿可能具有一定的不可控性。因此,本文將醫(yī)療費用中其他主體支付的部分排除,將醫(yī)療費用更換為由老年人自己支付的醫(yī)療費用進(jìn)行回歸。排除上述因素的干擾后,回歸結(jié)果顯示,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對老年人醫(yī)療費用和健康結(jié)果的影響依然顯著為負(fù),與本文的結(jié)論吻合。

    ⒋更換估計模型

    本文采用Ologit和Oprobit模型進(jìn)行回歸,結(jié)果顯示,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對老年人的健康結(jié)果有負(fù)向影響。在邊際效應(yīng)的檢驗中,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式會使老年人自評健康水平為不好、很不好和一般的概率下降,為好和很好的概率上升。雖然采用Ologit和Oprobit模型的估計結(jié)果與主回歸結(jié)果的方向一致,但顯著性較低,這可能是由于存在內(nèi)生性問題。因此,本文采用2SLS模型,根據(jù)上述三種穩(wěn)健性檢驗方法克服內(nèi)生性問題,回歸系數(shù)顯著為負(fù),說明相較于居家養(yǎng)老模式,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式確實降低了老年人醫(yī)療費用的支出,有效實現(xiàn)了醫(yī)療控費。

    (四) 機(jī)制分析

    從問診就醫(yī)和住院治療兩個渠道分析機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式影響醫(yī)療費用的回歸結(jié)果如表4列(1)至列(4) 所示?;貧w結(jié)果顯示,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的回歸系數(shù)均在1%水平上顯著為正,說明機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式均顯著提高了老年人問診就醫(yī)服務(wù)的可及性。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)往往提供了更為便捷的起居照料服務(wù),能夠減少老年人住院的時長和頻次,抑制“以醫(yī)代養(yǎng)”等現(xiàn)象造成的醫(yī)療費用攀升。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式改善了老年人的就醫(yī)方式,一站式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提高了常見病診治和起居照料的便捷程度,能夠?qū)夏耆饲巴t(yī)院問診就醫(yī)和住院治療起到一定的替代作用,進(jìn)而降低老年人的醫(yī)療費用。H2得到驗證。從生活方式、心理健康和醫(yī)療效率三個方面考察機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式影響老年人健康水平的回歸結(jié)果如表4列(5) 至列(7) 所示?;貧w結(jié)果顯示,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對生活方式和醫(yī)療效率的回歸系數(shù)為正,但不顯著。H3a沒有得到驗證。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對心理健康的回歸系數(shù)在5%水平上顯著為負(fù),說明老年人在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式下很難感受到快樂,甚至?xí)艿浇箲]和抑郁情緒的困擾,不利于身心健康。也就是說,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式缺乏對心理健康的關(guān)注,不利于提升老年人健康水平。H3b得到驗證。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式對醫(yī)療效率的回歸系數(shù)顯著為正,說明機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式下老年人患病往往能得到更及時的救治,H3c得到驗證。在基準(zhǔn)回歸顯示機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式不利于老年人健康水平的結(jié)果下,機(jī)制分析結(jié)果說明,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式中老年人心理關(guān)懷和情感支持的缺失是降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵原因,也是中國機(jī)構(gòu)養(yǎng)老共同面臨的困境。

    (五) 調(diào)節(jié)效應(yīng)分析

    表5列(1) 至列(6) 分別是按照老年人類型為輕度失能、中度失能、重度失能、失智、高齡和慢性病進(jìn)行回歸的結(jié)果。由表5 Panel A可以看出,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的醫(yī)療控費效果在失能老年人中更為明顯,特別是輕度失能和中度失能老年人。究其原因,一方面,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通常與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作或設(shè)有自己的醫(yī)療設(shè)施,對于常見病能夠做到提前預(yù)防、及時處理。另一方面,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)配備專業(yè)的護(hù)理人員,特別是對于失能老年人而言,專業(yè)的護(hù)理資源保證了高效的日常照護(hù)和健康管理,減少了因“以醫(yī)代養(yǎng)”或照護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致的相關(guān)費用。58be9ad3befeafd4df4a31e40ee0c5d8由表5 Panel B可以看出,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式僅對失智老年人健康水平產(chǎn)生顯著影響,對其余各類老年人健康水平均不存在顯著的影響,說明機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式明顯降低了失智老年人健康水平。

    五、結(jié)論與建議

    本文基于價值醫(yī)療視角,采用中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS) 數(shù)據(jù),運用固定效應(yīng)模型對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的醫(yī)療費用和健康結(jié)果進(jìn)行評估?;貧w結(jié)果說明,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式有利于降低老年人的醫(yī)療費用。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式通過減少問診就醫(yī)和住院治療,進(jìn)而降低老年人的醫(yī)療費用。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式規(guī)范的生活方式對老年人健康水平的影響為正,但回歸結(jié)果不顯著。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式缺乏對心理健康的關(guān)注,不利于提升老年人健康水平。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式能夠提高醫(yī)療效率,有利于提升老年人健康水平。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式的醫(yī)療控費效果在輕度失能和中度失能老年人中更為明顯,且明顯降低了失智老年人健康水平??梢?,機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式雖然有利于降低老年人的醫(yī)療費用,但并沒有起到保障和提升健康結(jié)果的作用,與價值醫(yī)療目標(biāo)仍然存在一定的距離。

    基于上述研究,本文提出如下建議:第一,提升機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量,強化醫(yī)療護(hù)理與心理關(guān)懷。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)更加注重老年人的醫(yī)療護(hù)理與心理關(guān)懷。針對老年人的身體狀況和心理需求,提供個性化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù),包括定期體檢、疾病預(yù)防和康復(fù)訓(xùn)練等,配備心理咨詢師,為老年人提供專業(yè)的心理咨詢和輔導(dǎo),幫助他們緩解孤獨感、焦慮情緒,提高生活質(zhì)量。第二,加強機(jī)構(gòu)養(yǎng)老人才隊伍建設(shè),提高服務(wù)專業(yè)化水平。人才是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展的核心。應(yīng)加強對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)人員的培訓(xùn)和教育,提高他們的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)水平。通過制定完善的培訓(xùn)計劃、實施定期考核等方式,確保服務(wù)人員具備必要的醫(yī)學(xué)知識、護(hù)理技能和心理輔導(dǎo)能力,推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式對老年人住院需求的轉(zhuǎn)移和分擔(dān)。同時,鼓勵高校和職業(yè)院校開設(shè)養(yǎng)老相關(guān)專業(yè),培養(yǎng)更多的養(yǎng)老服務(wù)人才。第三,完善機(jī)構(gòu)養(yǎng)老政策法規(guī),營造良好的發(fā)展環(huán)境。政策法規(guī)是保障機(jī)構(gòu)養(yǎng)老健康發(fā)展的重要保障。應(yīng)完善機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的政策法規(guī)體系,明確各級政府和部門的職責(zé)分工,加強監(jiān)管。加大對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的扶持力度,通過財政補貼、稅收優(yōu)惠等措施,降低機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的運營成本,提高服務(wù)質(zhì)量。此外,還應(yīng)加強對老年人權(quán)益的保護(hù),確保他們在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中的合法權(quán)益不受侵犯。

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