腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈治療直腸癌的效果觀察

【摘要】 目的：探討腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈（LCA）對(duì)直腸癌患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及胃腸功能恢復(fù)的影響。方法：選擇2020年1月—2023年1月莆田市第一醫(yī)院150例直腸癌患者，根據(jù)是否保留LCA分為保留LCA組（75例）和不保留LCA組（75例）。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及胃腸功能恢復(fù)情況。結(jié)果：兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、腸系膜下動(dòng)脈（IMA）根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。保留LCA組術(shù)后3 d的胃動(dòng)素、胃泌素水平，術(shù)后3個(gè)月的胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)（GIQLI）量表評(píng)分均高于不保留LCA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。保留LCA組術(shù)前、術(shù)后3 d的CD3+、CD4+、CD8+與不保留LCA組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。保留LCA組并發(fā)癥發(fā)生率低于不保留LCA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中保留LCA對(duì)直腸癌患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、免疫功能無(wú)明顯影響，但可以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 直腸癌 腹腔鏡 直腸癌根治術(shù) 左結(jié)腸動(dòng)脈 胃腸功能

Observation on the Effect of Preserving the Left Colon Artery in Laparoscopic Radical Resection of Rectal Cancer for the Treatment of Rectal Cancer/WU Shichao， HUANG Jinsheng， ZHUANG Zhizhong， WU Xuelei. //Medical Innovation of China， 2024， 21（18）： 152-156

[Abstract] Objective： To explore the effect of preserving the left colon artery （LCA） during laparoscopic radical resection of rectal cancer on surgical related indicators and gastrointestinal function recovery in rectal cancer patients. Method： A total of 150 rectal cancer patients from the First Hospital of Putian City from January 2020 to January 2023 were selected， they were divided into a group with preserved LCA （75 cases） and a group without preserved LCA （75 cases） based on whether or not to retain LCA. The surgical related indicators and gastrointestinal function recovery between two groups were compared. Result： There were no statistically significant differences between the two groups in terms of intraoperative bleeding volume， surgical time， number of lymph node dissection at the root of the inferior mesenteric artery （IMA）， total number of lymph node dissection and length of hospital stay （P>0.05）. The levels of motilin and gastrin in the group with preserved LCA at 3 days after surgery， and the gastrointestinal quality of life index （GIQLI） score at 3 months after surgery were higher than those of the group without preserved LCA， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the levels of CD3+， CD4+ and CD8+ between the group with preserved LCA and the group without preserved LCA before and 3 days after surgery （P>0.05）. The incidence of complications in the group with preserved LCA was lower than that in the group without preserved LCA， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Preservation of LCA during laparoscopic radical resection of rectal cancer has no significant impact on surgical related indicators and immune function in rectal cancer patients， but can promote gastrointestinal function recovery and reduce postoperative complications.

[Key words] Rectal cancer Laparoscopy Rectal cancer radical surgery Left colon artery Gastrointestinal function

First-author's address： Department of Gastroenterology， the First Hospital of Putian City， Putian 351100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.18.035

直腸癌是指發(fā)生在直腸內(nèi)壁的惡性腫瘤，直腸是連接結(jié)腸和肛門(mén)的管狀結(jié)構(gòu)，負(fù)責(zé)排除消化廢物[1]。直腸癌通常起源于直腸黏膜上皮細(xì)胞，并隨著時(shí)間的推移可以擴(kuò)散到周?chē)M織和淋巴結(jié)，或淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散至其他部位，如肝臟、肺部和骨骼等，從而產(chǎn)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)是一種經(jīng)腹腔鏡輔助的手術(shù)方法，旨在徹底清除直腸癌組織，通過(guò)小切口和腹腔鏡器械進(jìn)行操作，相比于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)具有更小的創(chuàng)傷、更快的恢復(fù)和較少的并發(fā)癥[3]。手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生會(huì)切除包含腫瘤的部分或全部直腸，并同時(shí)清除周?chē)馨徒Y(jié)。傳統(tǒng)的不保留左結(jié)腸動(dòng)脈（LCA）方式可能導(dǎo)致結(jié)腸缺血，增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如吻合口瘺、壞疽和梗阻等[4]。而保留LCA的方式則盡量保留該動(dòng)脈，減少結(jié)腸缺血的發(fā)生，可以提供更好的結(jié)腸灌注，有助于術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]。基于此，本研究分析腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中保留LCA對(duì)直腸癌患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及胃腸功能恢復(fù)的影響，以期改善直腸癌患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2023年1月莆田市第一醫(yī)院150例直腸癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[6]《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》中直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）有直腸出血、刺激等癥狀；（3）病理檢查檢查確診為直腸癌；（4）肛門(mén)括約肌功能正常；（5）腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)適應(yīng)證；（6）耐受二氧化碳?xì)飧埂⑷?。排除?biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤侵及周?chē)K器，發(fā)生粘連；（2）盆腔或腹膜轉(zhuǎn)移；（3）肝腎功能異常；（4）全身惡性腫瘤；（5）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上；（6）急慢性感染。根據(jù)是否保留LCA分為保留LCA組（75例）和不保留LCA組（75例）?；颊吲c家屬均知情且自愿簽署同意書(shū)。本研究經(jīng)莆田市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

手術(shù)均由同一組醫(yī)護(hù)人員完成，所有患者均進(jìn)行氣管插管，實(shí)施全身麻醉。將患者置于頭低足高截石位。腹腔鏡五孔法手術(shù)設(shè)定10 mm Trocar于臍部上方，用作觀察腹腔鏡的途徑，并形成12～14 mmHg的二氧化碳人工氣腹；在右下腹（右髂前上棘內(nèi)2橫指）置一12 mm Trocar為主操作孔，在右鎖骨中線平臍點(diǎn)置一5 mm Trocar，在左髂前上棘與臍連線中點(diǎn)置入一10 mm Trocar，于恥骨聯(lián)合上2橫指置入一5 mm Trocar。對(duì)腹腔內(nèi)部環(huán)境進(jìn)行檢視，并尋覓到腸系膜下靜脈（IMV）和IMV的標(biāo)識(shí)，在乙狀結(jié)腸系膜與后腹膜的折返部位利用超聲刀開(kāi)啟后腹膜，并通過(guò)Toldt's筋膜前間隙以將其隔開(kāi)，直至（腸系膜下動(dòng)脈）IMA根部，并將IMA血管的表面組織剝離，讓其露出，展示出LCA根部；剝離LCA血管，至與IMA交接之處，清除IMA周?chē)牧馨徒Y(jié)。不保留LCA組，在腹主動(dòng)脈發(fā)出1 cm的位置進(jìn)行IMA結(jié)扎，向左隔離且切斷IMV系膜，清除IMA根部的淋巴結(jié)。保留LCA組保留LCA，于IMA發(fā)出的LCA交叉處向下1 cm處結(jié)扎并離斷IMA，所有的患者都嚴(yán)格遵循全直腸系膜切除（TME）的原則進(jìn)行直腸癌的腹腔鏡根治手術(shù)，術(shù)后摘除的標(biāo)本再進(jìn)行消化道的重塑。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：分析兩組對(duì)比下的術(shù)中出血狀況、手術(shù)消耗時(shí)長(zhǎng)、IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)清掃總數(shù)及住院時(shí)間長(zhǎng)短。（2）胃腸功能恢復(fù)：主要觀察胃動(dòng)素與胃泌素在術(shù)前，術(shù)后3 d內(nèi)的變動(dòng)情況，具體的測(cè)定為：采取病患空腹時(shí)的血液樣品4 mL，并借用全自動(dòng)生化分析機(jī)進(jìn)行測(cè)定。關(guān)于胃腸功能的評(píng)分在術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月，詳細(xì)的評(píng)價(jià)方法采用胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)（GIQLI）評(píng)價(jià)表進(jìn)行，含36個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)項(xiàng)目的得分區(qū)間為0～4分，總分區(qū)間為0～144分，得分越高代表胃腸功能越健康[7]。（3）免疫功能：在術(shù)前，術(shù)后3 d內(nèi)進(jìn)行包括CD3+、CD4+與CD8+在內(nèi)的因素檢測(cè)，具體的測(cè)定方法為取得患者空腹時(shí)的血液樣本4 mL，采用流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行測(cè)定，測(cè)定設(shè)備為流式細(xì)胞儀。（4）并發(fā)癥：吻合口瘺、吻合口出血、尿潴留、腸梗阻。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

保留LCA組男42例，女33例；年齡38～71歲，平均（64.76±6.15）歲；體重指數(shù)18.3～26.8 kg/m2，平均（22.15±0.87）kg/m2；臨床分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期29例，Ⅲ期19例；腫瘤下緣距肛緣距離5.1～10.7 cm，平均（7.43±1.16）cm；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)53例。不保留LCA組男40例，女35例；年齡37～73歲，平均（64.47±6.87）歲；體重指數(shù)18.2～26.7 kg/m2，平均（22.11±0.85）kg/m2；臨床分期：Ⅰ期27例，Ⅱ期32例，Ⅲ期16例；腫瘤下緣距肛緣距離5.2～11.3 cm，平均（7.43±1.16）cm；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)55例。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.3 胃腸功能恢復(fù)

術(shù)前，兩組胃腸功能比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；保留LCA組術(shù)后3 d的胃動(dòng)素、胃泌素水平及術(shù)后3個(gè)月的GIQLI評(píng)分均高于不保留LCA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 免疫功能

術(shù)后3 d，兩組CD3+、CD4+、CD8+與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；保留LCA組術(shù)前、術(shù)后3 d的CD3+、CD4+、CD8+與不保留LCA組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 并發(fā)癥

保留LCA組并發(fā)癥發(fā)生率低于不保留LCA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.807，P=0.028），見(jiàn)表4。

3 討論

直腸癌是一種常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，手術(shù)切除是治療直腸癌的主要方法之一[8]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)作為一種重要的手術(shù)方式逐漸得到應(yīng)用[9]。其中，在手術(shù)決策過(guò)程中是否需保留LCA成為一個(gè)熱點(diǎn)話題。

傳統(tǒng)的不保留LCA方式可能導(dǎo)致結(jié)腸缺血，增加吻合口瘺、壞疽和梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生[10]。而保留LCA可以提供更好的血液灌注，減少術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[11]。保留LCA可以減少術(shù)后結(jié)腸功能障礙的發(fā)生，有助于患者早期實(shí)現(xiàn)腸道通氣和排便功能的恢復(fù)，相比于傳統(tǒng)方式，保留LCA的手術(shù)創(chuàng)傷較小，疼痛感較輕，術(shù)后恢復(fù)較快，可以提高患者的生活質(zhì)量[12]。但是，保留LCA需要經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行操作，需要準(zhǔn)確評(píng)估患者的血管解剖結(jié)構(gòu)和腫瘤位置，合理判斷是否適合保留LCA。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中保留LCA對(duì)直腸癌患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)無(wú)明顯影響?？赡苁怯捎陔S著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，外科醫(yī)生能夠更加熟練地進(jìn)行手術(shù)操作，這意味著無(wú)論是否保留LCA，醫(yī)生都可以通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行較為精確的操作，從而減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間[13]。人體內(nèi)存在著復(fù)雜的血管網(wǎng)絡(luò)，特別是在直腸周?chē)?，即使保留LCA，仍然存在其他的側(cè)支循環(huán)可以提供足夠的血液供應(yīng)，這些側(cè)支循環(huán)可以彌補(bǔ)保留LCA所帶來(lái)的供血不足，從而減少手術(shù)過(guò)程中的血液流失。本研究分析，保留LCA組術(shù)后3 d的胃動(dòng)素、胃泌素水平及術(shù)后3個(gè)月的GIQLI評(píng)分均高于不保留LCA組，說(shuō)明保留LCA可以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。分析原因?yàn)椋罕Ａ鬖CA可以確保在手術(shù)過(guò)程中直腸周?chē)难汗?yīng)得到充分保證，良好的血液灌注可以減少術(shù)后組織缺血和壞死的風(fēng)險(xiǎn)，從而促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[14]。在直腸癌根治術(shù)中，神經(jīng)結(jié)構(gòu)的完整性對(duì)于胃腸功能的恢復(fù)至關(guān)重要，保留LCA可以避免對(duì)直腸周?chē)纳窠?jīng)結(jié)構(gòu)造成不必要的損傷，從而有助于保護(hù)腸壁的神經(jīng)供應(yīng)，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)[15]。相比于傳統(tǒng)的直腸癌根治術(shù)，腹腔鏡下保留LCA的手術(shù)方式具有更小的創(chuàng)傷和疼痛感，較小的手術(shù)創(chuàng)傷能夠減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，有利于術(shù)后早期胃腸功能的恢復(fù)。保留LCA可能有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，患者能夠更快地康復(fù)，從而促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果證實(shí)，保留LCA組術(shù)前、術(shù)后3 d的CD3+、CD4+、CD8+與不保留LCA組比較無(wú)明顯差異，說(shuō)明保留LCA對(duì)直腸癌患者免疫功能無(wú)明顯影響。分析原因?yàn)椋好庖呦到y(tǒng)是一個(gè)復(fù)雜的生物學(xué)系統(tǒng)，涉及多個(gè)細(xì)胞類(lèi)型和分子信號(hào)，手術(shù)過(guò)程中是否保留LCA很可能對(duì)免疫系統(tǒng)整體的功能沒(méi)有直接的影響[16]。免疫功能受到多種因素的影響，包括患者年齡、全身健康狀況、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等，手術(shù)過(guò)程中是否保留LCA對(duì)這些因素的影響相對(duì)較小，可能不會(huì)直接影響免疫功能。本研究結(jié)果顯示，保留LCA組并發(fā)癥發(fā)生率低于不保留LCA組?？赡苁怯捎?，保留LCA可以確保手術(shù)后相關(guān)組織和器官的血液供應(yīng)得到充分保證，良好的血液灌注可以減少組織缺血和壞死的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[17]。保留LCA可以避免對(duì)直腸周?chē)纳窠?jīng)結(jié)構(gòu)造成不必要的損傷，從而減少術(shù)后尿潴留等神經(jīng)功能障礙的發(fā)生；而且，較小的手術(shù)創(chuàng)傷可以減少術(shù)后炎癥反應(yīng)和機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而降低吻合口出血和吻合部位感染的風(fēng)險(xiǎn)[18-20]。

綜上所述，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中保留LCA對(duì)直腸癌患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、免疫功能無(wú)明顯影響，但可以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。

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[19]張曙棟，朱宣進(jìn)，張金剛，等.老年中低位直腸癌患者腹腔鏡直腸前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈的療效分析[J].腹腔鏡外科雜志，2021，26（7）：520-524.

[20]龔龍波，謝志遠(yuǎn)，劉入銘，等.腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈治療直腸癌的臨床效果觀察[J].結(jié)直腸肛門(mén)外科，2020，26（5）：566-569.

（收稿日期：2023-12-28） （本文編輯：白雅茹）