MPCNL治療嵌頓性輸尿管結(jié)石的效果及對(duì)炎癥反應(yīng)、復(fù)發(fā)率的影響*

【摘要】 目的：探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（MPCNL）治療嵌頓性輸尿管結(jié)石的效果及對(duì)炎癥反應(yīng)、復(fù)發(fā)率的影響。方法：選取2021年1月—2022年12月九江市第一人民醫(yī)院收治的95例嵌頓性輸尿管結(jié)石患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=45，經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)）和研究組（n=50，MPCNL）。比較兩組結(jié)石清除率、恢復(fù)效果（術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間）、復(fù)發(fā)率、炎癥反應(yīng)指標(biāo)[C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1β、降鈣素原（PCT）]及氧化應(yīng)激指標(biāo)[過氧化氫酶（CAT）、丙二醛（MDA）、晚期氧化蛋白產(chǎn)物（AOPP）]。結(jié)果：研究組術(shù)后3 d、1個(gè)月的結(jié)石清除率分別為98.00%、100%，均高于對(duì)照組的82.22%、86.67%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組復(fù)發(fā)率為2.00%，低于對(duì)照組的17.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)中出血量多于對(duì)照組，住院時(shí)間長于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，與對(duì)照組的4.44%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前，兩組CRP、IL-1β、PCT、CAT、MDA、AOPP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 d，研究組CAT水平高于對(duì)照組，其余各指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：MPCNL治療嵌頓性輸尿管結(jié)石雖然會(huì)在一定程度上增加術(shù)中出血量，延長住院時(shí)間，但可提高結(jié)石清除率，降低復(fù)發(fā)率，減輕炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激，且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù) 嵌頓性輸尿管結(jié)石 結(jié)石清除率 并發(fā)癥 炎癥反應(yīng) 復(fù)發(fā)率

Effect of MPCNL in the Treatment of Impacted Ureteral Calculus and Its Influence on Inflammatory Reaction and Recurrence Rate/LE Zhiwen， ZHANG Wensheng， LI Xungang， ZENG Jia， WAN Bin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（18）： 00-005

[Abstract] Objective： To investigate the effect of minimally percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） in the treatment of impacted ureteral calculus and its influence on inflammatory reaction and recurrence rate. Method： A total of

95 patients with impacted ureteral calculus admitted to Jiujiang NO.1 People's Hospital from January 2021 to December 2022 were selected and divided into control group （n=45， transurethral ureteroscopic lithotripsy） and study group （n=50， MPCNL） according to random number table method. The stone clearance rate， recovery effect （intraoperative bleeding volume， postoperative complications， hospital stay）， recurrence rate， inflammatory reaction indexes

[C reactive protein （CRP）， interleukin （IL） -1β， procalcitonin （PCT）] and oxidative stress indexes [catalase （CAT）， malondialdehyde （MDA）， advanced oxidation protein products （AOPP）] were compared between the two groups. Result： The stone clearance rates of the study group were 98.00% and 100% at 3 days and 1 month after surgery， respectively， which were higher than 82.22% and 86.67% of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The recurrence rate of the study group was 2.00%， which was lower than 17.95% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The intraoperative bleeding volume in the study group was more than that in the control group， and the hospital stay was longer than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the study group was 8.00%， compared with 4.44% in the control group， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Before surgery， there were no significant differences in the levels of CRP， IL-1β， PCT， CAT， MDA and AOPP between the two groups （P>0.05）. 3 days after surgery， the CAT level of the study group was higher than that of the control group， and the other indexes were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Although MPCNL in the treatment of impacted ureteral calculus can increase intraoperative bleeding volume and prolong hospital stay to a certain extent， it can improve the stone clearance rate， reduce the recurrence rate， reduce inflammatory reaction and oxidative stress， and does not increase the occurrence of postoperative complications.

[Key words] MPCNL Impacted ureteral calculus Stone clearance rate Complications Inflammatory reaction Recurrence rate

First-author's address： Department of Urology， Jiujiang NO.1 People's Hospital， Jiujiang 332001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.18.001

嵌頓性輸尿管結(jié)石在臨床泌尿外科較為常見，多數(shù)由腎結(jié)石或體外沖擊波碎石術(shù)后結(jié)石碎塊降落所致，且部分患者的結(jié)石有息肉包裹，致使本病的治療難度增大，常規(guī)的藥物保守治療及體外沖擊波碎石均耗時(shí)較長，且效果欠佳，因此需選擇一種有效手術(shù)方式進(jìn)行治療，從而為本病的治療提供參考。近年來，隨著腔內(nèi)設(shè)備的發(fā)展，結(jié)石的治療已逐漸被微創(chuàng)治療所取代。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（MPCNL）、經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)是臨床上常用的微創(chuàng)術(shù)式，且各有優(yōu)缺點(diǎn)，因此對(duì)于選擇何種術(shù)式，尚有爭(zhēng)議[1-2]?；诖?，本研究就以上兩種手術(shù)的結(jié)石清除率、恢復(fù)效果、炎癥反應(yīng)及復(fù)發(fā)率等情況進(jìn)行分析對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年12月九江市第一人民醫(yī)院收治的95例嵌頓性輸尿管結(jié)石患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合嵌頓性輸尿管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)影像學(xué)檢查確診；（2）年齡>18歲；（3）結(jié)石位于L4水平以上；（4）結(jié)石最大直徑≥1.0 cm；（5）可行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腎結(jié)石；（2）存在嚴(yán)重輸尿管狹窄；（3）存在心、肺、肝、腎功能不全；（4）髖關(guān)節(jié)異常；（5）合并代謝性疾??；（6）中途因其他原因退出研究。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組（n=45）、研究組（n=50）。本研究內(nèi)容均經(jīng)患者及其家屬同意，并已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，編號(hào)：JJSDYRMYY-YXLL-2023-192。

1.2 方法

對(duì)照組：采取經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)，步驟：插管全身麻醉，截石位，經(jīng)尿道置入硬性輸尿管鏡，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管鏡送入患側(cè)輸尿管中，尋找并觀察結(jié)石情況，盡可能將結(jié)石推至腎盂口，保留導(dǎo)絲，退出硬性輸尿管鏡，沿著導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鞘及輸尿管軟鏡，再進(jìn)行激光碎石，取出結(jié)石，留置F6雙J管1根引流，術(shù)畢。

研究組：采取MPCNL，步驟：插管全身麻醉后，取俯臥位，墊高腹部，抬高腰部，使其與背部在同一平面，在B超引導(dǎo)的輔助下，用導(dǎo)向針和導(dǎo)絲進(jìn)行腎穿刺，穿刺點(diǎn)的選擇為第11、12肋間或第12肋下與腋后線、肩胛下角線之間的區(qū)域，穿刺成功后逐漸擴(kuò)張皮膚和組織，置入F18穿刺鞘，將經(jīng)皮腎鏡送入腎盞，順著進(jìn)入輸尿管，找到結(jié)石并進(jìn)行激光碎石，用取石籃或吸引器等取出碎裂的結(jié)石，生理鹽水沖洗腎臟，確保結(jié)石碎片被清除，檢查腎臟內(nèi)部，無其他問題后移除經(jīng)皮腎鏡，順行留置F6雙J管1根引流、F16腎造瘺管1根，縫合切口，術(shù)畢。兩組均于術(shù)后1個(gè)月返院，復(fù)查尿路平片，拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)后3 d、1個(gè)月的結(jié)石清除率：B超、CT等影像學(xué)檢查評(píng)估患者是否有結(jié)石殘余，結(jié)石清除率=無結(jié)石殘余例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）恢復(fù)效果：以術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間評(píng)估，并發(fā)癥包括輸尿管穿孔、繼發(fā)性輸尿管狹窄、血尿、發(fā)熱、腰痛。（3）復(fù)發(fā)率：術(shù)后隨訪6個(gè)月，出現(xiàn)腰背部疼痛、尿頻、尿急、尿痛癥狀，行影像學(xué)檢查顯示原先無結(jié)石的輸尿管再次發(fā)現(xiàn)新的結(jié)石即為復(fù)發(fā)。（4）炎癥反應(yīng)：術(shù)前、術(shù)后3 d，抽取外周靜脈血，運(yùn)用免疫熒光干式定量法測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP），酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-1β、降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平。（5）氧化應(yīng)激：術(shù)前、術(shù)后3 d，抽取外周靜脈血，離心后分離血清，用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（貝克曼庫爾特，國械注進(jìn)20173406577，型號(hào)：UniCel DxI 800 Access）測(cè)定血清過氧化氫酶（catalase，CAT）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）水平，比色法檢測(cè)血清晚期氧化蛋白產(chǎn)物（advanced oxidation protein products，AOPP）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 23.0軟件分析處理數(shù)據(jù)。用率（%）描述計(jì)數(shù)資料，行字2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對(duì)照組男25例、女20例；年齡21～79歲，平均（49.56±4.84）歲；結(jié)石部位：左側(cè)16例、右側(cè)29例；

結(jié)石直徑1.23～1.97 cm，平均（1.58±0.13）cm。研究組男28例、女22例；年齡20～78歲，平均（49.10±5.04）歲；結(jié)石部位：左側(cè)18例、右側(cè)32例；結(jié)石直徑1.15～1.96 cm，平均（1.61±0.16）cm。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組結(jié)石清除率及復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后3 d及術(shù)后1個(gè)月，研究組結(jié)石清除率均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。研究組1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.00%（1/50），對(duì)照組7例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為17.95%（7/39），研究組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（字2=5.002，P=0.025）。

2.3 兩組術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較

研究組術(shù)中出血量多于對(duì)照組，住院時(shí)間長于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.084，P=0.773），見表3。

2.5 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組CRP、IL-1β、PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 d，研究組各指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組CAT、MDA、AOPP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3 d，研究組MDA、AOPP水平均低于對(duì)照組，CAT水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

嵌頓性輸尿管結(jié)石是指結(jié)石卡在輸尿管狹窄部位，致使尿液無法正常引流，本病以輸尿管上段多見。結(jié)石對(duì)機(jī)體來說是一種異物，如不能及時(shí)清除結(jié)石，可在其刺激下產(chǎn)生免疫反應(yīng)、繼發(fā)感染，甚至可刺激附近的輸尿管壁，使嵌頓部位出現(xiàn)狹窄或炎性息肉，發(fā)生息肉包裹結(jié)石的情況，進(jìn)而增加輸尿管狹窄風(fēng)險(xiǎn)。目前治療本病的手術(shù)方式較多，諸如經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)、MPCNL術(shù)等，各術(shù)式各有優(yōu)劣。

經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)可利用人體自然通道進(jìn)入輸尿管，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、同時(shí)處理雙側(cè)結(jié)石的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，可能因沖擊等因素，將結(jié)石推入腎臟，無法完全清除結(jié)石，且手術(shù)過程中可能存在術(shù)野不清的問題，需加大流水提高術(shù)野的清晰度，此項(xiàng)操作也可能導(dǎo)致結(jié)石移位，進(jìn)入腎臟，降低結(jié)石清除率[4-5]。因此本院在使用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)時(shí)，是將結(jié)石推入腎盂，再用軟鏡碎石，盡可能使結(jié)石粉末化，以減少周圍的熱損傷，降低后期輸尿管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。MPCNL是通過穿刺腎臟的方式到達(dá)輸尿管，不僅能夠清除輸尿管結(jié)石，還可清除腎盞內(nèi)的結(jié)石，且本術(shù)式是自上而下進(jìn)行，避免了結(jié)石上行的情況，提高了結(jié)石清除率，但存在操作復(fù)雜、穿刺定位要求高的缺點(diǎn)，在穿刺過程中可能增加出血量，尤其是對(duì)于腎皮質(zhì)較厚者，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；或可因穿刺通道角度受限/腎臟重度積水等原因，出現(xiàn)結(jié)石殘留的現(xiàn)象[6-7]。以往也有學(xué)者就這兩種手術(shù)方式進(jìn)行對(duì)比，但在兩種術(shù)式對(duì)患者炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激方面的影響存在爭(zhēng)議。牛嘉威等[8]認(rèn)為與輸尿管鏡碎石術(shù)相比，超聲引導(dǎo)微通道經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石可改善術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)；而李劍梅等[9]則認(rèn)為，與輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)相比，MPCNL患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)均較大。為了進(jìn)一步驗(yàn)證MPCNL對(duì)患者的影響，本研究以嵌頓性輸尿管結(jié)石為研究對(duì)象，比較了經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)與MPCNL炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等情況，以期為本病的手術(shù)方案選擇提供參考。

在本次研究中，以影像學(xué)檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)觀察患者是否存在結(jié)石殘余，統(tǒng)計(jì)結(jié)石清除率，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，研究組的結(jié)石清除率均更高，這一結(jié)果提示：MPCNL對(duì)結(jié)石的清除效果更佳。楊波等[10]研究中，MPCNL的結(jié)石清除率為91.7%，顯著高于輸尿管鏡碎石取石術(shù)的78.3%，本研究結(jié)果與這一結(jié)果一致。這是由于經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)是通過人體自然通道行碎石、取出操作，但在實(shí)際的操作過程中可能因術(shù)野不清而使用流水沖洗，如部分患者的結(jié)石直徑較小，嵌頓程度較輕，在沖洗時(shí)可能將結(jié)石沖入腎臟，造成結(jié)石殘留現(xiàn)象，還可能因輸尿管下段狹窄、扭曲，使管鏡無法到達(dá)結(jié)石部位，致使結(jié)石無法清理；而MPCNL自上至下進(jìn)行操作，避免了結(jié)石上行的可能，可更徹底的清除結(jié)石，故MPCNL的結(jié)石清除率更高。術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥均可影響術(shù)后恢復(fù)，術(shù)中出血量較大者，可能出現(xiàn)貧血的現(xiàn)象，進(jìn)而影響凝血功能，甚至延長切口的愈合時(shí)間，對(duì)術(shù)后恢復(fù)造成不利影響；而術(shù)后并發(fā)癥也會(huì)影響患者的預(yù)后，因此在本次研究中，筆者以術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間評(píng)估恢復(fù)情況，研究結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，研究組的術(shù)中出血量更多、住院時(shí)間更長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），并發(fā)癥雖然稍有增高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示MPCNL的出血量較多，住院時(shí)間延長，這可能與該術(shù)式需進(jìn)行腎臟穿刺有關(guān)。本研究就術(shù)后6個(gè)月兩組的復(fù)發(fā)率進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示：研究組的復(fù)發(fā)率更低，這可能是由于MPCNL是自腎臟穿刺進(jìn)行碎石、取石或沖出，這一操作能夠?qū)δI臟等部位的結(jié)石進(jìn)行徹底清理，避免其在術(shù)后隨尿液轉(zhuǎn)移到輸尿管而造成復(fù)發(fā)。

手術(shù)對(duì)機(jī)體來說就是一種應(yīng)激源，在操作過程中患者會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，使得機(jī)體氧化產(chǎn)物增加、抗氧化物質(zhì)被大量消耗，兩者的平衡被打破。MDA為氧化產(chǎn)物，其水平可反映機(jī)體氧化應(yīng)激情況，CAT為臨床常見的抗氧化物質(zhì)，AOPP是氧化應(yīng)激過程中蛋白質(zhì)的最終氧化產(chǎn)物，可作為一種新型氧化應(yīng)激標(biāo)志物，間接反映機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)，且與其他氧化應(yīng)激標(biāo)志物相比，其敏感度更高[11-13]。張明城[14]的研究中認(rèn)為在炎癥反應(yīng)早期CAT含量即可反應(yīng)性增加，但徐小涵等[15]就氧化應(yīng)激指標(biāo)與炎癥因子指標(biāo)的關(guān)系進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示CAT與促炎因子呈負(fù)相關(guān)，而MDA與促炎因子成正相關(guān)。國外學(xué)者也表明AOPP可參與炎癥反應(yīng)的發(fā)生，以上觀點(diǎn)均可證實(shí)氧化應(yīng)激與炎癥因子密切相關(guān)[16-17]。因此本研究就兩組患者的氧化應(yīng)激指標(biāo)（MDA、CAT、AOPP）與炎癥因子（CRP、IL-1β、PCT）水平進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，

研究組CAT水平高于對(duì)照組，其余各指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，表明MPCNL引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)更小，更利于患者的恢復(fù)，這可能是由于：輸尿管結(jié)石嵌頓后，會(huì)導(dǎo)致輸尿管在蠕動(dòng)的過程中，與結(jié)石發(fā)生摩擦，導(dǎo)致輸尿管平滑肌痙攣，使結(jié)石無法下行，且結(jié)石在摩擦輸尿管黏膜后，可能會(huì)造成炎癥的發(fā)生，引起粘連，進(jìn)而誘發(fā)輸尿管狹窄或炎性息肉的形成[18-20]，而此類患者在行經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)時(shí)，軟鏡管腔在進(jìn)入輸尿管時(shí)，可能因輸尿管狹窄等情況增加難度，從而加重對(duì)患者的創(chuàng)傷，造成氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)較重；而MPCNL可經(jīng)超聲定位、引導(dǎo)，能夠避免上述問題，減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，使患者的氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)均較輕微。

綜上所述，MPCNL治療嵌頓性輸尿管結(jié)石，雖然術(shù)中出血量較大、術(shù)后恢復(fù)較慢，但具有結(jié)石清除率高、復(fù)發(fā)率低、炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激較輕的優(yōu)勢(shì)，除此之外，本術(shù)式對(duì)手術(shù)操作的要求較高，難以廣泛普及，因此對(duì)于手術(shù)條件不足的醫(yī)院，可考慮使用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)。

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（收稿日期：2024-01-03） （本文編輯：陳韻）