不同入路減壓內(nèi)固定術(shù)對(duì)胸腰椎爆裂骨折患者椎管占位率及神經(jīng)功能的影響

【摘要】 目的：比較不同入路減壓內(nèi)固定術(shù)中對(duì)胸腰椎爆裂骨折患者椎管占位率及神經(jīng)功能的影響。方法：選取廈門(mén)市中醫(yī)院2019年1月—2023年1月收治的80例胸腰椎爆裂骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)入路不同分為后正中組和椎旁肌組，每組40例。后正中組實(shí)施后正中入路減壓內(nèi)固定術(shù)，椎旁肌組實(shí)施經(jīng)椎旁肌間隙入路減壓內(nèi)固定術(shù)。比較兩組手術(shù)指標(biāo)、椎體壓縮率、后凸Cobb角、日常生活活動(dòng)量表（ADL）評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、椎管占位率、脊髓神經(jīng)功能分級(jí)。結(jié)果：椎旁肌組手術(shù)時(shí)間較后正中組短，術(shù)中失血量較后正中組少（P<0.05）。兩組住院時(shí)間及術(shù)后椎體壓縮率、后凸Cobb角、椎管占位率、脊髓神經(jīng)功能分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。椎旁肌組術(shù)后ADL評(píng)分較后正中組高，VAS評(píng)分較后正中組低（P<0.05）。結(jié)論：后正中入路、經(jīng)椎旁肌間隙入路減壓內(nèi)固定術(shù)均可有效恢復(fù)胸腰椎爆裂骨折患者椎體高度，降低后凸Cobb角、椎管占位率，改善脊髓神經(jīng)功能，但經(jīng)椎旁肌間隙入路具有耗時(shí)短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛感輕的優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 減壓內(nèi)固定術(shù) 后正中入路 經(jīng)椎旁肌間隙入路 胸腰椎爆裂骨折 椎管占位率 神經(jīng)功能

Effect of Different Approach Decompression and Internal Fixation on Spinal Canal Occupying Rate and Nerve Function in Patients with Thoracic and Lumbar Spine Bursting Fracture/ZHOU Yingyong， LU Qihao， JI Guangrong， CHI Kaiyu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（20）： -141

[Abstract] Objective： To compare the effect of different approach decompression and internal fixation on spinal canal occupying rate and nerve function in patients with thoracic and lumbar spine bursting fracture. Method： A total of 80 patients with thoracic and lumbar spine bursting fracture admitted to Xiamen Hospital of TCM from January 2019 to January 2023 were selected as the study objects， and were divided into posterior median group and paravertebral muscle group according to different surgical approaches， with 40 cases in each group. The posterior median group was treated with posterior median approach decompression and internal fixation， and the paravertebral muscle group was treated with transparavertebral muscle space approach decompression and internal fixation. The surgical indexes， vertebral compression ratio， kyphotic Cobb angle， activities of daily living scale （ADL） score， visual analogue scale （VAS） score， spinal canal occupying rate and spinal nerve function grade were compared between the two groups. Result： The operation time of paravertebral muscle group was shorter than that of posterior median group， and the intraoperative blood loss was less than that of posterior median group （P<0.05）. There were no significant differences in hospital stay and after surgery of vertebral compression ratio， kyphotic Cobb angle， spinal canal occupying rate and spinal nerve function grade between the two groups （P>0.05）. The ADL score of paravertebral muscle group after surgery was higher than that of posterior median group， and the VAS score was lower than that of the posterior median group （P<0.05）. Conclusion： Both the posterior median approach and the transparavertebral muscle space approach decompression and internal fixation can effectively restore the vertebral height in patients with thoracic and lumbar spine bursting fracture， reduce the kyphotic Cobb angle and spinal canal occupying rate， and improve spinal nerve function. However， the transparavertebral muscle space approach has the advantages of short time， less intraoperative bleeding， and less postoperative pain.

[Key words] Decompression and internal fixation Posterior median approach Transparavertebral muscle space approach Thoracic and lumbar spine bursting fracture Spinal canal occupying rate Nerve function

First-author's address： Department of Orthopedics and Traumatology， Xiamen Hospital of TCM， Xiamen 361015， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.20.032

胸腰椎爆裂骨折是一種骨科多發(fā)病，多由于交通事故或高處墜落導(dǎo)致，患者多合并脊髓受損等情況，在青壯年人群中的發(fā)生率相對(duì)較高[1]。減壓內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎爆裂骨折的主要手段，目的是通過(guò)恢復(fù)傷椎高度、糾正后凸畸形，恢復(fù)并提高脊柱穩(wěn)定性[2]。減壓內(nèi)固定術(shù)中不同入路方式取得的效果及造成的創(chuàng)傷不同，是目前臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，后正中入路作為減壓內(nèi)固定術(shù)的傳統(tǒng)入路方式，需要大范圍地剝離肌肉組織，創(chuàng)傷性較大，患者術(shù)后恢復(fù)速度較慢[3]。經(jīng)椎旁肌間隙入路利用最長(zhǎng)肌、多裂肌的間隙，可減輕手術(shù)操作對(duì)患者腰背部肌肉的損傷，具有剝離肌肉組織少、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點(diǎn)[4-5]?；诖?，本文旨在探討減壓內(nèi)固定術(shù)中不同入路方式對(duì)胸腰椎爆裂骨折患者椎管狹窄程度及神經(jīng)功能的影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廈門(mén)市中醫(yī)院2019年1月—2023年1月收治的80例胸腰椎爆裂骨折患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性研究。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT等檢查確診爆裂骨折；②首次骨折；③骨折部位為T(mén)9～L3；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)；⑤新鮮骨折；⑥臨床資料齊全、完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有胸腰椎手術(shù)史；②同期參與其他研究；③合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；④合并惡性腫瘤；⑤合并脊柱結(jié)核等其他脊柱疾病。根據(jù)手術(shù)入路不同將患者分為后正中組和椎旁肌組，每組40例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

后正中組實(shí)施后正中入路減壓內(nèi)固定術(shù)：指導(dǎo)患者俯臥位，全身麻醉，在C形臂X線機(jī)的輔助下確定傷椎具體位置，逐層將皮膚組織切開(kāi)，剝離棘突椎旁肌肉，將雙側(cè)關(guān)節(jié)突暴露，用自動(dòng)拉鉤撐開(kāi)雙側(cè)椎旁肌，充分暴露進(jìn)針點(diǎn)，置入椎弓根螺釘，安裝連接棒，復(fù)位，置入引流管，將切口逐層縫合。

椎旁肌組實(shí)施經(jīng)椎旁肌間隙入路減壓內(nèi)固定術(shù)：指導(dǎo)患者俯臥位，全身麻醉，墊高雙側(cè)髂嵴及胸廓，保持腹部處于懸空狀態(tài)，通過(guò)C形臂X線機(jī)定位，標(biāo)記切口位置和傷椎，做一縱向切口，長(zhǎng)約20 cm，逐層切開(kāi)皮膚組織，暴露深層肌群，鈍性分離外側(cè)最長(zhǎng)肌與背部髂肋肌的肌間隙，直至關(guān)節(jié)突，以電刀暴露腰椎“人”字嵴，在傷椎上、下相鄰的椎體置入定位針4枚，通過(guò)C形臂X線機(jī)定位，將4枚椎弓根釘置入，安置連接棒，將前后縱韌帶牽拉，撐開(kāi)椎體，恢復(fù)其形態(tài)，置入引流管，將切口逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間。（2）椎體壓縮率、后凸Cobb角：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月通過(guò)CT三維重建檢查測(cè)量椎體壓縮率、后凸Cobb角。（3）日常生活活動(dòng)量表（ADL）評(píng)分：滿分為100分，日常生活能力越強(qiáng)，得分越高[6]。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月由主治醫(yī)師測(cè)評(píng)。（4）視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分：滿分為10分，輕度為1～3分，中度為4～6分，重度為7～9分，極重度10分，痛感越強(qiáng)烈，得分越高[7]。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)

月由主治醫(yī)師測(cè)評(píng)。（5）椎管占位率：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行三維CT檢查，計(jì)算椎管占位率，椎管占位率=CT影像中骨折塊侵入椎管的最大面積/相鄰上下椎體椎弓根高度中點(diǎn)軸位骨性椎管面積×100%。（6）脊髓神經(jīng)功能分級(jí)：術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月測(cè)評(píng)，損傷平面以下深淺感覺(jué)功能及運(yùn)動(dòng)功能完全消失為A級(jí)；損傷平面以下存在某些感覺(jué)功能，但運(yùn)動(dòng)功能完全消失為B級(jí)；損傷平面以下不存在有用功能為C級(jí)；損傷平面以下不完全運(yùn)動(dòng)功能存在為D級(jí)；運(yùn)動(dòng)及深淺感覺(jué)功能正常，大小便控制良好為E級(jí)[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理選擇SPSS 26.0 軟件。符合方差齊性及正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

椎旁肌組：男21例、女19例；年齡32～65歲，

平均（48.52±6.34）歲；骨折節(jié)段：T9 6例、T10 6例、T11 4例、T12 3例、L1 8例、L2 7例、L3 6例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例、Ⅱ級(jí)28例；骨折原因：交通事故23例、高處墜落14例、其他3例；體重指數(shù)（BMI）19～27 kg/m2，平均（23.52±0.67）kg/m2。后正中組：男23例、女17例；年齡35～64歲，平均（48.14±6.57）歲；骨折節(jié)段：T9 8例、T10 4例、T11 5例、T12 5例、L1 7例、L2 9例、L3 2例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例、Ⅱ級(jí)26例；骨折原因：交通事故26例、高處墜落12例、其他2例；BMI 20～27 kg/m2，平均（23.59±0.62）kg/m2。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

椎旁肌組手術(shù)時(shí)間較后正中組短，術(shù)中失血量較后正中組少（P<0.05）；兩組住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組椎體壓縮率、后凸Cobb角比較

兩組術(shù)前及術(shù)后椎體壓縮率、后凸Cobb角比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后椎體壓縮率、后凸Cobb角均較術(shù)前低（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組ADL、VAS評(píng)分比較

兩組術(shù)前ADL、VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后ADL評(píng)分均高于術(shù)前，VAS評(píng)分均低于術(shù)前（P<0.05）；椎旁肌組術(shù)后ADL評(píng)分較后正中組高，VAS評(píng)分較后正中組低（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組椎管占位率比較

兩組術(shù)前及術(shù)后椎管占位率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后椎管占位率均較術(shù)前低（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.6 兩組脊髓神經(jīng)功能分級(jí)比較

兩組術(shù)前術(shù)后脊髓神經(jīng)功能分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后脊髓神經(jīng)功能均較術(shù)前改善（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

據(jù)調(diào)查顯示，將近50%的脊柱骨折是胸腰椎骨折[9]。胸腰椎位于脊柱生理彎曲的交界部位，在受到墜落、撞擊等暴力時(shí)，會(huì)導(dǎo)致椎體斷裂、移位，甚至部分患者會(huì)發(fā)生殘疾、死亡等[10]。胸腰椎爆裂骨折是胸腰椎骨折的一種特殊類型，患者后縱韌帶結(jié)構(gòu)遭到破壞，不利于復(fù)位，多存在內(nèi)固定失效及椎體高度丟失，治療難度較大[11-12]。臨床治療胸腰椎爆裂骨折的目的是恢復(fù)傷椎高度、矯正脊柱畸形、減輕脊髓壓迫、提高脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性[13-14]。

本研究顯示：椎旁肌組手術(shù)時(shí)間較后正中組短，術(shù)中失血量較后正中組少，兩組住院時(shí)間比較無(wú)差異，提示經(jīng)椎旁肌間隙入路耗時(shí)更短、失血更少。分析如下：經(jīng)椎旁肌間隙入路是指骶嵴肌與腰方肌之間的入路，不需要?jiǎng)冸x太多的椎旁肌，只需要鈍性分離即可將病變部位顯露出來(lái)，還可避免對(duì)棘間韌帶、棘上韌帶造成損傷，減輕對(duì)脊柱解剖結(jié)構(gòu)的破壞，極大地減少了術(shù)中牽拉、剝離等操作，從而達(dá)到了縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)中失血量的目的[15-17]。侯江業(yè)等[18]研究也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)椎旁肌間隙入路耗時(shí)更短，且術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)更輕，具有一定的優(yōu)勢(shì)。本研究顯示：椎旁肌組術(shù)后椎體壓縮率、后凸Cobb角、椎管占位率、脊髓神經(jīng)功能分級(jí)與后正中組比較均無(wú)差異，提示兩種入路方式的矯正治療效果相當(dāng)，均可改善患者脊髓神經(jīng)功能、恢復(fù)傷椎高度，臨床醫(yī)師在具體手術(shù)方案制訂時(shí)，可根據(jù)患者實(shí)際情況，針對(duì)性地選擇手術(shù)入路方式。本研究顯示：椎旁肌組術(shù)后ADL評(píng)分較后正中組高，VAS評(píng)分較后正中組低，提示經(jīng)椎旁肌間隙入路的患者術(shù)后日常生活能力恢復(fù)得更好、疼痛感更輕。究其原因，考慮與經(jīng)椎旁肌間隙入路剝離的椎旁肌較少有關(guān)，極大地保證了脊柱后方的完整性，對(duì)椎旁肌起到了一定的保護(hù)作用，從而減輕了對(duì)患者脊柱造成的損傷[19-20]。此外，后正中入路對(duì)椎旁肌剝離、牽拉的范圍較大，容易引發(fā)頑固性背后疼痛[15]。本研究存在幾點(diǎn)不足，例如樣本病例數(shù)較少、觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)單一，可能導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生偏倚，因此后續(xù)需臨床增加樣本病例數(shù)及觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)，展開(kāi)進(jìn)一步深入探究。

綜上所述，胸腰椎爆裂骨折患者減壓內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)用后正中入路、經(jīng)椎旁肌間隙入路均可取得良好的效果，有效恢復(fù)傷椎高度，改善脊髓神經(jīng)功能，但后者術(shù)中失血量更少、手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)后疼痛感更輕、生活能力恢復(fù)更佳。

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（收稿日期：2024-05-06） （本文編輯：陳韻）