應(yīng)用異體硬腦膜行改良后鞏膜加固術(shù)治療病理性近視的臨床效果觀察

【摘要】 目的：探討應(yīng)用異體硬腦膜行改良后鞏膜加固術(shù)（PSR）治療病理性近視（PM）的臨床效果。方法：選擇2022年1—10月南昌愛爾眼科醫(yī)院收治30例（33只眼）PM患者，均應(yīng)用異體硬腦膜行改良PSR治療。比較治療前后屈光度（SE）、眼軸長度、視盤與黃斑血流密度、最佳矯正視力（BCVA）、眼壓（IOP），并記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：治療后3個(gè)月，SE及黃斑區(qū)淺層毛細(xì)血管叢（SCP）、深層毛細(xì)血管叢（DCP）血流密度均高于治療前，眼軸長度短于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前、治療后3個(gè)月，BCVA、IOP、視盤內(nèi)及周圍血流密度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后短期內(nèi)30例患者未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但均出現(xiàn)輕度結(jié)膜充血水腫，癥狀2周后明顯緩解，有3例（3只眼）出現(xiàn)輕度視物變形，4例（4只眼）出現(xiàn)一過性眼壓升高，使用7 d降眼壓滴眼液后均改善。結(jié)論：應(yīng)用異體硬腦膜行改良PSR治療PM安全可行，改善黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流循環(huán)，延緩SE、眼軸長度增長。

【關(guān)鍵詞】 病理性近視 異體硬腦膜 改良后鞏膜加固術(shù) 眼軸長度 屈光度 黃斑血流密度

Clinical Observation of the Effect of Modified Posterior Sclera Reinforcement Using Allogeneic Dura Meninge in the Treatment of Pathological Myopia/LAN Lixia， LI Peiqian， YE Bo， QIU Xinwen， REN Xuan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（20）： -136

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect modified posterior scleral reinforcement （PSR） using allogeneic dura meninge in the treatment of pathologic myopia （PM）. Method： A total of 30 patients （33 eyes） with PM admitted to Nanchang Aier Eye Hospital from January to October 2022 were selected， and all of them were treated with modified PSR using allogeneic dura meninge. The diopter （SE）， ocular axis length， blood flow density of optic disc and macular， best corrected visual acuity （BCVA） and intraocular pressure （IOP） were compared before and after treatment， and the postoperative complications were recorded. Result： At 3 months after treatment， the SE， blood density of superficial capillary plexus （SCP）， deep capillary plexus （DCP） in macular area was higher than those before treatment， and ocular axis length was shorter than that before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in BCVA， IOP， blood density in and around optic disc before treatment and 3 months after treatment （P>0.05）. No serious complications occurred in 30 patients in the short term after surgery， but all of them developed mild conjunctival hyperemia and edema， symptoms were significantly relieved after 2 weeks， 3 cases （3 eyes） had mild visual deformation， and 4 cases （4 eyes） had transient intraocular pressure increase， all of which improved after 7 d of intraocular pressure lowering drops. Conclusion： Modified PSR using allogeneic dura meninge is safe and feasible to treat PM， improve retinal blood circulation in macular area， and delay the growth of SE and ocular axis length.

[Key words] Pathological myopia Allogeneic dura meninge Modified posterior scleral reinforcement Ocular axis length Diopter Macular blood flow density

First-author's address： Department of Fundus， Nanchang Aier Eye Hospital， Nanchang 330000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.20.031

病理性近視（PM）屬于后極部視網(wǎng)膜病變，由進(jìn)行性高度近視所致，伴眼軸過度增長，可致患者出現(xiàn)黃斑出血、視網(wǎng)膜脫離、黃斑劈裂等，患者視力嚴(yán)重?fù)p害，甚至?xí)鸩豢赡娴氖?，是中國成年人視力低下的重要因素之一[1-2]。PM患者治療的關(guān)鍵在于穩(wěn)定視力、延緩眼軸的進(jìn)行性增長、減少眼底嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[3-4]。目前唯一經(jīng)手術(shù)減緩眼軸增長術(shù)式為后鞏膜加固術(shù)（PSR），而同種異體硬腦膜經(jīng)京尼平交聯(lián)后能夠獲得良好的生物學(xué)性能，不易被酶降解，穩(wěn)定性較高，逐漸被應(yīng)用于PM治療[5-6]。本研究旨在分析應(yīng)用異體硬腦膜行改良PSR治療PM的效果，為臨床治療方案制訂提高參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年1—10月南昌愛爾眼科醫(yī)院收治30例（33只眼）PM患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）屈光度（SE）≥-6.00 D，度數(shù)每年增長≥-1.00 D，眼軸長度≥26.5 mm，存在豹紋狀眼底、近視萎縮弧、后鞏膜葡萄腫等高度近視特征性改變；（2）病歷資料完整；（3）認(rèn)知功能、凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有葡萄膜炎、青光眼、視網(wǎng)膜脫離、眼外傷等影響視覺功能的眼部疾病e310efe75f3f49f9180e629da2f04237f68e9ae5a1ca693711b6309b057266c7；（2）存在影響眼底檢查因素，如屈光介質(zhì)渾濁；（3）非軸性近視：（4）既往有眼部手術(shù)治療史；（5）合并全身嚴(yán)重疾病而無法配合手術(shù)；（6）隨訪資料不完整。所選患者男9例（9只眼），女21例（24只眼）；年齡10～

61歲，平均（35.55±6.26）歲；病程1～12年，平均（5.26±1.11）年。本研究獲得南昌愛爾眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（倫理批件號：南愛倫審字2022（010）號）；入組對象或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者完善心電圖、血糖、血壓、胸部X線等常規(guī)檢查。入組患者均應(yīng)用異體硬腦膜行PSR治療。術(shù)前點(diǎn)用左氧氟沙星滴眼液（生產(chǎn)廠家：參天制藥株式會社能登工廠，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20100046，規(guī)格：24.4 mg︰5 mL），6次/d，連續(xù)使用2 d，術(shù)前6～8 h禁水、禁食，剪除術(shù)眼睫毛。取捐獻(xiàn)的同種異體硬腦膜作為植片材料，硬腦膜組織交聯(lián)化處理，浸泡于含20%～80%酒精+0.05%～0.50%京尼平混合液內(nèi)，時(shí)間3～5周，溫度為20～40 ℃。3%碘溶液內(nèi)放置條帶，實(shí)施為期12～24 h滅菌，脫碘（75%乙醇溶液），密閉保存。術(shù)前修剪條帶梭形，兩端寬3～4 mm，中間寬約為眼軸的0.4倍、長約為眼軸的1.5倍。結(jié)膜囊滴入鹽酸丙美卡因滴眼液（生產(chǎn)廠家：南京瑞年百思特制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20103352，規(guī)格：0.5%）行表面麻醉，用聚維酮碘溶液（生產(chǎn)廠家：上海通用藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31021923，規(guī)格：10%）對結(jié)膜囊消毒，取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪巾，使用2%鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：武漢久安藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42021637，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）

0.1 mL局部浸潤麻醉，弧形剪開球結(jié)膜沿角膜緣，顯微鏡下操作，分離筋膜，行外、下直肌作鼻上方牽引線。分離下斜肌，勾取，對肌肉、后極部檢查，從下斜肌外側(cè)方將梭形異體硬腦膜放入至視神經(jīng)、下斜肌之間，展平，行前房穿刺，房水適量放出，一般為2或3滴，牽引線于渦靜脈上方鞏膜上固定，條帶適當(dāng)拉緊，加壓縫合，明確渦靜脈、視神經(jīng)未被異體組織壓迫，對瞳孔情況觀察，結(jié)膜整復(fù)，球結(jié)膜間斷縫合，涂抗生素眼膏，包扎術(shù)眼。術(shù)后用藥：玻璃酸鈉滴眼液[生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20133263，規(guī)格：0.1%（0.4 mL︰0.4 mg）]、氯替潑諾混懸滴眼液[生產(chǎn)廠家：山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20160348，規(guī)格：0.5%

（5 mL︰25 mg）]、左氧氟沙星滴眼液，均1滴/次，4次/d，另給予妥布霉素地塞米松眼膏（生產(chǎn)廠家：SIEGFRIED EL MASNOU s.a.，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字HJ20181126，規(guī)格：3.5 g）適量，每晚1次，定期門診復(fù)查，按照患者病情停止用藥。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）最佳矯正視力（BCVA）檢查：用日本拓普康公司自動電腦驗(yàn)光儀（KR800型）檢查BCVA，最小分辨角的對數(shù)值（logMAR）描述結(jié)果。（2）眼軸長度、眼壓（IOP）：非接觸式眼壓計(jì)（日本拓普康）測量IOP，眼軸長度用德國Zeiss光學(xué)生物測量分析儀、IOLmaster700測量儀測量，結(jié)果取3次平均值。（3）SE檢查：充分散瞳后行客觀驗(yàn)光獲取，用等效球鏡度表示。（4）視盤與黃斑血流密度：用美國Optovue的OCTA檢查儀（RTVue XR型）實(shí)施視盤、黃斑血流密度檢查，儀器高度調(diào)整后，囑患者保持眼位的固定，切勿眨眼，盯住鏡頭內(nèi)的注視點(diǎn)，迅速獲取OCTA圖像。用OCTA自帶分析軟件自動分析獲得黃斑區(qū)淺層毛細(xì)血管叢（SCP）、深層毛細(xì)血管叢（DCP）血流密度，以及視盤內(nèi)、視盤周圍血流密度數(shù)值，結(jié)果取連續(xù)測量3次的均值。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況：包括結(jié)膜充血水腫、視物變形、一過性眼壓升高等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后BCVA、眼軸長度、IOP、SE比較

治療后3個(gè)月，SE高于治療前，眼軸長度短于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療前、治療后3個(gè)月，BCVA和IOP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 治療前后黃斑及視盤血流密度比較

治療后3個(gè)月，黃斑區(qū)SCP、DCP血流密度均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療前、治療后3個(gè)月，視盤內(nèi)及周圍血流密度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后短期內(nèi)30例患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，但均出現(xiàn)輕度結(jié)膜充血水腫，癥狀2周后明顯緩解，有3例（3只眼）出現(xiàn)輕度視物變形，4例（4只眼）出現(xiàn)一過性眼壓升高，使用7 d降眼壓滴眼液后均改善。

3 討論

PM的主要表現(xiàn)是眼軸進(jìn)行性延長、發(fā)生各種眼底病理性改變，鞏膜的重塑、眼軸的伸長與一系列眼底改變形成密切相關(guān)，特別是包含不成熟的小膠原纖維的后極部鞏膜，其直徑較小，減弱了鞏膜擴(kuò)張，易出現(xiàn)眼底改變，如黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離、鞏膜葡萄腫等[7-9]。對于PM患者而言，多首選角膜激光矯正手術(shù)治療，雖有一定療效，但近視進(jìn)展難以獲得有效延緩、控制[10-11]。PSR用異體或自體的生物材料或人工合成材料加固眼球后極部鞏膜，可縮短眼軸，緩解后鞏膜繼續(xù)擴(kuò)張，可有效緩解眼軸增長[12-13]。目前尚不十分清楚PSR作用機(jī)制，公認(rèn)機(jī)制有三點(diǎn)，其一是異體條帶交聯(lián)后植入，對可后極部形成機(jī)械性加壓，而受體鞏膜、植入材料逐漸融合為一體，鞏膜加強(qiáng)，阻止眼軸延長、眼球擴(kuò)張，從而延緩近視的進(jìn)展；其二是與自身鞏膜融合過程中，植入材料會刺激并誘發(fā)一系列免疫反應(yīng)，促進(jìn)新的血管網(wǎng)長入，使得眼部血液循環(huán)增強(qiáng)，改善眼睛“營養(yǎng)狀況”；其三是受機(jī)械性加壓后極部后鞏膜葡萄腫處后，可一定程度上減輕后鞏膜葡萄腫和玻璃體對視網(wǎng)膜的牽拉反應(yīng)減輕，改善因牽拉引起的眼底病變，如視網(wǎng)膜劈裂等[14-16]。但傳統(tǒng)PSR存在較大的創(chuàng)傷，可能誘發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如結(jié)膜充血水腫、渦靜脈損傷、視神經(jīng)、玻璃體出血等，影響患者病情恢復(fù)。

目前臨床治療PM的常用術(shù)式為改良的單條帶PSR，術(shù)中使用同種異體硬腦膜作為加固條帶，其密度較鞏膜組織高，可獲得高穩(wěn)定性，利于穩(wěn)定眼軸，阻礙高度近視進(jìn)展[17]。本研究中，治療后3個(gè)月SE、黃斑區(qū)SCP、DCP血流密度均高于治療前，眼軸長度短于治療前（P<0.05）；治療前后BCVA、IOP、視盤內(nèi)及周圍血流密度比較無明顯差異（P>0.05），提示應(yīng)用異體硬腦膜行改良PSR治療PM可改善黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流循環(huán)，延緩眼軸和SE增長。眼軸增長誘發(fā)的視網(wǎng)膜變薄可致視網(wǎng)膜組織變薄，需氧量減少，阻礙血液循環(huán)，是造成視盤周圍血流密度降低的關(guān)鍵因素。改良PSR中異體硬腦膜植入后能夠刺激該部位新生血管生成，其能夠進(jìn)入深部鞏膜組織，利于加快局部血流循環(huán)，促進(jìn)后極部的微循環(huán)改善。改良PSR在鞏膜表面植入加固材料，周圍淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤及術(shù)后早期植入材料可促使堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）等產(chǎn)生，且bFGF可經(jīng)APK通路調(diào)控細(xì)胞周期調(diào)控因子的表達(dá)，如c-fos、c-Jun、p53等，能夠促使纖維細(xì)胞增殖與遷移，使得其向植入材料內(nèi)生長速度進(jìn)一步加快，促進(jìn)纖維結(jié)締組織增生。后極部薄弱的鞏膜組織被異體硬腦膜加固后，植入的材料與眼球后壁粘連在一起，可機(jī)械性地加強(qiáng)鞏膜，使眼球壁增厚變結(jié)實(shí)，有效限制眼球擴(kuò)張，避免眼軸過快的病理性增長，還能改善后極部視網(wǎng)膜血供，促使視細(xì)胞興奮，活躍生物電，提高視敏度；減輕視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜受到后極部玻璃體的牽拉作用，減輕PM并發(fā)癥；對異體硬腦膜，機(jī)體免疫系統(tǒng)會產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)，為創(chuàng)面修復(fù)提供條件，促使膠原增生，利于控制眼軸增長，進(jìn)而改善黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流循環(huán)[18-21]。本研究中，術(shù)后短期內(nèi)30例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，提示該術(shù)式相對安全。術(shù)后發(fā)生視物變形3例，可能與鞏膜收縮引起的視網(wǎng)膜褶皺有關(guān)，而隨著時(shí)間延長視物變形逐漸緩解，消失；出現(xiàn)一過性眼壓升高4例，可能與組織水腫阻礙房水引流、眼軸縮短而促使眼內(nèi)容物被推擠向前有關(guān)，降眼壓滴眼液治療后均降至正常。

綜上所述，應(yīng)用異體硬腦膜行改良PSR治療PM可延緩眼軸和SE增長，改善黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血流循環(huán)，安全可行。

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（收稿日期：2024-05-24） （本文編輯：馬嬌）