老年綜合評估聯(lián)合預見性護理對老年高血壓患者的影響研究

【摘要】 目的：探討老年綜合評估（CGA）聯(lián)合預見性護理在老年高血壓患者中的應用。方法：采用整群抽樣的方法選擇2021年6月—2022年5月南昌市第一醫(yī)院收治的120例老年高血壓患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，各60例。對照組采用預見性護理干預，研究組采用CGA聯(lián)合預見性護理干預。比較兩組血壓控制情況、服藥依從性、高血壓相關不良事件發(fā)生情況。結果：干預后，兩組血壓、血壓變異系數(shù)均低于干預前，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組服藥依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組跌倒發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組其他不良事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：CGA聯(lián)合預見性護理的干預模式能提高老年高血壓患者服藥依從性，強化血壓控制，減少跌倒事件發(fā)生。

【關鍵詞】 老年高血壓 老年綜合評估 預見性護理 服藥依從性 跌倒

Study on the Impact of Comprehensive Geriatric Assessment Combined with Predictive Nursing on Elderly Patients with Hypertensive/XIONG Ping， ZOU Fei， WANG Jin， CHEN Liping， HU Yi， YANG Mei， JIN Xiaoqin， LI Lingyu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（20）： 0-099

[Abstract] Objective： To explore the application of comprehensive geriatric assessment （CGA） combined with predictive nursing in elderly patients with hypertension. Method： A total of 120 elderly hypertensive patients admitted to Nanchang First Hospital from June 2021 to May 2022 were selected by cluster sampling method， and they were divided into study group and control group according to random number table method， with 60 cases in each group. Predictive nursing intervention was used in the control group， and CGA combined with predictive nursing was used in the study group. Blood pressure control， medication compliance and hypertension-related adverse events were compared between the two groups. Result： After intervention， the blood pressure and coefficient of blood pressure variation in the two groups were lower than those before intervention， and those in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The medication compliance of the study group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of falls in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）， there were no significant differences in the incidence of other adverse events between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The intervention mode of CGA combined with predictive nursing can improve the medication compliance of elderly patients with hypertension， strengthen blood pressure control， and reduce the occurrence of falls.

[Key words] Elderly hypertension Comprehensive geriatric assessment Predictive nursing Medication compliance Fall

First-author's address： Oncology Department， Nanchang First Hospital， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.20.022

高血壓是心血管疾病的最常見類型，在老年人中的患病率超過50%，是罹患腦卒中、心肌梗死的首要危險因素[1]。高血壓護理工作一直是其綜合管理中的難點，國內外文獻均強調對高血壓采用優(yōu)質護理及綜合性健康教育，在護理理論的指導下改變其生活方式、消除危險因素，提高血壓控制率[2]。預見性護理是一種針對危險因素采取預防措施的干預模式，其目的是通過預防性干預，降低往后不良事件發(fā)生風險，在高血壓及其并發(fā)癥的干預中廣泛使用[3]。有研究顯示，老年高血壓患者的治療方式及病情變化不同于其他年齡層患者，需針對此類患者進行全面綜合評估以指導干預[4]。老年綜合評估（CGA）是從患者軀體、生理、心理等方面進行的綜合評估，根據(jù)評估結果篩查老年患者疾病預后因素制定個體化診療，改善老年患者功能狀態(tài)和生活質量[5]。目前，CGA和預見性護理在高血壓患者中均有應用，但采用CGA模式聯(lián)合預見性護理能否強化干預效果仍是未知?？紤]到目前中國高血壓患者血壓控制并不理想，本研究將CAG聯(lián)合預見性護理用于老年高血壓的護理工作中，希望為提高患者血壓控制，減少不良事件提供參考建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用整群抽樣的方法選擇2021年6月—2022年5月南昌市第一醫(yī)院收治的120例老年高血壓患者。納入標準：（1）符合老年高血壓的診斷標準[6]；（2）年齡≥65歲；（3）高血壓1～3級；（4）高血壓病程≥6個月；（5）至少接受過1種降壓藥物治療。排除標準：（1）其他疾病引起的高血壓，如慢性腎病、惡性腫瘤等；（2）以往發(fā)生過心腦血管事件；（3）精神心理疾??；（4）先天性神經(jīng)發(fā)育遲緩，影響患者認知功能；（5）老年癡呆影響認知功能；（6）偏癱、肢體功能障礙等；（7）獨居、文盲，不能順利配合完成研究；（8）器官功能衰竭，器官移植。按照隨機數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組，各60例。本研究方案由本院醫(yī)學倫理委員會批準（批件號：KY2023058）；患者均簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用預見性護理干預：干預前組建預見性護理小組，小組成員包括心內科醫(yī)生、二級心理咨詢師各1名，?？谱o士若干名。由專科護士聯(lián)合心內科醫(yī)生搜集國內外高血壓相關護理文獻，確定老年高血壓患者治療期間需要預防性干預的問題。本研究查閱前期文獻，明確老年高血壓需重點預防的幾大問題，包括血壓控制、靶器官損害（包括心腦血管事件、腎損傷等）、服藥依從性、跌倒等方面，結合文獻研究結果，制訂重點預防性干預方向[7-8]。（1）血壓控制及靶器官損害預防。①飲食行為：飲食是預防高血壓進展，減少靶器官損害的有效方法。禁煙、禁酒是首要目標，干預期間嚴格遵循終止高血壓飲食，減少鈉鹽攝入，每日攝鹽量<6 g，高齡患者適度增量，警惕過度限鹽導致電解質紊亂，增加含鉀的食物攝入。平衡膳食，鼓勵患者多食用蔬菜、水果、魚類及豆制品，主食以粗糧、低脂類為主。結合上述飲食方案，并根據(jù)患者喜好羅列清淡食物便于患者選擇。②運動干預：規(guī)律的運動有助于預防心腦血管事件發(fā)生，本研究運動方式以有氧運動為主，包括散步、慢跑、騎車等，身體素質良好的患者可以適當行抗阻訓練，當避免劇烈運動。運動每周至少5 d，不少于30 min/d。③血壓監(jiān)測：指導患者居家自我進行血壓測量，每3個月復查1次動態(tài)血壓。不會使用血壓測量儀的患者，由其照護者協(xié)助測量，并記錄每日血壓測量結果，上傳至家庭醫(yī)生App中，與科室形成網(wǎng)絡互動，便于小組成員實時掌握患者血壓變化情況，預測心腦血管事件風險。同時對于血壓控制不佳的患者，也有助于及時發(fā)現(xiàn)，調整治療方案。（2）服藥依從性。降壓藥物服用依從性是血壓控制、不良事件的重要因素。本研究針對服藥依從性進行健康教育和心理健康干預兩大方向。①健康教育：由?？谱o士聯(lián)合心內科醫(yī)生對患者進行健康教育，教育內容包括高血壓的發(fā)病機制、治療方法、疾病預后等，主要提高患者對高血壓的重視，教育內容需要通俗易懂，便于老年患者學習。醫(yī)院不定期聯(lián)合社區(qū)開展健康教育講座，患者可就近在相關社區(qū)參加學習。②心理干預：心理干預由二級心理咨詢師進行，干預目的以減少患者精神壓力、保持心理平衡、減少焦慮問題為主。每次復查期間，由心理咨詢師對患者進行量表評估，關注患者心理問題。（3）跌倒。老年高血壓患者是跌倒的高危人群，老年人身體功能處于衰退趨勢，多數(shù)患者同時合并高血壓與衰退，跌倒風險增加。在干預前采用Hendrich Ⅱ跌倒風險量表[9]評估患者跌倒風險，Hendrich Ⅱ得分≥5分即有跌倒風險，提示應給予相應預防措施。參考文獻[10]《社區(qū)老年人跌倒預防措施的最佳證據(jù)總結》落實老年高血壓跌倒的預防性干預。干預項目包括平衡訓練、太極拳、舞蹈等。有癲癇、帕金森病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，需重視治療原發(fā)疾病，避免其他原因導致跌倒。高齡且有跌倒風險的患者，需重視環(huán)境安全，告知照護者避免患者活動區(qū)域的地面過度光滑，為患者穿合腳、鞋跟低、防滑的鞋子。有視力問題的患者，應治療視力障礙，同時為患者佩戴老花鏡改善視力。綜合以上3方面，對患者血壓控制、靶器官損害、服藥依從性、跌倒進行預見性護理。在干預1年時進行效果評價。

1.2.2 研究組 采用CGA聯(lián)合預見性護理。小組成員通過文獻檢索和集中討論，并結合老年高血壓的疾病特點，總結需評估的項目。（1）評估內容。①軀體功能：日常生活能力、跌倒風險；②生理功能：老年人常見問題和綜合征包括衰弱、營養(yǎng)不良、視力聽力下降、睡眠障礙等；③認知功能：采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評估，量表總分為0～30分，>26分為認知正常，21～26分為輕度認知障礙，10～20分為中度認知障礙，0～9分為重度認知障礙[11]；④社會支持：采用社會支持量表（SSRS）評估，量表總分為0～40分，得分越高提示患者獲得的社會支持程度越高[12]；⑤心理健康：采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評估，得分7～13分即懷疑有焦慮癥狀，14～20分明確有焦慮，21～28分有明顯的焦慮，≥29分有嚴重焦慮[13]；⑥經(jīng)濟狀況：高血壓是需要長期治療的疾病，特別是需要聯(lián)合藥物治療的患者，其經(jīng)濟狀況需要得到重視。（2）制訂干預方法。①針對軀體功能的干預，日常生活能力下降、有跌倒風險的患者，需要告知其照護者提高監(jiān)護程度。同時可以聯(lián)合社區(qū)醫(yī)生進行上門隨訪，關注老年人的生活變化，幫助其打理日常事務。②合并衰弱的患者需要重視生活中意外事件和基礎疾病的預防，如感染、跌倒等；營養(yǎng)不良的患者由營養(yǎng)師制訂飲食方案；有視力、聽力問題的患者，告知照護者在生活中增加對患者的安全監(jiān)護；有睡眠障礙的患者，可以采用音樂療法、放松訓練改善睡眠，必要時服用助眠藥物。③輕中度認知障礙的患者，可以采用音樂療法、情志療法改善其認知功能，重度認知障礙的患者，需要有照護者24 h監(jiān)護，包括生活起居、飲食、服藥、復查、出行等。④在社會支持評估中，對于SSRS得分偏低的患者，鼓勵其家屬和親友對患者進行人文關懷，同時建立“老年高血壓病友交流群”，鼓勵患者之間互動，促進相互關懷。⑤有焦慮癥狀的患者，由心理咨詢師負責心理干預，對于嚴重焦慮的患者，必要時采用藥物干預。⑥經(jīng)濟負擔是影響患者治療依從性的根本原因，鼓勵患者表達家庭經(jīng)濟狀況，經(jīng)核實明確有經(jīng)濟問題的患者，由臨床藥師參與調整用藥。能采用國產(chǎn)藥物則盡可能不用進口藥，能單一用藥則減少聯(lián)合用藥，患者治療經(jīng)濟負擔由臨床藥物全程參與評估。在干預1年時進行效果評價。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）血壓控制：測量指標包括24 h動態(tài)血壓及血壓變異系數(shù)，動態(tài)血壓采用動態(tài)血壓檢測儀測量，日間測量時間為6：00—22：00，每30分鐘測量1次，夜間測量時間為22：00—6：00，每60分鐘測量1次。收縮壓變異系數(shù)=24 h收縮壓的標準差/24 h平均收縮壓，舒張壓變異系數(shù)=24 h舒張壓的標準差/24 h平均舒張壓。（2）服藥依從性：采用Morisky服藥依從性問卷評估，問卷包含8項選擇，條目1～4，6～7為“是、否”選項，分別計0、1分，條目5為反向計分，即“是”計1分，“否”計0分；得分<6分為依從性差，6～7分為依從性中等，8分為依從性強[14]。（3）不良事件：統(tǒng)計兩組干預1年內發(fā)生的與高血壓相關的不良事件。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；采用Shapiro-Wilk檢驗計量資料，符合正態(tài)分布以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組血壓控制比較

干預前，兩組各項血壓指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，兩組收縮壓、舒張壓、收縮壓變異系數(shù)、舒張壓變異系數(shù)均低于干預前，且研究組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組服藥依從性比較

研究組服藥依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.771，P=0.006），見表3。

2.4 兩組不良事件發(fā)生情況比較

研究組跌倒發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組其他不良事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

3.1 CGA聯(lián)合預見性護理可改善老年高血壓患者血壓水平

預見性護理是公共衛(wèi)生領域及交叉學科常用的模式，特別在健康管理方面應用頗多，其核心理念即“預防”。本研究中在預見性護理中加入飲食、運動兩大重點內容。飲食是控制高血壓的治療基礎，終止高血壓飲食是通過調整飲食方案取得類似藥物性治療的效果，不但能發(fā)揮血壓調控作用，還能改善患者營養(yǎng)均衡，該方案作為非藥物降壓措施被納入高血壓防治指南中[15]。運動是高血壓管理中的重要部分，前期研究也證實運動能改善高血壓患者心肺功能，有效改善目標人群的血壓[16]。本研究均為老年患者，考慮老年人軀體功能的退化，以有氧運動為主，兼顧安全有效。CGA是針對老年多維度綜合評估的模式，在老年慢性病中是比較常用方法。衰弱是老年人常見問題，衰弱導致機體易損性增加、抗應激能力減退，增加血壓異常波動[17]。程雪蓮等[18]研究顯示，衰弱與老年高血壓控制不良有關。營養(yǎng)不良與高血壓、衰弱具有共病性，三者之間互為因果關系，營養(yǎng)不良導致肌肉質量、力量減弱引起衰弱，影響血壓控制，而高血壓引起的慢性炎癥也會增加衰弱和營養(yǎng)不良風險[19]。本研究針對衰弱、營養(yǎng)不良患者實施對癥干預，對于提高血壓控制具有一定意義。本研究中，兩組干預后血壓均明顯降低，研究組血壓基本降至正常水平，提示在CGA聯(lián)合預見性護理有助于改善老年高血壓控制情況。

3.2 CGA聯(lián)合預見性護理提高老年高血壓患者服藥依從性

降壓藥物服用依從性是影響血壓控制的重要因素之一，中國有接近75%的高血壓患者因為不依從用藥導致未達到最佳血壓值，不僅浪費醫(yī)療資源，且造成巨大的公共衛(wèi)生負擔[20]。本研究中，研究組服藥依從性明顯高于對照組，提示CGA聯(lián)合預見性護理在提高服藥依從性方面有一定優(yōu)勢。有研究指出，高血壓患者對疾病的認知、心理健康方面是影響服藥依從性的重要因素，患者因為缺乏對高血壓的認識，不重視其后果，從而不重視規(guī)律服藥[21]。另外，部分患者因為消極情緒影響其精神狀況，不能長期堅持服藥。因此，本研究在預見性護理中加入健康教育和心理干預，希望通過改善這兩方面，促進患者積極服藥。在CGA模式中，本研究還重視到老年人認知功能、經(jīng)濟狀況對其服藥依從性的影響。認知功能障礙是老年高血壓常見并發(fā)癥，與高血壓損傷腦血管的機制有關，而認知障礙直接影響患者心理、思維，這是影響患者依從性的重要原因[22]。因此，本研究對評估為認知障礙的患者也進行對癥干預。經(jīng)濟負擔也是影響患者依從性的原因之一，特別是部分需要聯(lián)合用藥患者，同時治療其他合并癥帶來的經(jīng)濟負擔導致患者不能堅持服藥。因此，本研究邀請臨床藥師指導合理化用藥，對證實有經(jīng)濟問題的患者，調整用藥方案并給予一定支持。

3.3 CGA聯(lián)合預見性護理可減少老年高血壓患者跌倒事件

大量研究指出，高血壓是導致老年人跌倒的高危因素之一，約1/3的老年高血壓患者每年至少跌倒1次，因跌倒導致殘疾、失能甚至死亡的患者超過50%[23-24]。因此，預防老年高血壓患者跌倒發(fā)生是本研究重點干預目標。運動是預防跌倒發(fā)生的有效方法，運動能強化下肢肌力、耐力及柔韌性，提高軀干協(xié)調能力。因此，本研究在預見性護理中加入運動干預。本研究數(shù)據(jù)顯示，對照組干預1年內有11例發(fā)生跌倒，提示單純運動預防老年高血壓跌倒發(fā)生效果有限。本研究在CGA中重視對患者軀體功能的評估。薛潔等[25]研究指出，老年高血壓患者軀體功能狀態(tài)與其跌倒風險有關，患者軀體功能下降會產(chǎn)生跌倒恐懼感，在日常生活中表現(xiàn)出活動能力下降，成為未來跌倒的潛在風險。另有研究指出，認知及其神經(jīng)網(wǎng)絡在姿態(tài)控制中發(fā)揮重要作用，認知障礙和步態(tài)障礙的腦區(qū)容易發(fā)生重疊，即認知功能和運動功能可能具有相同的神經(jīng)通路，認知障礙患者跌倒風險也隨之增加[26]。因此，本研究將認知功能納入CGA的重點評估項目，希望通過改善患者認知功能，預防跌倒事件發(fā)生。本研究中，研究組只有2例發(fā)生跌倒，發(fā)生例數(shù)明顯少于對照組，提示在CGA聯(lián)合預見性護理有助于預防老年高血壓患者跌倒發(fā)生。

CGA聯(lián)合預見性護理是老年高血壓長期管理的有效方法，兩者聯(lián)合用于老年高血壓患者中能有效提高降壓藥物服用依從性，強化對血壓的控制，在高血壓相關不良事件方面能減少跌倒事件發(fā)生。

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（收稿日期：2024-01-06） （本文編輯：馬嬌）