妊娠期常見并發(fā)癥的產(chǎn)后管理

時(shí)冬冬 張慶英

妊娠期高血糖

（一）妊娠期高血糖的診斷

妊娠期高血糖包括兩種：一種為妊娠前已確診患糖尿病，稱“糖尿病合并妊娠”；另一種為妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退、妊娠期才出現(xiàn)或確診的糖尿病，又稱為“妊娠期糖尿病”。

糖尿病合并妊娠：孕前未確診，孕期發(fā)現(xiàn)血糖升高達(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均可診斷為糖尿病合并妊娠：①空腹血糖≥7毫摩爾/升；②伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)隨機(jī)血糖≥11.1毫摩爾/升；③糖化血紅蛋白≥6.5%。

妊娠期糖尿病：孕24～28周行糖耐量試驗(yàn)，空腹、口服葡萄糖后1小時(shí)和2小時(shí)的血糖閾值分別為5.1毫摩爾/升、10毫摩爾/升和8.5毫摩爾/升，任何一個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為妊娠期糖尿病。

糖尿病前期：空腹血糖受損和糖耐量受損。

（二）產(chǎn)后仍需進(jìn)行生活管理的原因

第一，妊娠期糖尿病患者再次妊娠時(shí)，妊娠期糖尿病的復(fù)發(fā)率高達(dá)84%，也就是說，未進(jìn)行產(chǎn)后生活管理的妊娠期糖尿病患者，在懷第二胎時(shí)很可能再次發(fā)生妊娠期高血糖。

第二，妊娠期高血糖母體遠(yuǎn)期代謝綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究提出，妊娠期糖尿病患者未來發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是健康人的7～10倍。隨訪10年的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期糖尿病患者產(chǎn)后2型糖尿病的發(fā)生率為7.9%，糖尿病前期的發(fā)生率為39.4%。

第三，遵循健康飲食模式的妊娠期糖尿病患者，產(chǎn)后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)明顯減小。對(duì)糖耐量受損患者進(jìn)行強(qiáng)化生活方式的干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，隨訪4年時(shí)強(qiáng)化生活方式可使糖尿病的發(fā)生率降低53%，隨訪至10年時(shí)可使糖尿病的發(fā)生率降低35%。

（三）妊娠期高血糖產(chǎn)婦的產(chǎn)后管理

第一，建議產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)不僅能夠?yàn)樾律鷥禾峁I養(yǎng)，增強(qiáng)其免疫力，而且對(duì)產(chǎn)婦和嬰兒有遠(yuǎn)期益處。增加母乳喂養(yǎng)的次數(shù)，延長母乳喂養(yǎng)的時(shí)間，有助于預(yù)防產(chǎn)婦2型糖尿病。

第二，建議所有產(chǎn)婦在產(chǎn)后4～12周再次進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)。由于妊娠期糖尿病與產(chǎn)后終生的糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，可每年監(jiān)測(cè)空腹血糖和糖化血紅蛋白水平，每3年行1次糖耐量試驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病和糖尿病前期。

第三，產(chǎn)婦在分娩后仍然需要進(jìn)行生活管理，包括飲食管理和運(yùn)動(dòng)管理。參照《中國居民膳食指南（2022）》的基本準(zhǔn)則，盡量做到以下兩點(diǎn)。

飲食管理：堅(jiān)持以谷類為主的平衡膳食模式，每天的膳食應(yīng)包括谷薯類、蔬菜水果類、畜禽肉蛋奶類和大豆堅(jiān)果類食物，做到食物種類多樣，合理搭配。每天攝入谷類食物200～300克、薯類50～100克、不少于300克的新鮮蔬菜、200～350克的新鮮水果，奶制品攝入量相當(dāng)于每天飲用300毫升以上液態(tài)奶，適量食用魚、禽、蛋、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白。少鹽少油，控糖限酒，規(guī)律進(jìn)餐，足量飲水，等等。

運(yùn)動(dòng)管理：孕期體重指數(shù)每增加1個(gè)單位，產(chǎn)后2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加18%。產(chǎn)后控制體重可以提高肌肉胰島素敏感性和胰島β細(xì)胞功能，超重或肥胖的糖尿病前期人群適當(dāng)減重可更加有效地預(yù)防發(fā)展為2型糖尿病。建議每周至少進(jìn)行5天中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，累計(jì)150分鐘以上；每周2～3天適度進(jìn)行高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，增加抗阻運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑、游泳、俯臥撐、仰臥起坐等。吃動(dòng)平衡，保持健康體重。

妊娠期高血壓疾病

（一）妊娠期高血壓疾病的診斷

妊娠相關(guān)高血壓疾病包括妊娠期高血壓、子癇前期-子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓伴發(fā)子癇前期。

妊娠期高血壓：妊娠20周后首次出現(xiàn)的高血壓，收縮壓≥140毫米汞柱和（或）舒張壓≥90毫米汞柱，于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白陰性。

子癇前期-子癇：①子癇前期。妊娠20周后孕婦出現(xiàn)收縮壓≥140毫米汞柱和（或）舒張壓≥90毫米汞柱，伴有尿蛋白定量≥0.3克/24小時(shí)、尿蛋白/肌酐比值≥0.3、隨機(jī)尿蛋白≥（+）任意1項(xiàng)；無蛋白尿但伴有心、肺、肝、腎等任何一種重要器官或系統(tǒng)受累，或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤-胎兒受累等。②子癇。在子癇前期的基礎(chǔ)上發(fā)生非其他原因造成的強(qiáng)直性抽搐。

妊娠合并慢性高血壓：孕婦既往存在高血壓或在妊娠20周前發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140毫米汞柱和（或）舒張壓≥90毫米汞柱，且產(chǎn)后12周血壓仍高于140/90毫米汞柱。

慢性高血壓伴發(fā)子癇前期：妊娠20周前有蛋白尿，20周后尿蛋白量明顯增多，或出現(xiàn)血壓進(jìn)一步升高等重度子癇前期的任何一種表現(xiàn)；慢性高血壓孕婦妊娠20周前無蛋白尿，妊娠20周后出現(xiàn)尿蛋白定量≥0.3克/24小時(shí)或隨機(jī)尿蛋白≥（+）。

（二）產(chǎn)后仍需進(jìn)行生活管理的原因

第一，妊娠期高血壓疾病患者再次妊娠時(shí)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。研究表明，有妊娠高血壓病史的女性再次妊娠時(shí)，發(fā)生妊娠高血壓的概率為25%；有子癇前期病史的女性再次妊娠時(shí)，發(fā)生妊娠高血壓的概率為15%，子癇前期復(fù)發(fā)的概率為15%。

第二，妊娠期高血壓疾病的長期風(fēng)險(xiǎn)已得到證實(shí)，除了靜脈血栓栓塞性疾病、血管性癡呆和慢性腎病的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)外，這些女性更容易患心血管疾病，如高血壓、糖尿病、中風(fēng)等。產(chǎn)后良好的血壓管理可以減少女性遠(yuǎn)期動(dòng)脈粥樣硬化、慢性高血壓和心血管意外事件等的發(fā)生。

（三）妊娠期高血壓疾病的產(chǎn)后管理

1短期管理

產(chǎn)后大量血液從子宮進(jìn)入產(chǎn)婦的體循環(huán)，加之妊娠期潴留在組織中的液體進(jìn)入母體血液循環(huán)中，產(chǎn)婦的血壓和血容量在分娩后3～7天達(dá)到峰值。妊娠期高血壓的產(chǎn)后短期管理應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

第一，產(chǎn)后3天內(nèi)仍應(yīng)關(guān)注血壓，每天至少監(jiān)測(cè)4～6次，產(chǎn)后6周隨訪時(shí)也應(yīng)測(cè)量血壓，有條件者可在出院后至產(chǎn)后3周內(nèi)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。

第二，若產(chǎn)后監(jiān)測(cè)血壓≥140/90毫米汞柱，需要繼續(xù)降壓治療，產(chǎn)后6周內(nèi)是降壓治療的黃金時(shí)期，如果在這個(gè)時(shí)期控制好血壓，95%的產(chǎn)婦在產(chǎn)后半年停藥后仍可保持較低水平的血壓。妊娠期高血壓一般在產(chǎn)后12周恢復(fù)正常，若持續(xù)異常則可能為慢性高血壓，需及時(shí)就診，定期檢測(cè)血壓，必要時(shí)進(jìn)行藥物治療。

第三，產(chǎn)后建議母乳喂養(yǎng)。以往認(rèn)為，產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)會(huì)影響產(chǎn)婦休息，從而導(dǎo)致血壓升高。觀察性研究發(fā)現(xiàn)，子癇前期產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)與長期保持較低血壓狀態(tài)相關(guān)，因此可耐受情況下建議盡量母乳喂養(yǎng)。

2遠(yuǎn)期管理

妊娠期高血壓疾病患者遠(yuǎn)期更容易罹患心血管系統(tǒng)疾病、心血管意外、血管性癡呆、糖尿病和慢性腎病。因此，產(chǎn)后仍需要繼續(xù)保持健康的生活方式，維持正常體重和血壓水平，以減小患病風(fēng)險(xiǎn)。

血壓監(jiān)測(cè)：產(chǎn)后3個(gè)月應(yīng)進(jìn)行血壓、血脂、血糖、尿常規(guī)檢查，產(chǎn)后6個(gè)月血壓應(yīng)<120/80毫米汞柱，高于此值時(shí)應(yīng)采取正確措施降低血壓，并應(yīng)終身隨訪，每年進(jìn)行1次健康體檢。

體重管理：產(chǎn)后12個(gè)月內(nèi)應(yīng)恢復(fù)到孕前體重，并通過健康的生活方式進(jìn)行體重管理。

生活管理：①增加鉀鹽的攝入，減少攝入鈉鹽。②減少脂肪及飽和脂肪酸的攝入，增加不飽和脂肪酸的攝入。白色食物（如雞、鴨、魚肉、豆制品、菌類等）中富含蛋白質(zhì)和不飽和脂肪酸，可有效降低血壓。③增加膳食纖維的攝入。膳食纖維主要存在于水果、蔬菜和雜糧中。④戒煙限酒。女性經(jīng)常因?yàn)楸粍?dòng)吸入二手煙導(dǎo)致高血壓，因此盡量避免主動(dòng)吸煙及吸入二手煙；女性每天酒精的攝入量應(yīng)<15克。⑤適當(dāng)減輕體重，規(guī)律進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)。每周5次，每次30分鐘的體育運(yùn)動(dòng)可有效控制體重。情緒穩(wěn)定、樂于與人交流溝通、無焦慮抑郁狀態(tài)也是控制高血壓的必要條件。