急性期腦梗死常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)防措施

陳越

腦梗死的病程分為三期，發(fā)病后兩周內(nèi)稱為急性期，兩周至半年稱為恢復(fù)期，半年后稱為后遺癥期。急性期的就診及時(shí)與否和治療恰當(dāng)與否，對(duì)腦梗死的恢復(fù)影響很大。通常情況下，若患者處于腦梗死的急性發(fā)作期，可采用藥物治療、介入治療、手術(shù)治療的方式進(jìn)行處理。腦梗死急性期容易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，因此在治療急性腦梗死的同時(shí)，還要積極預(yù)防、治療并發(fā)癥，常見(jiàn)的并發(fā)癥有以下幾種。

肺炎

肺炎是影響腦梗死預(yù)后的重要并發(fā)癥，大約11.4%的腦梗死患者合并有肺炎。研究顯示，年齡越大，腦梗死程度越重，合并基礎(chǔ)疾病越多（如高血壓、糖尿病、慢性呼吸道疾病、房顫、心腎功能不全等），發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)越高，病死率也隨之升高。

早期預(yù)防肺炎尤為重要。輕癥非臥床者可適當(dāng)活動(dòng)，增強(qiáng)抵抗力；重癥（如偏癱）喪失獨(dú)立翻身能力者，建議護(hù)理者幫助患者翻身變換體位，拍背促進(jìn)痰液引流。有意識(shí)障礙、自主咳痰能力弱的患者可吸痰或采用排痰機(jī)輔助排痰，做好口腔護(hù)理，減少口咽部條件致病菌。另外，吞咽困難或飲水嗆咳的患者應(yīng)該早期行吞咽功能評(píng)估，輕癥者建議食用軟爛、稠厚的食物（如米糊、粥、蛋羹、酸奶、豆腐腦等），避免食用稀薄的液體，每次進(jìn)食時(shí)盡量把頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，少量多次吞咽，每次吞咽后可咳嗽防止誤吸。重癥者留置胃管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，鼻飼時(shí)應(yīng)抬高床頭30～45度；同時(shí)幫助有吞咽功能障礙的患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，如協(xié)助患者進(jìn)行頸部屈伸活動(dòng)，幫助患者按摩咽喉部位，刺激咽喉部肌肉，棉簽蘸取冰水冷刺激舌尖，引起吞咽反射等。

應(yīng)激性潰瘍

腦梗死后常發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，主要原因是應(yīng)激狀態(tài)下胃酸分泌過(guò)多，胃黏膜屏障被破壞，神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)。應(yīng)激性潰瘍可加重腦梗死，增加臥床時(shí)間及感染風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后。

如何預(yù)防應(yīng)激性潰瘍呢？首先，飲食上應(yīng)杜絕辛辣刺激的食物，選擇清淡易消化、軟硬適宜的食物，飲食不宜過(guò)飽，減小不良飲食習(xí)慣對(duì)胃黏膜的危害。其次，預(yù)防性使用胃黏膜保護(hù)劑（如奧美拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑等），避免胃黏膜被胃酸過(guò)度損傷。再次，有意識(shí)障礙或吞咽困難的患者早期留置胃管，因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅可以預(yù)防胃腸道菌群失調(diào)，還可以提供能量，改善胃腸道黏膜的血液循環(huán)。最后，大量嘔血伴有嘔吐的患者，應(yīng)禁食禁水，必要時(shí)行胃腸減壓，使用抑酸護(hù)胃藥物，待出血停止24～48小時(shí)后逐漸恢復(fù)飲食。

營(yíng)養(yǎng)不良

腦梗死患者容易合并營(yíng)養(yǎng)不良，其原因有以下幾點(diǎn)。

第一，腦梗死患者如有肢體功能障礙，手指靈活性減弱，自主進(jìn)食受到不同程度影響，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足。

第二，吞咽功能障礙可造成營(yíng)養(yǎng)不良。

第三，當(dāng)患者梗死部位位于后循環(huán)系統(tǒng)（如小腦和腦干）時(shí)，患者可出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，多次嘔吐導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)丟失過(guò)多、電解質(zhì)紊亂。

第四，當(dāng)腦梗死合并肺炎或者其他部位感染時(shí)，營(yíng)養(yǎng)素消耗過(guò)多，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。

為有效避免營(yíng)養(yǎng)不良，建議從以下幾方面著手。肢體功能受影響的患者需要有家屬或護(hù)工協(xié)助進(jìn)食，如幫助患者采取舒適的進(jìn)餐體位，準(zhǔn)備便于穩(wěn)定握持的餐具及方便盛起的食物；如果患者手部穩(wěn)定性差，難以舀起碗里的食物，可在碗底加防滑墊；吞咽困難的患者可以早期進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，如洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)，應(yīng)早期留置胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)盡早進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練；合并嘔吐的患者除了規(guī)范化治療腦梗死之外，還應(yīng)進(jìn)行止吐，加強(qiáng)平衡功能訓(xùn)練；合并肺炎或者其他部位感染的患者，應(yīng)及時(shí)選擇有效的抗生素，防止感染持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

便秘

排便是受中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制的復(fù)雜性反射，是中風(fēng)急性期常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道，30%～60%的中風(fēng)患者存在便秘。便秘患者用力排便時(shí)容易引起血壓及顱內(nèi)壓升高，可能出現(xiàn)腦出血、栓子脫落再次堵塞血管等情況，影響疾病預(yù)后。

腦梗死急性期容易合并便秘的常見(jiàn)原因：首先，患者因?yàn)橹w活動(dòng)受限，臥床時(shí)間增加，運(yùn)動(dòng)減少，胃腸蠕動(dòng)減慢；其次，腦梗死患者吞咽及咀嚼功能障礙，進(jìn)食困難，飲水量減少，無(wú)法保證每日身體需求量；最后，患者由于肢體活動(dòng)受限，自理能力減弱，情緒上較為悲觀、焦慮、煩躁，或羞于在床上排便而隱瞞便意，導(dǎo)致糞便在體內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

那么如何預(yù)防便秘呢？

第一，適當(dāng)增加腹部運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，如指導(dǎo)患者加強(qiáng)床上、床旁活動(dòng)。也可以用手掌以肚臍為中心順時(shí)針?lè)较颦h(huán)形按摩腹部，每次20～30圈，每日2～3次，按摩時(shí)應(yīng)注意用力均勻、柔和、緩慢。按摩前排空小便，餐后半小時(shí)內(nèi)不能按摩。

第二，避免食用產(chǎn)氣多和刺激性食物，如甜食、豆制品等，增加富含膳食纖維的食物的攝入，如水果、蔬菜、黑芝麻等，有吞咽障礙或者飲水嗆咳的患者早期留置胃管，保證每日飲水量在1500毫升以上。

第三，做好心理疏導(dǎo)和解釋工作，幫助患者克服在床上排便的心理障礙，排便時(shí)尊重患者的意愿，回避或協(xié)助，同時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。鼓勵(lì)患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，保持心情舒暢。

深靜脈血栓

腦梗死急性期容易并發(fā)深靜脈血栓，血栓脫落造成肺栓塞，影響呼吸功能，嚴(yán)重時(shí)危及患者的生命。哪些腦梗死患者屬于產(chǎn)生深靜脈血栓的高風(fēng)險(xiǎn)人群呢？首先，偏側(cè)肢體癱瘓、平衡功能障礙、意識(shí)障礙的患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，自主運(yùn)動(dòng)減少，血流緩慢，容易形成深靜脈血栓；其次，部分梗死面積較大的患者，使用脫水劑藥物后血容量減少，血液黏稠，也容易產(chǎn)生深靜脈血栓；最后，合并高齡（年齡≥65歲）、高血壓、糖尿病、冠心病、心房顫動(dòng)、心功能不全、感染急性期、深靜脈穿刺史的患者發(fā)生深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)增加。

因此，建議急性期腦梗死患者早期進(jìn)行主動(dòng)或者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，癱瘓程度較輕的患者早期主動(dòng)活動(dòng)；癱瘓程度較重的患者由家屬或者康復(fù)醫(yī)師被動(dòng)活動(dòng)肢體，同時(shí)輔以氣壓泵，促進(jìn)血液循環(huán)，從而減小血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。需要使用脫水劑的患者要補(bǔ)充適量的水分；吞咽障礙或者飲水嗆咳的患者早期留置胃管，鼻飼溫開(kāi)水保證每日所需水分；合并有感染者，積極控制炎癥；高血壓、糖尿病、心功能不全的患者應(yīng)控制好原發(fā)疾病，盡量避免下肢輸液，以減小血栓風(fēng)險(xiǎn)。

電解質(zhì)紊亂

電解質(zhì)平衡是體內(nèi)細(xì)胞組織進(jìn)行正常新陳代謝的重要保證，腦梗死患者易合并電解質(zhì)紊亂的原因：第一，合并有吞咽障礙或食欲減退的患者，無(wú)法經(jīng)口獲得充足的電解質(zhì)，常表現(xiàn)為低鈉、低鉀；第二，各種原因引起的惡心、嘔吐、腹瀉、腸道菌群失調(diào)（如合并感染使用抗生素），因丟失過(guò)多電解質(zhì)而出現(xiàn)紊亂；第三，大面積腦梗死患者使用脫水藥物可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。有些患者常常是幾種因素共同存在，大大增加電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。

早期預(yù)防電解質(zhì)紊亂的具體措施：吞咽障礙者早期行吞咽功能評(píng)估，嚴(yán)重者留置胃管，鼻飼每日所需營(yíng)養(yǎng)成分；電解質(zhì)丟失過(guò)多的患者及時(shí)對(duì)癥處理，如伴有惡心、嘔吐時(shí)，除積極治療腦梗死以外，可使用鎮(zhèn)吐劑緩解癥狀；腹瀉者應(yīng)止瀉，飲食清淡，膳食平衡；如腸道菌群紊亂可使用調(diào)節(jié)腸道菌群的藥物；如因脫水藥物所致，需保證充足的水分及營(yíng)養(yǎng)?？傊?，以上電解質(zhì)失衡高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)及時(shí)跟蹤血電解質(zhì)情況，按需補(bǔ)給。

結(jié)語(yǔ)

綜上所述，對(duì)于腦梗死患者來(lái)說(shuō)，預(yù)防并發(fā)癥對(duì)預(yù)后十分重要?；颊呒凹覍?，或者護(hù)理人員需要對(duì)腦梗死急性期并發(fā)癥有所了解，同時(shí)熟悉其預(yù)防措施，減小并發(fā)癥的發(fā)生概率。