國內兒童肝臟動態(tài)CT增強檢查的研究現(xiàn)狀和存在的問題

李建明，周思茵，徐文彪

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 放射科，廣東 廣州 510120

引言

肝臟動態(tài)增強CT通常指當從外周靜脈引入的對比劑到達肝動脈、門靜脈或肝靜脈且達到一定的濃度后而擇時掃描的一種 CT 檢查技術，目前大致形成了動脈期（Hepatic Arterial Phase，HAP）20～30 s、門脈期（Portal Vein Phase，PVP）50～80 s、平衡期（Delayed Phase，DP）120～360 s的成人肝臟三期延遲掃描時間窗[1-11]。但兒童方面至今尚無統(tǒng)一標準，對兒童肝臟CT的規(guī)范化掃描及其診斷質量造成了一定的影響，基于此，本文旨在對兒童肝臟CT動態(tài)增強檢查技術和延遲掃描時間窗問題進行分析，以期為制定兒童肝臟CT的規(guī)范化掃描方案奠定一定的理論基礎。

1 成人肝臟動態(tài)CT增強的研究現(xiàn)狀

正常情況下，從體外注射的對比劑依次到達肝動脈、肝門靜脈和肝靜脈，經CT掃描后分別稱為肝動脈期、肝門靜脈期和肝靜脈期，其中肝動脈期又可進一步細分為肝動脈早期、肝動脈中期和肝動脈晚期（也稱為門靜脈流入期），肝門靜脈期也可細分為門靜脈期和門靜脈-肝靜脈期。20世紀80年代中后期，快速螺旋CT及與之配套的高壓注射器的出現(xiàn)，使掃描能完全區(qū)分動脈期、靜脈期和平衡期，并使其灌流計算成為可能，90年代開始肝臟動態(tài)掃描技術在國內廣泛應用。

早在1999年，周良平等[1]以 26～38 s、64～76 s和300～360 s分別進行動脈期、門脈期和平衡期掃描，證實以上三期CT對肝腫瘤的診斷及鑒別診斷有重要價值，其中動脈期僅對肝細胞癌的診斷有重要價值，對肝血管瘤及低密度轉移瘤的診斷價值有限；而平衡期肝癌與血管瘤強化形式差異明顯，有重要的診斷價值，因此對臨床證實或其他影像手段提示為肝血管瘤或低密度轉移瘤的患者可只掃描門靜脈期。趙虹等[2]應用肝臟多層螺旋CT（Multisliecs Helieal CT，MSCT）增強多期掃描對肝細胞癌的檢出率進行研究，結果顯示，動脈早期（20 s）檢出率為32%，動脈晚期（34 s）檢出率為87%，雙動脈期檢出率為94%，門脈期（80 s）檢出率為82%，動脈早期（20 s）和動脈晚期（34 s）之間檢出率的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Nobuhiro等[12]采用動脈期 43～45 s、門脈期70 s和平衡期240 s對肝內膽管癌進行三期掃描。三期CT雖可作為懷疑肝占位患者檢查的常規(guī)手段，但三期掃描會加重患者的經濟負擔和輻射量，且鑒于動脈期掃描對于肝血管瘤及低密度轉移瘤的診斷價值有限，故更提倡精準把握肝臟不同疾病CT造影強化的時間窗，進行個性化掃描[1,13]。

在肝臟CT血管成像方面，包龍光等[7]以動脈期25 s、門脈期50～75 s行CT血管造影（CT Angiography，CTA）檢查，結果顯示，肝動脈解剖顯示的準確度為95.8%，與數(shù)字減影腦血管造影相比有較高的符合率，肝靜脈的顯示率為60.0%，50 s延遲門脈期掃描門靜脈顯示最佳。汪春榮等[8]對動脈期掃描均采用對比劑跟蹤技術，設定肝頂層面主動脈內CT閾值120 HU，5 s后觸發(fā)掃描，門脈期延遲掃描60 s，延遲期延遲掃描150 s，證實MSCT血管成像在肝臟局灶性結節(jié)增生、原發(fā)性肝細胞癌及肝血管瘤鑒別診斷中有重要的臨床指導意義，有助于指導外科醫(yī)生選擇治療方式。曾蒙等[13]采用3.0 mL/s注射速度，延時25～30 s、70 s作雙期掃描，肝靜脈和門靜脈l、2、3級分支清晰顯示率高達96%，血管成像質量明顯優(yōu)于1.5 mL/s注射速度單期掃描。吳珺等[14]采用動脈期25～30 s、門脈期60～70 s、靜脈期85～90 s對179例纖維化/肝硬化脾切除術后患者的門靜脈血栓形成風險進行預測，認為術前CT/MRI測量脾臟體積及門靜脈直徑能夠為患者靜脈血栓形成風險的預測提供重要參考依據(jù)。張亞琴等[15]采用動脈期18～20 s、門脈期48～50 s、靜脈期65～70 s對40例肝右葉活體肝移植供肝者行術前CT血管造影，證實CTA血管造影能夠清晰顯示肝中靜脈、肝右靜脈及肝右葉副肝靜脈的解剖形態(tài)和變異類型，并進行準確分型，為肝右葉活體肝移植術前決定肝中靜脈取舍提供了詳細的影像學解剖信息。

李珊玫等[9]采用注射對比劑后延遲5 s開始掃描，間隔3.8 s 掃描1次，共掃描56.2 s的方法定量評估26例肝癌經肝動脈化療栓塞術后血流狀態(tài)變化，提出CT灌注成像（CT Perfusion Imaging，CTP）能量化評價血流灌注狀態(tài)，對肝癌肝動脈化療栓塞術術前治療方案的確定及術后療效的評價具有重要意義。高雨佳等[10]采用注射對比劑后延遲5 s開始掃描，共掃描12～15次的方法，對42例慢性乙型肝炎肝硬化脾功能亢進患者的肝脾血流狀態(tài)進行評估，發(fā)現(xiàn)脾功能亢進患者脾動靜脈內徑均有不同程度的增寬，與脾臟體積增大一致，且中、重度更顯著；不同程度脾功能亢進患者門靜脈灌注量及總肝灌注量均減少，肝動脈灌注量以重度脾功能亢進患者減少顯著。趙虹等[16]利用不同注射速率CTP對正常肝動脈期、門脈流入期、肝靜脈期的起始時間進行研究，當注射速率為3 mL/s時分別為17.2（11.7～22.6）、27.1（23.1～33.0）、59.3（54.9～64.0）s；當注射速率為 5 mL/s時分別為 14.3（10.3～17.6）、22.5（17.5～27.5）、48.2（40.1～55.3）s，CTP為成人肝臟動態(tài)增強CT掃描時間窗的選擇，尤其是經驗法中延遲掃描時間窗的研究提供了重要參考依據(jù)。

對于肝膿腫的CT檢查，國內多數(shù)學者主張除常規(guī)三期掃描外，再延遲3～8 min甚至更長時間的掃描是非常必要的[17]，甚至有學者認為常規(guī)三期掃描加上3～8 min延遲期動態(tài)增強掃描檢測肝膿腫病灶的能力高于MRI[18]。

以上研究表明，對動態(tài)增強掃描時間窗的把握對肝臟疾病的CT診斷及其血管成像質量具有重要意義，目前成人方面大致形成了動脈期20～30 s、門脈期50～80 s、平衡期120～360 s的三期延遲掃描時間窗。但在實際的臨床工作中，掃描時間窗受病變性質，患者的年齡、身高、體重、心率、身體機能狀態(tài)以及對比劑濃度、對比劑注射的速率和部位、對比劑到達時間、對比劑滯留時間等因素的影響，使不同的個體間存在一定的差異，因此選擇時間窗時應綜合考慮。對掃描時間窗的把握是否得當，最終可通過掃描結束后的肝臟血管和肝實質的顯示時相加以判定，如肝動脈早期時相為腹主動脈強化已達高峰，有明顯的肝動脈強化，沒有或有極輕微的門靜脈強化，肝靜脈及肝實質基本無強化；肝動脈晚期時相為門靜脈明顯顯示，肝實質輕微強化，沒有肝靜脈的強化；門靜脈期時相為靜脈及肝內分支顯著強化，肝實質明顯強化；平衡期時相為造影劑在血管內外分布處于均衡狀態(tài)[16,19]。肝臟增強CT多期掃描時相標準的提出為延遲時間窗的計算和推導提供了依據(jù)。

2 兒童肝臟動態(tài)增強CT檢查的解剖病理生理學基礎

胚胎第3～4周時，于前腸尾端的腹側長出肝芽，隨后進一步發(fā)育分化為肝臟和膽囊，至出生時，肝動脈、門靜脈和肝靜脈等解剖結構已發(fā)育成型。肝臟由門靜脈和肝動脈雙重供血，其中門靜脈血供占全肝供血的70%～75%，肝動脈占25%～30%。肝臟內各種不同的病灶性質、血供豐富程度及對比劑的滯留時間，構成其不同時相的影像學特征，為各年齡階段兒童（含新生兒）肝臟動態(tài)增強CT檢查奠定了解剖病理學基礎。如先天性肝血管瘤與先天性肝母細胞瘤CT強化特征極為相似，因此極易被誤診。先天性血管瘤增強掃描表現(xiàn)為動脈期病灶邊緣出現(xiàn)結節(jié)狀明顯強化，隨著時間進展，病灶呈向心性強化特征，強化區(qū)域密度較均一，強化密度高于或等于正常肝實質[20]。先天性肝母細胞瘤也表現(xiàn)為邊緣強化，并類似向中心逐漸性強化，與肝血管瘤表現(xiàn)相似；但在動脈期腫塊中心區(qū)即可出現(xiàn)明顯結節(jié)狀或條片狀強化灶，隨著時間進展，強化呈區(qū)域性擴展融合，強化不均，且強化密度逐漸低于或等于正常肝實質[21]。

3 國內兒童肝臟CT多期掃描時間窗現(xiàn)狀及存在的問題

兒童肝臟常見的腫瘤主要有肝母細胞瘤、肝血管瘤、間葉性錯構瘤（Hepatic Mesenechymal Hamartoma，HMH）等。據(jù)統(tǒng)計，國內兒童肝母細胞瘤CT動態(tài)增強以三期掃描居多，謝再漢等[22]采用與成人類似的動脈期25 s、肝門脈期60 s和肝靜脈期120 s的三期掃描兒童（1個月～8歲）；李錢程[23]、張龔巍等[24-25]均采用動脈期 18～25 s、門脈期60 s、延遲期300 s的三期掃描兒童（2 d～10歲）；李理等[26]則將足月新生兒動脈期、門脈期的掃描時間窗提前為肝動脈8～10 s、門靜脈 25～35 s及延時期 180～300 s。另外，還有研究只作雙期掃描，如白鳳森等[27-28]采用肝動脈18～25 s、肝靜脈期55～60 s的雙期掃描兒童（5個月～11歲），并認為擬診肝母細胞瘤患兒，術前CT掃描動脈和靜脈兩期可以滿足臨床需求，無需平掃；術后復查靜脈一期掃描即可，靜脈期有助于評價腫瘤累及范圍與高危影響預后因素。張財源等[29]采用動脈期智能觸發(fā)掃描方式，門脈期延遲55～60 s的雙期掃描（1個月～10歲）。對于兒童肝母細胞瘤CT掃描時間窗，有研究甚至未予以關注[30]。

對于兒童肝臟間葉性錯構瘤，孫雪峰等[31]以肝動脈期15～20 s、門靜脈期55～60 s作為雙期掃描，部分病例增強后10 min行延遲三期掃描（3 d～9歲）；王曉霞等[32]行肝動脈20～30 s、肝門脈期60 s和肝靜脈期90 s的三期掃描，部分病例再追加10 min的延遲四期掃描（3 d～9歲6個月），均能達到捕獲兒童肝臟間葉性錯構瘤的多樣化CT特征，實現(xiàn)術前準確診斷兒童肝臟間葉性錯構瘤的目的。

有研究采用 18～25 s動脈期行兒童肝移植術后CTA成像研究（9個月～8歲），能有效反映出兒童肝移植術后的肝實質、血管及膽道情況，為臨床早日發(fā)現(xiàn)肝移植術后并發(fā)癥及對術后評估提供可靠依據(jù)[33]。陶然等[34]采用延遲40～45 s對4例先天性肝外門腔分流患兒（4～13歲）的門靜脈主干及其主要分支、下腔靜脈及其主要分支、門腔分流血管成像重建，認為通過CT增強掃描可明確診斷并可判斷術后的恢復情況，但對手術方式的選擇無明顯幫助。

在兒童肝臟血管源性瘤的動態(tài)CT掃描中，余楊紅等[35]對小于1歲患兒采用手推對比劑后20～30 s作為肝動脈期、50～60 s作為肝門脈期和延時3 min作為平衡期的三期掃描；同時汪春榮等[8]的研究提出，肝血管瘤在螺旋CT雙期掃描和延遲5 min掃描中有多種表現(xiàn)，多數(shù)病變在雙期掃描中表現(xiàn)典型，延遲掃描對診斷無明顯幫助，少數(shù)病變在雙期掃描中表現(xiàn)不典型，因此，延遲掃描仍有必要。

對某些兒童肝臟少見病，如肝泡狀棘球蚴病，高會艷等[36]作動脈期20 s、門脈期55 s、延遲期120 s的三期掃描（5～14歲）；對于兒童肝臟局灶性結節(jié)增生，孫雪峰等[37]采用動脈期15～20 s、門脈期50～60 s、延遲期3～5 min三期掃描（10個月～12歲）。在兒童肝包蟲病的CT檢查中，徐昕等[38]僅說明接受了增強掃描，但無具體的時間窗。對于肝膿腫及血流灌注，國內現(xiàn)有報道多限于成人，可能與兒童肝膿腫較罕見[39-40]及兒童肝臟CT灌注存在一定倫理問題等因素有關。

除經驗法外，目前生產的中高端MSCT多帶有智能觸發(fā)掃描軟件，其原理是將監(jiān)測區(qū)放置于離病灶最近的大動脈內，如胸主動脈或腹主動脈，當對比劑到達監(jiān)測區(qū)且達到設定的閾值后移動掃描床并觸發(fā)自動掃描程序。智能觸發(fā)掃描技術無須依賴掃描技師的個人經驗選擇延遲掃描時間，同質化程度高，在動脈血管CT成像中有顯著的優(yōu)勢，但鮮有門靜脈造影成功的報道，可能與門靜脈為斜形走向、橫斷面較小、隨呼吸運動位移較大無法持續(xù)監(jiān)測有關，故除動脈期外，門脈期和延遲期的掃描目前仍以經驗法為主[35]。

4 總結與展望

掃描時間窗是決定肝臟腫瘤、炎癥的CT診斷及CTA成像質量的重要技術參數(shù)，目前在成人方面基本形成了統(tǒng)一參考標準，但兒童方面尚存在掃描期數(shù)欠規(guī)范統(tǒng)一、延遲時間窗欠細化等不足。因兒童年齡跨度較大，多期掃描時間窗的缺失或僅簡單套用成人的相關標準，忽視從新生兒、嬰幼兒、學齡前、學齡期至青春期的年齡變化，不但難以達到預期的檢查目的，而且可能因此導致重新再檢，增加了兒童額外的CT輻射風險和家庭經濟負擔。隨著我國科技的發(fā)展和經濟實力的增強，CT機逐漸呈現(xiàn)國產降價并向基層醫(yī)院普及的趨勢，探討我國兒童CT多期掃描時間窗問題，規(guī)范兒童肝臟CT檢查有重要的科研價值和迫切的現(xiàn)實需求。