電張調整性T波與累積作用

［摘要］

電張調整性T波的累積作用引起的T波改變屬于功能性改變，對其充分認識并正確判斷，可以避免一些不必要的特殊檢查及治療。

特發(fā)性室性心動過速頻繁發(fā)作時，可顯示出電張調整性T波改變。

本文對典型的電張調整性T波改變患者前后相隔一周的兩次動態(tài)心電圖進行比較和分析，探討電張調整性T波改變后的累積作用及其與特發(fā)性室性心動過速持續(xù)時間與次數的關系。

［關鍵詞］ 電張調整性T波；累積作用；特發(fā)性室性心動過速；心臟記憶

［中圖分類號］ R540.41

［文獻標志碼］ C

［文章編號］ 2095-9354（2024）02-0202-04

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2024.02.019

［引用格式］

申紅霞，李田田，龍潔. 電張調整性T波與累積作用［J］. 實用心電學雜志， 2024， 33（2）： 202-205，209.

患兒男，出生1 d，入院診斷：早產兒（胎齡36周剖宮產），先天性肺炎，新生兒心律失常，新生兒缺氧缺血性心肌損害，新生兒缺氧缺血性腦病。

患兒因早產入院查體：體溫 35.5 ℃，脈搏145次/min，呼吸50次/min，體重2 890 g，呼吸不規(guī)則，50次/min，吸氣時未見明顯三凹征，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心音有力，心率145次/min，律齊。常規(guī)心電圖檢查示：竇性心律，頻發(fā)室性早搏，室性早搏二聯(lián)律，心率136次/min。進一步行胸部X線檢查，未見明顯異常。心臟彩超示：房間隔中部（卵圓孔）處可見一細小左向右分流束，寬約2.2 mm，室間隔水平無分流；各瓣口未見異常血流信號。心肌酶四項：乳酸脫氫酶431 U/L，肌酸激酶60 U/L，肌酸酶同工酶89 U/L，羥丁酸脫氫酶308 U/L。24 h動態(tài)心電圖檢查示：竇性心律，平均心率128次/min，頻發(fā)室性早搏，特發(fā)性室性心動過速（295陣），QTc延長。見圖1-3。入院后，給予青霉素抗感染，維生素C及磷酸肌酸、門冬氨酸鉀鎂等營養(yǎng)心肌治療。

圖1在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4—V6導聯(lián)可見室性早搏后第一個竇性搏動后T波與第二個竇性搏動后的T波相比，深倒置更明顯。心電初學者容易考慮為房性P′波重疊于第一個竇性搏動后的T波中而不易顯現(xiàn)，導致T波變形，由此誤診為房性早搏。圖2在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4—V6導聯(lián)中可見室性早搏后第一個竇性搏動后T波深倒置，隨著患兒心率逐漸減慢，竇性P波能清晰辨認（箭頭處P波），因此考慮為電張調整性T波。圖3中可見特發(fā)性室性心動過速后T波改變同圖1。

治療一周后復查動態(tài)心電圖示：竇性心律，平均心率128次/min，頻發(fā)室性早搏，特發(fā)性室性心動過速（1陣），QTc延長。見圖4-6。

圖4在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4—V6導聯(lián)，可見室性早搏后第一個竇性搏動后T波與第二個竇性搏動后T波形態(tài)一致。

圖5在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4—V6導聯(lián)，可見心率較圖1加快時，室性早搏后第一個竇性搏動后T波與第二個竇性搏動后T波相比較倒置略淺，竇性P波清晰可見。

圖6在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4—V6導聯(lián)，室性心動過速后第一個竇性搏動后T波倒置略淺，竇性P波清晰可見。

討論

傳統(tǒng)概念上T波異常分為原發(fā)性T波改變和繼發(fā)性T波改變兩類。原發(fā)性T波改變是由心室動作電位的形態(tài)或時程不均勻變化所致，而激動順序無改變，通常為病理性的，多見于器質性心臟病。繼發(fā)性T波改變是由于心室激動順序改變引起T波與QRS波群主波方向相反，而動作電位形態(tài)或時程無改變，除極順序正常時此種繼發(fā)性T波改變瞬間消失。

1982年ROSENBAUM等［1］首次提出了電張調整性T波的概念。

電張調整性T波改變是繼發(fā)于心室除極變化、伴有心室梯度改變的T波變化。目前認為，它的性質不同于前述兩類T波改變。不論是自發(fā)還是誘發(fā)引起的心室除極順序改變，均可導致兩種心室復極順序相反的變化：一種是繼發(fā)性T波變化，另一種是電張調整性T波變化。電張調整性T波改變是心臟為了適應異常的心室內激動順序，繼發(fā)于心室除極順序之后，使T波與異常的QRS波主波方向一致的一種心電現(xiàn)象，具有電張調整作用、心臟記憶現(xiàn)象、累積作用的特征［1-2］。當心室激動順序改變時，在心臟激動的電張調整作用下，T波極性與除極異常的QRS波群主波方向相同，也就是除極開始的部位復極延遲，而除極終末的部位復極加速，即心室除極改變后調整了心室復極化順序。但由于電張調整性T波與繼發(fā)性T波同時存在，因此前者易被后者掩蓋，心電圖僅僅顯示繼發(fā)性T波改變；而當心室激動順序恢復正常時，繼發(fā)性T波隨即消失，電張調整性T波才得以顯現(xiàn)，其極性與心室激動順序改變時的QRS波群相同。心臟記憶現(xiàn)象指心臟經過一段時間異常激動順序改變之后重新恢復竇性節(jié)律時，還“記憶”著心室異常激動順序，心電圖表現(xiàn)為持續(xù)性的T波倒置（極性與激動順序異常的QRS波群主波方向相同）。此種現(xiàn)象實質上是一種電調整作用，故稱之為“電張調整性T波”更為合適。根據T波改變維持時間的長短，心臟記憶可分為短期記憶和長期記憶。持續(xù)數秒或數分鐘的記憶稱為短期記憶，持續(xù)數天乃至數周的記憶稱為長期記憶。

累積作用指激動順序改變必須經過一定時間的電張調整作用，電張調整性T波才能達到最大效應。心室異常除極的時間越長、總數量越多，電張調整性T波越明顯。在激動順序恢復正常后電張調整性T波也必須經過一定時間才能消失，說明這類T波的形成與異常除極心搏的總數量有關。此類T波可以不經過任何處理即恢復正常。

近年來國內已有文獻報道特發(fā)性室性心動過速終止、右心室心尖部臨時或永久性起搏、預激綜合征射頻消融、室上性心動過速伴心室內差異性傳導、室性早搏等誘發(fā)的電張調整性T波改變［3-5］。然而，關于累積作用引起的電張調整性T波改變，國內鮮有相關文獻報道。

比較本例患兒兩次動態(tài)心電圖時，可發(fā)現(xiàn)平均心率一致，室性早搏總數基本一致。第一次動態(tài)心電圖檢查結果顯示，特發(fā)性室性心動過速較多時，可見室性早搏后第一個竇性搏動后T波深倒置比第二個竇性搏動后的T波更明顯，當與竇性P波融合時，深倒置的T波容易被誤識別為房性P′波，埋藏于前面的T波中導致T波變形從而誤診為房性早搏?；純喝朐阂恢芎螅诙蝿討B(tài)心電圖檢查顯示，特發(fā)性室性心動過速明顯減少時，可見第一個竇性搏動后T波與第二個竇性搏動后T波無明顯差異，竇性P波清晰可見。因此考慮患兒第一次動態(tài)心電圖異常搏動后，雖然T波變形表現(xiàn)為瞬時記憶，但仍考慮為電張調整性T波累積作用所致。

綜上，電張調整性T波改變在臨床上并不少見，容易被誤診，認識這種心電圖現(xiàn)象可避免誤診誤治。

參考文獻

［1］ ROSENBAUM MB， BLANCO HH， ELIZARI MV，et al.Electrotonic modulation of the T wave and cardiac memory［J］. Am J Cardiol，1982，50（2）：213-222.

［2］ 吳祥，鄭毅雄.心臟記憶現(xiàn)象與電張調整性T波［J］.心電學雜志，1999，18（3）：181-185.

［3］ 黃桂芳.特發(fā)性室性心動過速后電張調整性T波誤診1例［J］.實用心電學雜志， 2008，17（4）：312.

［4］ 張炎，王君濤，王守東，等.右側顯性旁道射頻消融術后電張調整性T波一例［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2023，37（1）：90-91.

［5］ 潘琪宏，吳曉紅，江力勤.電張調整性T波改變的心電學特征分析［J］.中國高等醫(yī)學教育，2014（5）：128，130.

（收稿日期： 2023-12-29）

（本文編輯： 陳海林）

作者單位： 458030 河南 鶴壁，鶴壁市人民醫(yī)院心電生理科

作者簡介： 申紅霞，主治醫(yī)師，主要從事臨床心電學診斷及相關研究，E-mail： 715358374@qq.com