病理性Q波的臨床心電向量圖解析

［摘要］ 病理性Q波在心電學(xué)診斷中較為常見，可見于心肌梗死患者，也可由其他病因所致。本文就臨床診治的心電圖均表現(xiàn)為病理性Q波的3例病例，從心電向量圖特征、臨床病史及相關(guān)檢查等方面，對其病理性Q波的形成進(jìn)行解析，以期為病理性Q波的診斷與鑒別診斷提供新的分析思路。

［關(guān)鍵詞］ 病理性Q波；心電圖；心電向量圖； 心肌梗死；室間隔肥厚；癌癥治療相關(guān)的心功能損害

［中圖分類號］ R540.41

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ C

［文章編號］ 2095-9354（2024）02-0197-05

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2024.02.018

［引用格式］ 龍佑玲，盛祖桃，張偉，等. 病理性Q波的臨床心電向量圖解析［J］. 實(shí)用心電學(xué)雜志， 2024， 33（2）： 197-201.

病例1，男，60歲，因“急性心肌梗死”于4年前植入冠狀動脈（簡稱冠脈）支架1枚，冠脈造影結(jié)果：右冠脈優(yōu)勢型，右冠脈100%閉塞，前降支近段、中段狹窄40%～50%，回旋支近段狹窄30%?，F(xiàn)來門診接受定期復(fù)查，心臟超聲檢查示：左心房擴(kuò)大，左心室下壁、后壁運(yùn)動稍減弱，左心室舒張功能減退。

心電圖特征：QRS波群在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qr型和Qr型，q波時間＞30 ms，振幅0.4～0.8 mV。V4—V6導(dǎo)聯(lián)呈qRs型和qR型，q波時間30 ms，振幅0.2～0.3 mV。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V5導(dǎo)聯(lián)T波低平，V6導(dǎo)聯(lián)T波呈負(fù)正雙向。心電圖診斷：① 竇性心律；② 陳舊性下側(cè)壁心肌梗死；③ T波改變。見圖1。

心電向量圖特征：QRS環(huán)起始向量位于右前上方，在額面及右側(cè)面呈順鐘向運(yùn)行，起始向上向量振幅0.75 mV，上向指數(shù)1.33，向上運(yùn)行時間40 ms，起始向上向左向量振幅1.7 mV。起始向右向量振幅0.23 mV，起始右前向量振幅0.28 mV，起始向右運(yùn)行時間30 ms。額面QRS環(huán)最大向量角度9.58°。橫面QRS環(huán)向前偏移，向前面積63%。T環(huán)最大向量指向左前上方，額面及橫面QRS/T振幅比值＞4。心電向量圖診斷：① 陳舊性下后側(cè)壁心肌梗死；② 下后側(cè)壁心肌缺血。見圖2。

病例2，女，29歲，大便后肛內(nèi)脫出肉狀物伴出血1年余，加重7 d入院。否認(rèn)既往有高血壓、糖尿病及心臟病病史。入院血壓103/71 mmHg。心臟超聲示：室間隔基底段肥厚（12.8 mm），室間隔中下段厚度8.5 mm，左心室后壁厚度7.9 mm。

心電圖特征：QRS波群在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3—V6導(dǎo)聯(lián)呈QR型和qRs型，Q（q）波時間20～30 ms、振幅＞同導(dǎo)聯(lián)R波1/4，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波振幅明顯增大，分別為0.8、1.0、0.9 mV。心電圖診斷：① 竇性心律；② 多導(dǎo)聯(lián)異常Q波。見圖3。

心電向量圖特征：QRS環(huán)空間最大向量振幅2.2 mV。起始向量向右前上方偏移，額面及右側(cè)面呈順鐘向運(yùn)行，起始向上向量振幅0.92 mV，向上運(yùn)行時間37 ms，上向指數(shù)0.58，起始向上向左向量振幅0.27 mV。起始向右向量振幅0.28 mV，起始右前向量振幅0.54 mV，向右運(yùn)行時間32 ms。額面QRS環(huán)最大向量角度53.94°。心電向量圖診斷：① 室間隔基底段肥厚（結(jié)合心臟超聲診斷）；② 左心室高電壓。見圖4。

病例3，女，53歲，來醫(yī)院進(jìn)行體檢，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病等慢性病史。20余年前因乳腺癌行手術(shù)及放化療治療，采用環(huán)磷酰胺＋甲氨蝶定＋氟尿嘧啶和環(huán)磷酰胺＋阿霉素＋氟尿嘧啶兩種方案交替進(jìn)行化療。術(shù)前心電圖正常，心臟超聲檢查示：心臟結(jié)構(gòu)未見異常，室間隔厚度9 mm。冠脈造影：右冠脈優(yōu)勢型，冠脈未見明顯異常。

心電圖特征：QRS波群在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3—V6導(dǎo)聯(lián)呈qR型和qRs型，q波窄而深，時間20～30 ms，振幅0.3～0.6 mV。同導(dǎo)聯(lián)ST段無明顯偏移，T波直立。心電圖診斷：① 竇性心律；② 多導(dǎo)聯(lián)異常q波。見圖5。

心電向量圖特征：空間QRS環(huán)最大向量振幅2.13 mV。起始向量向右前上方偏移，在額面及右側(cè)面呈順鐘向運(yùn)行，起始向上向量振幅0.78 mV，向上運(yùn)行38 ms，上向指數(shù)0.45，起始向上向左向量振幅0.29 mV，起始向右向量振幅0.63 mV，起始右前向量振幅0.67 mV，向右運(yùn)行34 ms。額面QRS環(huán)最大向量角度46.87°。心電向量圖診斷：① QRS環(huán)起始向量異常偏移，結(jié)合臨床考慮與癌癥治療相關(guān)的心功能損害（cancer therapy-related cardiac dysfunction， CTRCD）有關(guān)；② 左心室高電壓。見圖6。

討論

3例患者的心電圖均表現(xiàn)為下壁、前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)異常Q波，但臨床意義截然不同。QRS環(huán)起始向量異常偏移是病理性Q波形成的基礎(chǔ)。QRS環(huán)起始向量的形成與心室肌三個最先除極的部位相關(guān)。正常情況下心房傳至心室的激動沿左束支的三個分支（左前分支、左后分支、左中隔支）幾乎同時到達(dá)各自支配的區(qū)域，左中隔支略提前［1］。左前分支區(qū)域（前乳頭肌）產(chǎn)生指向左前上方的除極向量；左后分支區(qū)域（后乳頭肌）除極向量指向右后下方；室間隔中部因左中隔支解剖位置多變，除極向量一般指向右前方偏上或下。QRS環(huán)起始向量可以看成是以上三個除極向量的綜合。

病例1為心肌梗死所致的病理性Q波，形成機(jī)制與下壁、前側(cè)壁心肌梗死相關(guān)。心肌梗死致起始向量向梗死部位的對側(cè)偏移（上方、右前方），投影于下壁、前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)，形成相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的病理性Q波。與其他2例不同，該例尚表現(xiàn)為起始向上向左向量振幅增大（1.7 mV），額面最大向量角度減?。?.58°）。心肌梗死為相應(yīng)血管支配區(qū)域的心肌病變，下壁心肌梗死常合并后乳頭肌區(qū)域不同程度受累，使其右后下方的除極向量不同程度減弱或消失，導(dǎo)致起始向量向上偏移的同時也向左偏移，表現(xiàn)為起始向上向左向量振幅增大。同時，梗死面積不等，使QRS環(huán)出現(xiàn)不同程度的向上偏移。該例T波（T環(huán)）異常，也是與其他病因鑒別診斷的重要特征之一。

病例2為室間隔肥厚所致的病理性Q波。一般情況下，前、后乳頭肌區(qū)域除極方向相反，向量互相抵消，起始向量與指向右前方的室間隔除極向量關(guān)系較大。室間隔肥厚起始向量向右前方增大，肥厚部位為室間隔的基底部，則起始向量同時向上偏移，向上、向右前方偏移的起始向量投影于下壁、前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)而形成病理性Q波。該例的起始向上向左向量振幅（0.27 mV）、額面QRS 環(huán)最大向量角度（53.94°）正常

，這可能與影響除極向量的因素相對單一有關(guān)，增大的室間隔向量不足以帶動整個環(huán)體向上偏移。同時，

前、后乳頭區(qū)域心肌除極正常，無向右向量減弱的因素影響，故起始向上向左向量振幅正常。

病例3為癌癥放化療后的心電學(xué)改變，特征與病例2相似。有文獻(xiàn)報(bào)道CTRCDⅠ型可導(dǎo)致不可逆心肌損傷；Ⅲ型可引起冠脈相關(guān)損傷，出現(xiàn)類心肌梗死樣圖形［2-3］?；颊呋熕捎玫陌⒚顾?、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶均具有明顯的心臟毒性，加上放療對心臟的損害，更使心臟毒性的發(fā)生率進(jìn)一步升高［4-6］。CTRCD是一種心肌彌漫性損傷，引起心室肌除極向量彌漫性異常，從而導(dǎo)致起始向量和整個除極向量的異常。從

CTRCD的

形成機(jī)制推測，根據(jù)對不同方向上向量影響程度的不同，可能形成不同特征的心電向量圖圖形，這也將成為今后進(jìn)一步深入研究的方向。

綜上所述，病理性Q波可由不同病因所致，以下心電學(xué)特征結(jié)合臨床有助于鑒別診斷：① 下側(cè)壁心肌梗死除表現(xiàn)為起始向量向上、向右前方偏移（對應(yīng)心電圖下壁、前側(cè)壁病理性Q波），還伴有起始向上向左向量振幅的增大；根據(jù)梗死面積的大小，可能伴不同程度的QRS環(huán)上移；原發(fā)性ST-T異常也是與其他病因所致的病理性Q波鑒別診斷的重要依據(jù)。② 室間隔肥厚表現(xiàn)為單一起始向量向右前方偏移的特征，肥厚部位位于基底部時還伴有起始向量向上偏移（對應(yīng)于心電圖前側(cè)壁、下壁病理性Q波），復(fù)極異常不明顯。③ CTRCD所致的病理性Q波，根據(jù)其對不同部位心肌除極、復(fù)極影響程度的不同，理論上可出現(xiàn)多種心電學(xué)異常的改變，結(jié)合臨床及影像學(xué)檢查可減少誤診。

參考文獻(xiàn)

［1］ 龍佑玲，蘇勇，劉明，等. 臨床心電向量圖解析［M］. 昆明：云南科技出版社，2021：143-144.

［2］ LIANG X，WANG Y，YIN X， et al. Electrocardiographic characteristics of breast cancer patients treated with chemotherapy［J］. Cardiol Res Pract，2020，2020：6678503.DOI：10.1155/2020/6678503.

［3］ YE L， YANG ZG， SELVANAYAGAM JB，et al. Myocardial strain imaging by echocardiography for the prediction of cardiotoxicity in chemotherapy-treated patients： a meta-analysis［J］. JACC Cardiovasc Imaging，2020，13（3）：881-882.

［4］ 張俊忠. 阿霉素心臟毒性的藥物保護(hù)［J］. 中國藥學(xué)雜志，2001，36（2）：140.

［5］ 顧穎莉，朱漢威. 環(huán)磷酰胺心臟毒性作用的研究進(jìn)展［J］. 上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，21（9）：772-774.

［6］ 陳國榮.5-氟尿嘧啶的心臟毒性及防治進(jìn)展［J］. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，28（6）：781-783.

（收稿日期： 2023-12-05）

（本文編輯： 陳海林）