硬脊膜穿破硬膜外阻滯聯(lián)合程控硬膜外間隙脈沖給藥模式在經(jīng)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果

華靜 牛江峰 鄧群 周群

*基金項目：江西省衛(wèi)生健康委科技計劃項目（202130791）

【摘要】 目的：評價硬脊膜穿破硬膜外（DPE）阻滯聯(lián)合程控硬膜外間隙脈沖給藥（PIEB）模式在經(jīng)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果及對新生兒的影響。方法：選擇2023年3—4月江西省婦幼保健院自然分娩行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的孕37～42周、單胎頭位、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級的經(jīng)產(chǎn)婦180例。采用在線隨機數(shù)生成器將產(chǎn)婦分為三組：DPE阻滯聯(lián)合PIEB模式組（DPE+PIEB組，60例）、DPE阻滯聯(lián)合連續(xù)硬膜外輸注（CEI）模式組（DPE+CEI組，60例）和單純硬膜外（EP）阻滯聯(lián)合CEI模式組（EP+CEI組，60例）。比較三組產(chǎn)婦在30 min內(nèi)達“滿意鎮(zhèn)痛”的時長、30 min后無滿意鎮(zhèn)痛手動推藥發(fā)生率、鎮(zhèn)痛效果和阻滯情況、不良反應(yīng)和胎兒娩出情況。結(jié)果：DPE+PIEB組和DPE+CEI組產(chǎn)婦達滿意鎮(zhèn)痛時長快于EP+CEI組（P<0.05）。三組產(chǎn)婦羅哌卡因總消耗量為：DPE+PIEB組0.05），新生兒出生后1 min和5 min時Apgar評分≤7分的發(fā)生率均為0。結(jié)論：DPE阻滯聯(lián)合PIEB模式用于經(jīng)產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛可明顯縮短藥物起效時間，增強鎮(zhèn)痛效果，減少羅哌卡因用量，不影響產(chǎn)程進展，且對新生兒無不良影響。

【關(guān)鍵詞】 硬脊膜穿破硬膜外阻滯 程控硬膜外間隙脈沖給藥模式 分娩鎮(zhèn)痛 經(jīng)產(chǎn)婦

The Application Effect of Dural Puncture Epidural Block Combined with Programmed Intermittent Epidural Bolus Mode in Pain Alleviation during Multipara Delivery/HUA Jing， NIU Jiangfeng， DENG Qun， ZHOU Qun. //Medical Innovation of China， 2024， 21（13）： 00-010

[Abstract] Objective： To evaluate the effect of dural puncture epidural （DPE） block combined with programmed intermittent epidural bolus （PIEB） mode in multipara labor analgesia and its effect on neonates. Method： A total of 180 multipara aged 37-42 weeks， single fetal head position， and classified as class Ⅰ or Ⅱ by the American society of anesthesiologists （ASA） from March to April 2023 at Jiangxi Maternal and Child Health Hospital were selected to undergo intraspinal delivery analgesia. Using an online random number generator， postpartum women were divided into three groups： the DPE block combined with PIEB mode group （DPE+PIEB group， 60 cases）， the DPE block combined with continuous epidural infusion （CEI） mode group （DPE+CEI group， 60 cases）， and the simple epidural （EP） block combined with CEI mode group （EP+CEI group， 60 cases）. The duration of achieving "satisfactory analgesia" within 30 minutes， the incidence of manual medication administration without satisfactory analgesia after 30 minutes， the analgesic effect and blocking situation， adverse reactions， and fetal delivery among three groups of postpartum women were compared. Result： Satisfactory anesthesia was achieved faster in the DPE+CEI group and DPE+PIEB group than that in the EP+CEI group （P<0.05）. The total consumption of Ropivacaine in the three groups was： DPE+PIEB group 0.05）. The incidence of Apgar score ≤7 scores at 1 min and

5 min after birth in all three maternal newborn groups was 0. Conclusion： DPE block combined with PIEB mode for multipara labor analgesia can significantly shorten the onset time of medication， enhance the analgesic effect， reduce the amount of Ropivacaine， does not affect the progress of labor and has no adverse effects on newborns.

[Key words] Dural puncture epidural block Programmed intermittent epidural bolus mode Labor analgesia Multipara

First-author's address： Department of Anesthesiology， Jiangxi Maternal and Child Health Hospital， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.13.002

近年來，隨著我國二孩、三孩政策的實施，我國產(chǎn)婦組成結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大變化，經(jīng)產(chǎn)婦比例升高[1]，回顧以往研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)產(chǎn)婦在分娩過程中往往比初產(chǎn)婦需忍受更大的疼痛，這一表現(xiàn)在第二產(chǎn)程尤為明顯[2]。椎管內(nèi)麻醉作為分娩鎮(zhèn)痛的常用技術(shù)，可以有效緩解分娩過程中的疼痛，減少產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)及產(chǎn)后抑郁的發(fā)生[3-4]。目前分娩鎮(zhèn)痛常用的兩種鎮(zhèn)痛方式為連續(xù)硬膜外阻滯（epidural，EP）和蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯（combined spinal epidural，CSE）。硬脊膜穿破硬膜外（dural puncture epidural，DPE）阻滯作為近年來備受關(guān)注的一種新型分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，結(jié)合了以上兩種鎮(zhèn)痛方式的優(yōu)點，操作過程中使用筆尖式腰麻針刺破硬脊膜形成小孔，硬膜外腔注入的藥物可通過該孔洞滲透入蛛網(wǎng)膜下腔達到更完善的骶尾部阻滯并減少單側(cè)阻滯的發(fā)生，同時該方式對產(chǎn)婦及胎兒的副作用更小[5-6]。程控硬膜外間隙脈沖給藥（programmed intermittent epidural bolus，PIEB）模式通過較高的注射壓力使藥物快速通過硬膜外導(dǎo)管的前端和側(cè)孔進入硬膜外腔，這與傳統(tǒng)的連續(xù)硬膜外輸注（continuous epidural infusion，CEI）模式相比，可以使麻藥擴散更廣更均勻，起到更強的鎮(zhèn)痛效果，同時減少局麻藥用量[7-8]。

基于以上，筆者推測DPE阻滯聯(lián)合PIEB模式應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛時，在起效時間、鎮(zhèn)痛效果和副作用方面會更優(yōu)于DPE阻滯聯(lián)合CEI模式和單純EP阻滯聯(lián)合CEI模式。鑒于目前對該項技術(shù)的研究多用于初產(chǎn)婦，因此筆者設(shè)計了這項針對經(jīng)產(chǎn)婦的隨機對照研究，以評價DPE阻滯+PIEB模式在經(jīng)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中的有效性和安全性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2023年3—4月在江西省婦幼保健院行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的經(jīng)產(chǎn)婦180例作為研究對象，納入標準：孕周37～42周、單胎、頭位經(jīng)產(chǎn)婦，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級，視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）>5分，宮頸擴張度<4 cm，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證，無胎兒畸形或胎死宮內(nèi)情況，無妊娠期合并癥（妊娠期高血壓、先兆子癇前期或妊娠期糖尿病等）。排除標準：分娩鎮(zhèn)痛期間接受其他鎮(zhèn)痛方式，如額外的鎮(zhèn)痛藥或者中醫(yī)壓豆止痛；中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)；在分娩鎮(zhèn)痛完成后1 h內(nèi)胎兒分娩；阿片類藥物濫用史。采用在線隨機數(shù)生成器將經(jīng)產(chǎn)婦分為DPE+PIEB組（n=60）、DPE+CEI組（n=60）和EP+CEI組（n=60）。本研究經(jīng)江西省婦幼保健院倫理委員會批準（倫理審查批件號：EC-KT-202311），在操作前已充分告知產(chǎn)婦，取得產(chǎn)婦或授權(quán)人同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

納入研究的經(jīng)產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后，完成一次胎心監(jiān)護且正常，經(jīng)助產(chǎn)士或產(chǎn)科醫(yī)生評估已經(jīng)進入第一產(chǎn)程可開始行分娩鎮(zhèn)痛。所有產(chǎn)婦進入分娩鎮(zhèn)痛操作室后在麻醉穿刺前均開通靜脈通道，并行心電監(jiān)護，監(jiān)測心率，無創(chuàng)動脈血壓及血氧飽和度，胎兒行持續(xù)胎心監(jiān)護。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，選取L2～3或者L3～4作為穿刺點，用18G Tuohy針（型號規(guī)格：腰硬聯(lián)合套件，佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責任公司）行硬膜外穿刺，以生理鹽水阻力喪失法確定進入硬膜外腔，穿刺成功后EP+CEI組向頭側(cè)置入鋼絲加強型硬膜外導(dǎo)管于硬膜外腔內(nèi)3～4 cm，DPE+PIEB組和DPE+CEI組暫不置管，先用25G腰麻針（型號規(guī)格：腰硬聯(lián)合套件，佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責任公司）刺破硬脊膜到達蛛網(wǎng)膜下腔（確定標準：有腦脊液流出），再拔出腰麻針，同上組一樣向頭側(cè)硬膜外腔置管3～4 cm。三組均給予1%鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：山東華魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H37022147，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）4 mL（含腎上腺素1︰200 000）作為試驗劑量，觀察3 min無全脊麻后接硬膜外泵，參數(shù)設(shè)置為：負荷量1%鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20163208，規(guī)格：10 mL︰75 mg）+0.3 μg/mL枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL/50 μg）8 mL/h，自控給藥（PCEA）5 mL，鎖時20 min，DPE+PIEB組的硬膜外泵設(shè)置為脈沖模式，即啟動后1 h及之后每小時進行一次8 mL脈沖給藥，DPE+CEI組和EP+CEI組的硬膜外泵設(shè)置為啟動后按恒定速度8 mL/h給藥。如產(chǎn)婦出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛且PCEA也不能緩解時，則手動推注0.125%鹽酸羅哌卡因注射液8 mL于硬膜外間隙。在分娩鎮(zhèn)痛實施過程中，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦出現(xiàn)收縮壓低于90 mmHg或20%基礎(chǔ)值時，給予靜脈快速輸注氯化鈉注射液250～500 mL或去氧腎上腺素50～100 μg，出現(xiàn)胎兒心動過緩立即檢查是否出現(xiàn)仰臥位綜合征或全脊麻現(xiàn)象，排除以上情況后產(chǎn)婦取左側(cè)臥位吸氧，加快輸液，必要時停止催產(chǎn)素的使用以盡早糾正胎心異常。胎兒娩出后鎮(zhèn)痛泵停止輸注，產(chǎn)婦在產(chǎn)房觀察2 h無大出血等情況，送回病房前拔除硬膜外導(dǎo)管結(jié)束分娩鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）主要觀察指標：產(chǎn)婦在30 min內(nèi)達“滿意鎮(zhèn)痛”的時間，滿意鎮(zhèn)痛定義為連續(xù)2次宮縮時VAS≤3分，從給予負荷量1%羅哌卡因+0.3 μg/mL舒芬太尼8 mL后開始計時，產(chǎn)婦每次宮縮出現(xiàn)都詢問其此刻的VAS評分，以出現(xiàn)連續(xù)2次宮縮時VAS≤3分作為結(jié)束并記錄時長。如30 min后依舊鎮(zhèn)痛不滿意，則手動推注0.125%羅哌卡因8 mL于硬膜外間隙，并記錄。（2）次要觀察指標：羅哌卡因總消耗量（羅哌卡因總消耗量包括分娩鎮(zhèn)痛泵中使用的羅哌卡因總量+手動推注的羅哌卡因用量）、產(chǎn)程總時長（產(chǎn)程總時長=第一產(chǎn)程時長+第二產(chǎn)程時長+第三產(chǎn)程時長，具體數(shù)值參考分娩鎮(zhèn)痛記錄單中的記錄）、兩側(cè)感覺阻滯平面是否達到T10（兩側(cè)感覺阻滯平面測定方法以2011版“國際脊髓損傷神經(jīng)系統(tǒng)分類標準”為準，在鎖骨中線位置使用非創(chuàng)傷性鈍針刺激逐段以評估感覺阻滯平面，從S5支配的節(jié)段開始向頭側(cè)移動，記錄兩側(cè)感覺阻滯平面達T10的發(fā)生率[9]）。（3）其他指標：Bromage評分[Bromage評分用于評估運動阻滯的情況，0分，無運動神經(jīng)阻滯；1分，無法抬腿，但能移動腳和膝蓋；2分，無法抬腿及屈膝，但能移動腳；3分，無法彎曲腳踝、腳及膝蓋（完全阻滯）。Bromage評分≥1分判定產(chǎn)婦存在運動阻滯[10]]、胎兒心動過緩（統(tǒng)計分娩鎮(zhèn)痛期間通過胎心監(jiān)護發(fā)現(xiàn)的胎兒心動過緩情況，如為仰臥位綜合征立即取左側(cè)臥位并吸氧，如為臍帶受壓或臍帶扭轉(zhuǎn)等需要中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的情況則移出本研究）、導(dǎo)管更換率（產(chǎn)婦因鎮(zhèn)痛效果不滿意而重新穿刺更換導(dǎo)管的發(fā)生率）、瘙癢、頭痛、神經(jīng)損傷發(fā)生率、新生兒出生后1 min和5 min時Apgar評分≤7分的發(fā)生率。（4）收集三組產(chǎn)婦的身高、體重、年齡和孕周信息。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料用（x±s）描述，組間比較采用F檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

三組產(chǎn)婦身高、體重、年齡、孕周比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 主要觀察指標

DPE+PIEB組30 min后無滿意鎮(zhèn)痛手動推藥發(fā)生率明顯低于DPE+CEI組和EP+CEI組（字2=11.760，P=0.003），見表2；DPE+PIEB組和DPE+CEI組產(chǎn)婦在30 min內(nèi)滿意鎮(zhèn)痛時長[（8.98±5.00）、

（10.71±3.60）min]快于EP+CEI組[（17.68±8.03）min]，

差異有統(tǒng)計學意義（F=37.269，P=0.000）。

2.3 次要觀察指標

三組產(chǎn)婦中DPE+PIEB組羅哌卡因總消耗量和每小時使用量均最少（P<0.05）；三組產(chǎn)婦產(chǎn)程總時長比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。三組產(chǎn)婦兩側(cè)感覺阻滯平面均達T10。

2.4 Bromage評分及不良反應(yīng)情況

三組產(chǎn)婦Bromage評分均為0分；三組產(chǎn)婦導(dǎo)管更換率、瘙癢、頭痛、神經(jīng)損傷發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

2.5 胎兒及娩出情況

DPE+PIEB組出現(xiàn)胎兒心動過緩5例（8.33%），DPE+CEI組4例（6.67%），EP+CEI組3例（5.00%），三組產(chǎn)婦出現(xiàn)胎兒心動過緩情況比較差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.541，P=0.763）；三組產(chǎn)婦新生兒出生后1 min和5 min時Apgar評分≤7分的發(fā)生率均為0。

3 討論

椎管內(nèi)阻滯作為分娩鎮(zhèn)痛的金標準[11]，常用的方法主要為EP阻滯和CSE阻滯，但是EP阻滯存在阻滯不全、起效緩慢等不足，而腰硬聯(lián)合阻滯雖可以提供更快的鎮(zhèn)痛，但是其風險也是更大的。有研究者于1988年首次通過影像學證實了造影劑可以通過硬脊膜上的小孔滲透進入蛛網(wǎng)膜下腔，Cappiello等[12]更是于2008年成功將硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術(shù)用于分娩鎮(zhèn)痛，并以其首字母DPE命名，從此開啟了該項新技術(shù)的應(yīng)用。DPE技術(shù)的主要作用機制在于高容量的麻醉藥物增加硬膜外腔的壓力，藥物通過壓力梯度從刺破的硬脊膜孔少量進入蛛網(wǎng)膜下腔，達到類似“小劑量腰麻”的作用[13]。但是這一過程受很多因素的影響，如硬脊膜穿刺針的粗細，硬膜外腔使用麻醉藥物的種類、濃度、劑量及其擴散能力，硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔之間的壓力梯度，穿刺位置和硬膜外給藥之間的距離，硬膜外注藥的壓力等。Contreras等[14]研究比較了25G和27G腰麻穿刺針在DPE技術(shù)中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)除了起效時間，二者在臨床效果上無差別，因此本研究使用了25G腰麻穿刺針。PIEB模式由Wong等[15]在2006年首先報道，并得到迅速推廣，其注藥壓力比傳統(tǒng)的CEI模式更大，使得藥物的擴散更廣，阻滯平面更廣，減少爆發(fā)痛，不僅鎮(zhèn)痛效果滿意，還能減少硬膜外給藥量，從而達到降低產(chǎn)婦下肢運動阻滯的發(fā)生率[16-18]。

分析本次研究結(jié)果，筆者發(fā)現(xiàn)DPE+PIEB組和DPE+CEI組產(chǎn)婦達滿意鎮(zhèn)痛的時長較EP+CEI組更短，說明DPE技術(shù)相比EP技術(shù)，具有更快的起效時間，而DPE+PIEB組產(chǎn)婦需要額外硬膜外手動推藥的發(fā)生率明顯低于DPE+CEI組和EP+CEI組，則驗證了DPE聯(lián)合PIEB技術(shù)具有更強的鎮(zhèn)痛效果。對于羅哌卡因總消耗量和每小時使用量情況的分析，發(fā)現(xiàn)DPE+PIEB組是最少的，證明DPE技術(shù)聯(lián)合PIEB技術(shù)可以減少麻醉藥的用量。

在Capogna等[17]和Leone等[19]的研究中表明PIEB技術(shù)可影響母體的運動阻滯效果，而在筆者的研究中，三組Bromage評分均為0，這一原因可能是本研究使用了低濃度羅哌卡因，而上述研究所使用的左旋布比卡因具有更強的運動阻滯。本研究中，三組產(chǎn)婦產(chǎn)程總時長、胎兒心動過緩、導(dǎo)管更換率，瘙癢、頭痛、神經(jīng)損傷發(fā)生率，以及新生兒出生后1 min和5 min時Apgar評分≤7分的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，表明DPE技術(shù)并沒有增加不良反應(yīng)，尤其是硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率沒有明顯增加。由此，DPE+PIEB模式具有更強的鎮(zhèn)痛效果和更廣的阻滯平面，且麻醉藥物用量更少，該模式不影響產(chǎn)程進展，對新生兒無不良影響，可以安全地用于經(jīng)產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛。

本研究的設(shè)計還存在一些不足之處：第一，本研究僅針對單胎足月健康經(jīng)產(chǎn)婦，對于存在妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病產(chǎn)婦的研究結(jié)果仍不清楚；第二，本研究的使用的藥物濃度和劑量參考沈曉鳳等[20]《分娩鎮(zhèn)痛專家共識（2016）》，對于DPE技術(shù)的用藥方案缺少更多研究，而不同的硬膜外給藥方案可能會影響分娩鎮(zhèn)痛的結(jié)果；第三，本研究樣本量偏少，未來需進行多中心大樣本隨機對照研究。

綜上所述，DPE阻滯聯(lián)合PIEB模式用于經(jīng)產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛可明顯縮短藥物起效時間，增強鎮(zhèn)痛效果，減少麻醉藥物的使用量，不影響產(chǎn)程進展，對新生兒無不良影響，使用安全可靠。

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（收稿日期：2023-11-22） （本文編輯：何玉勤）