食管可視化聯(lián)合電位監(jiān)測預(yù)防陣發(fā)性心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后食管損傷并發(fā)癥的有效性與安全性

李軍 王慧俐 李娜 孫躍暉 邵新 王海雄

摘要? 目的：探討食管可視化聯(lián)合電位監(jiān)測預(yù)防陣發(fā)性心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后食管損傷并發(fā)癥的有效性及安全性。方法：選取2020年1月—2022年1月在山西省心血管病醫(yī)院預(yù)行消融手術(shù)的陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人20例作為試驗(yàn)組，篩選同期基線資料相似的常規(guī)消融病人40例作為對(duì)照組。全身麻醉，氣管插管，在CARTO3系統(tǒng)下，試驗(yàn)組在食管可視化聯(lián)合電位監(jiān)測輔助下完成雙肺靜脈隔離消融，對(duì)照組在左心房三維重建后完成雙肺靜脈隔離消融。結(jié)果：在CARTO3系統(tǒng)輔助下三維重建左心房及食管走形，食管走形位于左側(cè)肺靜脈處占70%。左心房后壁與食管前壁對(duì)應(yīng)位置電位振幅差值與兩點(diǎn)距離呈正相關(guān)（r＝0.829，P＜0.05）。試驗(yàn)組出現(xiàn)消化道癥狀2例（10.0%），對(duì)照組出現(xiàn)消化道癥狀14例（35.0%），試驗(yàn)組消化道癥狀發(fā)生率低于對(duì)照組（10.0%與35.0%，χ2＝4.261，P＝0.039）。試驗(yàn)組手術(shù)成功17例（85.0%），對(duì)照組手術(shù)成功33例（82.5%），兩組手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.806）。結(jié)論：通過食管走形可視化（CARTO3系統(tǒng)）聯(lián)合電位監(jiān)測來判斷食管與左心房最近的部位并調(diào)整消融路徑，可以減少消化道癥狀，不影響心房顫動(dòng)消融效果。

關(guān)鍵詞? 心房顫動(dòng)；食管可視化；電位監(jiān)測；射頻消融術(shù)；食管損傷

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.11.031

心房顫動(dòng)是規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無序的顫動(dòng)波，是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂。心房顫動(dòng)是腦卒中和心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來，指南推薦將導(dǎo)管射頻消融作為陣發(fā)性心房顫動(dòng)的一線治療方法［1］，但是Pappone等［2］報(bào)道心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融相關(guān)的心房-食管瘺［2］，一旦出現(xiàn)心房-食管瘺會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，消融左心房后壁時(shí)存在顧慮從而影響消融效果。鑒于食管調(diào)搏時(shí)可以在食管內(nèi)記錄到左房電位，不同部位電位的振幅不同。本研究擬通過食管走形可視化（CARTO3系統(tǒng)）聯(lián)合電位監(jiān)測來判斷食管與左房相對(duì)最近的部位，調(diào)整消融策略，以期減少心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后食管損傷并發(fā)癥的發(fā)生。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2020年1月—2022年1月我院心血管內(nèi)科收治的陣發(fā)性心房顫動(dòng)病人20例作為試驗(yàn)組，采用食管可視化結(jié)合食管電位設(shè)計(jì)消融路徑，篩選同期基線資料相似的行常規(guī)消融病人40例作為對(duì)照組。排除心臟瓣膜病及甲狀腺功能亢進(jìn)等繼發(fā)心房顫動(dòng)病人，所有病人均簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料比較見表1。

1.2? 方法

試驗(yàn)組：在CARTO3系統(tǒng)下行心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)，全身麻醉，氣管插管，心電監(jiān)護(hù)，將消融導(dǎo)管（強(qiáng)生Smart Touch）送至食管內(nèi)進(jìn)行FAM（fast anatomy

基金項(xiàng)目? 山西省心血管病醫(yī)院科研激勵(lì)計(jì)劃項(xiàng)目（No.XYS20200112）

通訊作者? 王海雄，E-mail：cz1976whx@126.com

引用信息? 李軍，王慧俐，李娜，等.食管可視化聯(lián)合電位監(jiān)測預(yù)防陣發(fā)性心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后食管損傷并發(fā)癥的有效性與安全性［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（11）：2077-2080.

mapping）重建其走向，保持壓力5～10 g，常規(guī)消毒，鋪無菌單，穿刺股靜脈，行房間隔穿刺，再用環(huán)形標(biāo)測導(dǎo)管（強(qiáng)生 Lasso Nav Eco）行左房FAM重建，并與食管FAM匹配，在食管FAM中線上，上緣（由上及下出現(xiàn)電位處）和下緣（由上及下電位消失處）之間均勻取5個(gè)點(diǎn)，標(biāo)記為A、B、C、D、E（見圖1），并記錄食管側(cè)與左心房側(cè)電位振幅并取點(diǎn)（見圖2），再測量兩點(diǎn)之間的距離（見圖3），距離最近的地方改變消融路徑（見圖4），完成雙側(cè)肺靜脈前庭消融并實(shí)現(xiàn)雙向隔離。對(duì)照組：在CARTO3下行心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)，全身麻醉，氣管插管，心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)消毒，鋪無菌單，穿刺股靜脈，行房間隔穿刺，再用環(huán)形標(biāo)測導(dǎo)管行左房FAM重建，完成雙側(cè)肺靜脈前庭消融并實(shí)現(xiàn)雙向隔離。 觀察兩組病人術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀（腹痛、腹脹、納差、惡心、嘔吐等）情況。

1.3? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用線性相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)? 果

2.1? 食管走形與左心房位置的關(guān)系

位于左側(cè)肺靜脈處14例（70.0%），居中位置4例（20.0%），位于右側(cè)肺靜脈處2例（10.0%）。詳見圖5。

（A為食管走形位于左肺靜脈側(cè)；B為食管走形位于居中位置；C為食管走形位于右肺靜脈側(cè)）

2.2? 相關(guān)性分析

左心房后壁與食管前壁對(duì)應(yīng)位置電位振幅差值與兩點(diǎn)距離呈正相關(guān)（r＝0.895，P＜0.05），差值增大，距離顯著增加。

2.3? 療效觀察

試驗(yàn)組出現(xiàn)消化道癥狀2例，發(fā)生率為10.0%，對(duì)照組出現(xiàn)消化道癥狀14例，發(fā)生率為35.0%，試驗(yàn)組消化道癥狀發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2＝4.261，P＝0.039）。詳見表2。

2.4? 手術(shù)效果觀察

隨訪1年，分別于第3個(gè)月、第6個(gè)月、第12個(gè)月時(shí)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，超過30 s的心房顫動(dòng)發(fā)作認(rèn)為心房顫動(dòng)術(shù)后復(fù)發(fā)，試驗(yàn)組手術(shù)成功17例（85.0%），對(duì)照組手術(shù)成功33例（82.5%），兩組手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.806）。

3? 討? 論

心房顫動(dòng)是21世紀(jì)心臟病學(xué)的最大挑戰(zhàn)之一，我國的心房顫動(dòng)病人約1 500萬人。心房顫動(dòng)是腦卒中和心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來，指南推薦將導(dǎo)管消融作為陣發(fā)性心房顫動(dòng)的一線治療方法［1］。Pappone等［2］最早報(bào)道心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融相關(guān)的心房-食管瘺，心房-食管瘺的發(fā)生是罕見的，但是其致死率高達(dá)80%［3-5］，在此之后臨床開始關(guān)注心房顫動(dòng)消融后引起食管損傷，損傷程度從紅斑到潰瘍不等［6-7］，還有研究表明左心房與食管存在大面積接觸，接觸部位垂直距離4.4 cm左右，左房后壁與食管前壁平均距離為2.6（1.4～6.0）mm，這樣的解剖關(guān)系使得消融左房后壁時(shí)熱傳導(dǎo)容易損傷食管［8］。Ghia等［9］在美國進(jìn)行的一項(xiàng)全國性調(diào)查顯示，20 425例行左心房消融病人中6例發(fā)生食管-心房瘺（0.03%），所有病人均發(fā)生腦卒中，其中5例死亡，1例存活者遺留有偏癱。為了預(yù)防和減少心房顫動(dòng)射頻術(shù)后食管損傷和食管心房-食管瘺的發(fā)生，Pappone等［2］提出了消融過程中持續(xù)監(jiān)測食管溫度，嚴(yán)格控制射頻能量理念，Sherzer等［10］報(bào)道采用不透光的標(biāo)測電極置入食管內(nèi)作為食管標(biāo)識(shí)，可提醒術(shù)者在食管走形部位高能量、長時(shí)間消融。Tsuchiya等［11］采用食管冷水灌注球囊可有效降低消融時(shí)食管溫度，理論上可減少食管損傷程度，進(jìn)而減輕食管損傷的發(fā)生。近年來也有學(xué)者嘗試通過高功率短時(shí)長消融來減少食管損傷［12-13］。但目前尚無CARTO3系統(tǒng)下顯示食管走形和消融術(shù)中監(jiān)測食管電位的文獻(xiàn)報(bào)道。本研究通過CARTO3系統(tǒng)聯(lián)合電位監(jiān)測來調(diào)整消融策略，以減少心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后食管損傷并發(fā)癥的發(fā)生。

Biase等［7］研究認(rèn)為全身麻醉狀態(tài)下行心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)增加食管損傷的發(fā)生率，全身麻醉狀態(tài)下抑制了食管蠕動(dòng)。那么研究在CARTO3系統(tǒng)輔助下三維重建左心房及食管走形，可使食管走形可視化，使左心房與食管的解剖關(guān)系明確，食管的走形多數(shù)毗鄰左側(cè)肺靜脈。食管內(nèi)溫度監(jiān)測是心房顫動(dòng)射頻消融時(shí)避免食管損傷最常用的方法，但是食管內(nèi)的溫度不能準(zhǔn)確反映食管壁的溫度［14］，探索電位變化判斷左房后壁與食管的距離具有重要價(jià)值，于左房后壁、食管前壁取點(diǎn)，并測量其電位振幅及兩點(diǎn)之間的距離，每例病人自上而下取5組點(diǎn)位，考慮到每個(gè)人左房電位振幅不等，且心房與食管之間的組織厚度不同，不能較好反映振幅與距離的關(guān)系，所以采用左心房到食管電位振幅的衰減程度即左心房與食管記錄到電位的振幅差值，探討兩點(diǎn)之間距離與電位振幅衰減的關(guān)系。分析顯示左心房后壁與食管前壁對(duì)應(yīng)位置電位振幅差值與兩點(diǎn)距離呈正相關(guān)，差值增大，距離顯著增加。對(duì)應(yīng)位置電位振幅的衰減可以間接反映左心房后壁與食管前壁的距離。根據(jù)左心房與食管走形的解剖關(guān)系，聯(lián)合電位變化來判斷左心房與食管的距離并精準(zhǔn)調(diào)整消融路徑，證實(shí)減少心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后食管損傷相關(guān)癥狀的發(fā)生率，隨訪1年的心房顫動(dòng)消融的成功率相似［15］。

綜上所述，通過食管走形可視化（CARTO3系統(tǒng)）聯(lián)合電位監(jiān)測來判斷食管與左心房最近的部位并調(diào)整消融路徑，可以減少消化道癥狀，且不影響心房顫動(dòng)消融效果。

參考文獻(xiàn)：

［1］? 劉旭.心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融學(xué)［M］.2版.上海：上海交通大學(xué)出版社，2013：26-27.

［2］? PAPPONE C，ORAL H，SANTINELLI V，et al.Atrio-esophageal fistula as a complication of percutaneous transcatheter ablation of atrial fibrillation［J］.Circulation，2004，109（22）：2724-2726.

［3］? HALBFASS P，PAVLOV B，MLLER P，et al.Progression from esophageal thermal asymptomatic lesion to perforation complicating atrial fibrillation ablation：a single-center registry［J］.Circulation Arrhythmia and Electrophysiology，2017，10（8）：e005233.

［4］? KAPUR S，BARBHAIYA C，DENEKE T，et al.Esophageal injury and atrioesophageal fistula caused by ablation for atrial fibrillation［J］.Circulation，2017，136（13）：1247-1255.

［5］? TSCHABRUNN C M，SILVERSTEIN J，BERZIN T，et al.Comparison between single-and multi-sensor oesophageal temperature probes during atrial fibrillation ablation：thermodynamic characteristics［J］.EP Europace，2015，17（6）：891-897.

［6］? SCHMIDT M，NLKER G，MARSCHANG H，et al.Incidence of oesophageal wall injury post-pulmonary vein antrum isolation for treatment of patients with atrial fibrillation［J］.EP Europace，2008，10（2）：205-209.

［7］? BIASE L D，SAENZ L C，BURKHARDT D J，et al.Esophageal capsule endoscopy after radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation：documented higher risk of luminal esophageal damage with general anesthesia as compared with conscious sedation［J］.Circulation Arrhythmia and Electrophysiology，2009，2（2）：108-112.

［8］? HELMS A，WEST J J，PATEL A，et al.Real-time rotational ICE imaging of the relationship of the ablation catheter tip and the esophagus during atrial fibrillation ablation［J］.Journal of Cardiovascular Electrophysiology，2009，20（2）：130-137.

［9］? GHIA K K，CHUGH A，GOOD E，et al.A nationwide survey on the prevalence of atrioesophageal fistula after left atrial radiofrequency catheter ablation［J］.Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology，2009，24（1）：33-36.

［10］? SHERZER A I，F(xiàn)EIGENBLUM D Y，KULKARNI S，et al.Continuous nonfluoroscopic localization of the esophagus during radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation［J］.Journal of Cardiovascular Electrophysiology，2007，18（2）：157-160.

［11］? TSUCHIYA T，ASHIKAGA K，NAKAGAWA S，et al.Atrial fibrillation ablation with esophageal cooling with a cooled water-irrigated intraesophageal balloon：a pilot study［J］.Journal of Cardiovascular Electrophysiology，2007，18（2）：145-150.

［12］? KOTADIA I D，WILLIAMS S E，O′NEILL M.High-power，short-duration radiofrequency ablation for the treatment of AF［J］.Arrhythmia & Electrophysiology Review，2020，8（4）：265-272.

［13］? HALBFASS P，WIELANDTS J Y，KNECHT S，et al.Safety of very high-power short-duration radiofrequency ablation for pulmonary vein isolation：a two-centre report with emphasis on silent oesophageal injury［J］.EP Europace，2022，24（3）：400-405.

［14］? CUMMINGS J E，BARRETT C D，LITWAK K N，et al.Esophageal luminal temperature measurement underestimates esophageal tissue temperature during radiofrequency ablation within the canine left atrium：comparison between 8 mm tip and open irrigation catheters［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2008，19：641-644.

［15］? WYSE D G，WALDO A L，DIMARCO J P，et al.A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation［J］.New England Journal of Medicine，2002，347（23）：1825-1833.

（收稿日期：2023-10-17）

（本文編輯郭懷?。?/p>