房室傳導(dǎo)阻滯病人左束支起搏與右心室起搏的臨床對照研究

潘非非 張冰航 車星星 王睿

摘要? 目的：比較房室傳導(dǎo)阻滯病人右心室起搏（RVP）與左束支起搏（LBBP）的起搏特點及起搏參數(shù)長期穩(wěn)定性。方法：回顧性納入2021年4月—2023年4月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院收治的50例需要植入起搏器的房室傳導(dǎo)阻滯病人，25例病人接受了RVP，作為RVP組，另外25例病人接受了LBBP，作為LBBP組。比較兩組手術(shù)時間、電極放置及透視時間、QRS間期、術(shù)中及隨訪時心室導(dǎo)聯(lián)參數(shù)。結(jié)果：50例病人均成功完成起搏器植入。LBBP組術(shù)后QRS間期較術(shù)前明顯縮短（P＜0.01），而RVP組術(shù)后QRS間期呈現(xiàn)增加趨勢（P＜0.05），且RVP組術(shù)后QRS間期較LBBP組延長（P＜0.01）。術(shù)中LBBP組起搏閾值低于RVP組［（0.83±0.25）mV與（1.33±0.61）mV，P＜0.01］，R波振幅明顯升高［（10.8±5.3）mV與（6.9±3.4）mV，P＜0.01］，兩組起搏阻抗比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。LBBP組手術(shù)時間和透視持續(xù)時間明顯長于RVP組（P＜0.01）。在隨訪過程中，RVP組與LBBP組起搏參數(shù)都保持穩(wěn)定。結(jié)論：與RVP相比，LBBP具有更低的起搏閾值、更高的R波振幅和更短的QRS時間來實現(xiàn)更接近生理傳導(dǎo)的起搏，表明LBBP是房室傳導(dǎo)阻滯病人的一種生理起搏策略。

關(guān)鍵詞? 房室傳導(dǎo)阻滯；左束支起搏；右心室起搏；生理起搏

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.11.029

右心室起搏（RVP）是目前應(yīng)用較為廣泛的一種起搏方式，隨著應(yīng)用人數(shù)的增加，這種起搏方式帶來了新的臨床問題［1］。研究表明，RVP會增加心房顫動（AF）和心力衰竭（HF）的發(fā)病率，同時，RVP還會增加高起搏率病人的心力衰竭住院率和死亡率［2-4］。盡管臨床專家嘗試在右心室的多個位置（心尖、間期、右心室流出道）起搏，但并未實現(xiàn)心臟的生理性泵血，因此臨床效果未產(chǎn)生明顯差異［5］。Deshmukh等［6］首次將希氏束起搏（His bundle pacing）作為一種先進的生理性起搏方法用于治療慢性心房顫動病人，并且驗證了其安全性與有效性。這項發(fā)現(xiàn)引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，并促使了一系列臨床研究來進一步考察和證實其可行性和療效。隨著對該起搏方式療效的深入了解，已有的臨床研究結(jié)果不僅證明希氏束起搏是一種安全、有效的起搏方法，而且其適用病種也正持續(xù)擴大。希氏束起搏是目前被廣泛認可的一種重要的生理性心臟起搏技術(shù)。希氏束起搏通過心臟固有的傳導(dǎo)系統(tǒng)來調(diào)控心率，可以改善病人的臨床預(yù)后。然而，在越來越多的臨床實踐中，也逐漸揭露了希氏束起搏技術(shù)的潛在不足。尤為突出的問題包括起搏閾值的偏高，這可能加速電池能量耗竭和更頻繁的需求；導(dǎo)線脫位率的增加，給予病人額外的風(fēng)險及導(dǎo)致需要進行再次手術(shù)；起搏器植入流程的成功率不甚理想，這為心臟起搏的廣泛應(yīng)用帶來了挑戰(zhàn)［4，7-12］。2017年，黃偉劍及其研究團隊在心臟起搏領(lǐng)域取得了劃時代的突破，其成功實施并

通訊作者? 王睿，E-mail：wangruixnk@163.com

引用信息? 潘非非，張冰航，車星星，等.房室傳導(dǎo)阻滯病人左束支起搏與右心室起搏的臨床對照研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（11）：2070-2073.

詳細報告了全球首例左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP）植入手術(shù)。這項創(chuàng)新技術(shù)的應(yīng)用，不僅標志著對心臟起搏方法的一大進步，更為那些患有心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病的病人提供了新的治療方案［13］。在此背景下，本研究回顧性選取RVP與LBBP治療的房室傳導(dǎo)阻滯病人，比較這兩種起搏方式術(shù)后及隨訪期起搏參數(shù)情況。

1? 資料與方法

1.1? 研究對象

本研究為回顧性分析，選取2021年4月—2023年4月我院收治的因房室傳導(dǎo)阻滯而需接受起搏器植入術(shù)的病人50例，其中，25例病人接受了RVP，另外25例則采用LBBP。納入標準：被確診為房室傳導(dǎo)阻滯的病人且具有起搏器植入的臨床指征，同時已經(jīng)成功完成了起搏器的植入手術(shù)。排除標準：1）冠心病或接受經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)病人；2）合并竇房結(jié)功能障礙或心房顫動的病人；3）有嚴重認知障礙或精神障礙類疾病的病人；4）患有甲狀腺功能亢進、心臟瓣膜疾病或惡性腫瘤的病人；5）患有重度器官功能衰竭或存在凝血功能異常等可能無法承受手術(shù)治療的病人。

1.2? 植入過程

RVP導(dǎo)線按標準方式植入右心室心尖或右室間隔。LBBP植入全部由同一名術(shù)者完成，植入過程嚴格遵守已發(fā)布的相關(guān)指南及操作規(guī)程［14-15］。

1.3? 數(shù)據(jù)采集

首先記錄起搏導(dǎo)線放置成功所需的透視總時間和手術(shù)總時間。同時，記錄閾值、振幅和阻抗等起搏器參數(shù)，并在病人術(shù)后1個月及術(shù)后3個月進行隨訪。同樣測試起搏相關(guān)參數(shù)，收集病人心電圖和心臟彩超各項參數(shù)，如QRS間期、左室射血分數(shù)（LVEF）等。另外，詢問病人癥狀改善情況，評價病人紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級，描述并記錄病人術(shù)后并發(fā)癥情況，包括起搏閾值突然升高、電極脫位等。

嚴格記錄病人接受心臟起搏治療過程中的關(guān)鍵臨床數(shù)據(jù)，包括術(shù)中所需的透視時間和整個手術(shù)持續(xù)時間。監(jiān)測并詳盡記錄術(shù)中起搏器參數(shù)：起搏閾值、R波振幅以及電極阻抗。在病人術(shù)后1個月和3個月進行定期的隨訪檢查，以評估起搏器功能的穩(wěn)定性和長期性能。

作為起搏治療效果評估的一部分，采集詳盡的起搏相關(guān)參數(shù)，具體包括雙極R波振幅、單極起搏閾值與單極起搏阻抗。此外，收集病人術(shù)后心電圖和超聲心動圖數(shù)據(jù)，以便對起搏器治療后的心臟功能和結(jié)構(gòu)變化進行全面分析。所評估的參數(shù)包括但不限于QRS間期、LVEF以及三尖瓣反流（TR）的程度，三尖瓣反流按反流嚴重程度分為輕度、中度和重度。

記錄病人的主觀感受和生活質(zhì)量，根據(jù)NYHA心功能分級系統(tǒng)評估病人的心功能狀態(tài)。同時，記錄病人可能出現(xiàn)的起搏器植入相關(guān)并發(fā)癥，如術(shù)后感染、起搏閾值明顯增加、右束支損傷、左束支奪獲失敗以及電極脫位等癥狀。

1.4? 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本間的差異性采用Student′t檢驗，相同樣本在不同時間點的相關(guān)測量數(shù)據(jù)采用配對樣本t檢驗或協(xié)方差分析（ANCOVA）；定性資料以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)? 果

2.1? 一般資料比較

納入的50例房室傳導(dǎo)阻滯病人，年齡（62.13±10.55）歲，男25例，女25例；術(shù)后隨訪時間為（4.2±3.1）個月。根據(jù)起搏方式不同分為RVP組和LBBP組，各25例。兩組年齡、性別、疾病類型、高血壓、糖尿病、冠心病、LVEF、NYHA心功能分級、三尖瓣反流程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2? 兩組手術(shù)時間、電極放置及透視時間、QRS間期比較

LBBP組術(shù)后QRS間期較術(shù)前明顯縮短（P＜0.01），而RVP組術(shù)后QRS間期呈現(xiàn)延長趨勢（P＜0.05），且RVP組術(shù)后QRS間期較LBBP組明顯延長（P＜0.01）。與RVP組相比，LBBP組手術(shù)時間和電極放置及透視時間明顯延長（P＜0.01）。詳見表2。

2.3? 兩組術(shù)中及隨訪時心室導(dǎo)聯(lián)參數(shù)比較

術(shù)中、術(shù)后1個月及3個月，LBBP組起搏閾值低于RVP組（P＜0.01）；術(shù)中，LBBP組R波振幅明顯高于RVP組（P＜0.01）。此外，兩組均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，在術(shù)后隨訪中兩組病人起搏參數(shù)都能保持穩(wěn)定，心臟超聲提示心功能參數(shù)無明顯變化。詳見表3。

3? 討? 論

LBBP是一種創(chuàng)新的起搏治療方式，本研究對比分析了LBBP與RVP應(yīng)用于房室傳導(dǎo)阻滯病人中的安全性與效果，發(fā)現(xiàn)在治療房室傳導(dǎo)阻滯病人中，LBBP的成功率較高，而且具備安全且高效的生理起搏特性；LBBP相比于RVP，不會導(dǎo)致QRS間期的延長。值得關(guān)注的是，對于左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）病人，LBBP能明顯縮減QRS復(fù)合波的持續(xù)時間，這一效應(yīng)對于維持心室電激動的合理序列有重要意義。常規(guī)RVP治療往往會誘發(fā)左束支阻滯樣心室激動波形，進而破壞正常的心室機電同步，提高了因心力衰竭引起的心房纖顫發(fā)生率、再住院率以及整體死亡率［2-4］。

自生理性起搏理念的提出即引起了心臟電生理領(lǐng)域內(nèi)的廣泛關(guān)注。在這一理論框架的指引下，Deshmukh等［6］率先在臨床實踐中實施希氏束起搏，并作為一種治療慢性心房顫動病人的生理性起搏技術(shù)。該團隊的研究成果不僅證實了該技術(shù)的臨床安全性，而且在一定程度上確認了其有效性。得益于Deshmukh等［6］的開拓性工作，希氏束起搏技術(shù)隨之成為重要研究方向，并迅速催生了一系列后續(xù)的臨床研究。這些研究不斷豐富著對希氏束起搏技術(shù)的認識，不但證實了希氏束起搏在植入與調(diào)節(jié)方面的持續(xù)改善，而且證實了其適應(yīng)證范圍的逐漸擴大。新近的研究成果進一步證明，希氏束起搏技術(shù)在改善心臟同步化以及優(yōu)化心力衰竭病人的心臟功能方面具有潛在的應(yīng)用前景，從而標志著生理性起搏領(lǐng)域一個新的里程碑。這些不斷累積的證據(jù)充分展現(xiàn)了希氏束起搏技術(shù)在心律失常治療方面的創(chuàng)新潛力，為進一步優(yōu)化心臟病病人的臨床治療策略提供了重要的參考依據(jù)。

Huang等［12］首次提出了LBBP起搏方式。在高捕獲閾值的希氏束起搏失敗后，3830導(dǎo)線被成功地放置到左束支區(qū)域，LBBP起搏方式可以糾正左束支傳導(dǎo)阻滯，且長期隨訪也顯示出了較好的治療效果。在本研究中，LBBP組術(shù)中起搏閾值低于RVP組（P＜0.01），R波振幅明顯高于RVP組（P＜0.01）；兩組起搏阻抗無明顯差異，與其他研究結(jié)果相符。本研究中，LBBP組術(shù)后QRS間期較術(shù)前明顯縮短（P＜0.01），也較RVP組術(shù)后QRS間期明顯縮短（P＜0.01）。由于LBBP起搏利用了心臟本身的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)，更有可能改善心臟不同步病人的臨床預(yù)后，并達到三腔起搏療效，這可能是傳統(tǒng)三腔起搏的替代策略。在后續(xù)的隨訪中，在術(shù)后隨訪中兩組病人起搏參數(shù)都能保持穩(wěn)定，心臟超聲提示心功能參數(shù)無明顯變化，且未發(fā)生嚴重的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，提示LBBP是一種安全可靠的起搏方式。

綜上所述，LBBP作為一種先進的生理起搏治療方式，在房室傳導(dǎo)阻滯病人中是有效安全的、可行的，且相較于常規(guī)的RVP起搏可以產(chǎn)生更好更穩(wěn)定的起搏參數(shù)。

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（收稿日期：2023-08-25）

（本文編輯郭懷?。?/p>