臨床藥師參與一例難治性支原體肺炎患兒治療的藥學(xué)實(shí)踐

張文 崔建蓉

收稿日期：2023-02-22

作者簡介：張文，主管藥師，主要從事兒科臨床藥學(xué)研究。

*通信作者：崔建蓉，副主任藥師，主要從事醫(yī)院藥學(xué)研究。

摘要：目的 探討臨床藥師在難治性支原體肺炎（RMPP）患兒臨床治療中發(fā)揮的作用。方法 臨床藥師通過參與1例難治性支原體肺炎患兒臨床診療過程，充分運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識，結(jié)合相關(guān)指南及文獻(xiàn)，對該患兒的治療發(fā)揮了積極作用。結(jié)果 臨床藥師協(xié)助醫(yī)師為患兒制定了合理的藥物治療方案，并進(jìn)行了藥學(xué)監(jiān)護(hù)，最終患兒預(yù)后良好。結(jié)論 臨床藥師參與臨床診療，可從藥學(xué)角度發(fā)揮優(yōu)勢，提升患者治療的安全性和有效性。

關(guān)鍵詞：臨床藥師；難治性支原體肺炎；兒童；藥學(xué)監(jiān)護(hù) ；安全性

中圖分類號：R978.1? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? ? ?文章編號：1001-8751（2024）02-0115-06

Pharmaceutical Practice for a Case of Refractory Mycoplasma pneumoniae Pneumonia in the Treatment of a Child by Clinical Pharmacists

Zhang Wen ，? ?Cui Jian-rong

（Chengdu Seventh Peoples Hospital，? ?Chengdu? ?610200）

Abstract： Objective This research investigates the function of clinical pharmacists in the clinical treatment of pediatric patients suffering from refractory mycoplasma pneumonia （RMPP）. Methods The clinical pharmacists participated in the treatment of one child with RMPP， made full use of pharmaceutical knowledge and based on relevant guidelines and literature， played a positive role in the treatment of the child. Results The clinical pharmacists provided pharmacological care after helping the clinician create a sensible medication schedule for the kid. As a result， the child was cured. Conclusion The clinical pharmacist participating in clinical diagnosis and treatment activities can give full play to their strengths from the perspective of pharmacy， and improve the safety and effectiveness of patients' treatment.

Key words： clinical pharmacist;? ?refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia;? ?children;? ?pharmaceutical care;? ?safety

難治性支原體肺炎（RMPP）是兒童急性呼吸系統(tǒng)疾病的危重疾病之一，表現(xiàn)為使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物規(guī)范治療1周，病情無好轉(zhuǎn)甚至臨床癥狀加重，持續(xù)高熱，肺部影像學(xué)進(jìn)一步加重，部分出現(xiàn)肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥等 [1]。近年來其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。RMPP早期不易識別，病情進(jìn)展迅速，治療難度大，嚴(yán)重威脅患兒生命安全，但目前國內(nèi)外關(guān)于其診療方案尚缺乏統(tǒng)一意見。本文臨床藥師通過參與1例RMPP患兒抗感染診療過程，協(xié)助醫(yī)師制定了個(gè)體化的用藥方案，保障了患兒用藥安全。

1 病例資料

患兒，男，6歲6月，體重20 kg。因“發(fā)熱7 d，咳嗽4 d”于2022年6月17日入院。入院前7 d，患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40 ℃，熱峰每日3～4次，伴畏寒和寒戰(zhàn)。外院就診予以口服阿莫西林和柴黃顆粒治療后無明顯好轉(zhuǎn)，體溫波動(dòng)39～40 ℃，予以口服退熱藥可降至正常。入院前4 d，患兒出現(xiàn)咳嗽，初為單聲咳嗽，逐漸加重為陣發(fā)性串咳，無痰，以刺激性干咳為主，5～6聲/次，早晚加重，咳嗽后面部憋紅，咳嗽后有陣陣惡心。遂于我院門診就診，予以“頭孢妥侖匹酯、阿奇霉素片和鹽酸丙卡特羅片（具體劑量不詳）”等治療后，發(fā)熱及咳嗽無明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步治療收入我院?；純鹤园l(fā)病以來，精神飲食欠佳。入院時(shí)患兒呼吸稍促，精神欠佳，口唇微紺，無頭暈、頭痛，無嘔吐，無腹脹及腹痛，無眼紅、唇紅，無唇皸裂和楊梅舌等。測量體溫38.5 ℃，脈搏每分鐘121次，呼吸每分鐘30次，三凹征陰性，皮膚彈性可，未見皮疹。聽診右肺呼吸音稍降低，未聞及濕啰音，心腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體無特殊，肢端無腫脹、脫屑。輔助檢查：門診血清肺炎支原體MP-IgM陽性，滴度1：320，血常規(guī)示白細(xì)胞（WBC）19.61×109/L，中性粒細(xì)胞百分比（NEUT%）87.9%；C反應(yīng)蛋白（CRP）49 mg/L。胸片顯示右肺中下葉可見實(shí)變。否認(rèn)食物藥物過敏史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核或其他傳染病史，按卡接種疫苗。入院診斷：重癥肺炎，支原體感染。

2 治療經(jīng)過

入院第1 d，予以注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉1 g ivgtt Q 8 h聯(lián)合阿奇霉素片0.2 g po Qd抗感染治療，鹽酸溴己新片化痰，吸入用硫酸沙丁胺醇溶液霧化和吸氧補(bǔ)液等對癥支持治療。第2 d，患兒夜間仍有發(fā)熱，最高體溫38.4 ℃，仍陣陣咳嗽。完善結(jié)核菌素（PPD）皮試48 h陰性，呼吸道病毒七項(xiàng)抗原檢測試驗(yàn)陰性，體液及細(xì)胞免疫正常，真菌G試驗(yàn)陰性。第4 d，患兒仍發(fā)熱，最高38.6 ℃，氣促，精神萎靡，咳嗽較前頻繁，有痰，不易咳出，右肺呼吸音明顯降低。復(fù)查血常規(guī)顯示W(wǎng)BC 22.61×109/L，NEUT% 74.9%；CRP 45mg/L，降鈣素原（PCT）1.69? ng/mL。肝腎功能正常。輔助檢查：72 hPPD試驗(yàn)陰性。胸部CT顯示：（1）右肺中葉及部分下葉不張，右肺下葉散在感染灶；（2）右肺門淋巴結(jié)增大；（3）胸腔少量積液。癥狀較前無明顯改善，遂停用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉，升級為注射美羅培南0.4 g ivgtt Q 8 h抗感染治療，加注射甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg ivgtt Qd抗炎治療，靜脈注射人免疫球蛋白20 g ivgtt Qd調(diào)節(jié)免疫，考慮患兒院外曾使用阿奇霉素4 d，予以停用。第5 d，患兒未再發(fā)熱，呼吸平穩(wěn)，精神反應(yīng)快，仍反復(fù)咳嗽，呈陣發(fā)性非痙攣性咳嗽，有痰不易咳出。繼續(xù)美羅培南抗感染和甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎治療，停止靜脈注射人免疫球蛋白。第7 d，患兒再次發(fā)熱，熱峰39 ℃。行支氣管鏡治療。纖維支氣管鏡結(jié)果顯示：（1）支氣管黏膜炎癥；（2）右下葉基底段可見痰栓。補(bǔ)充診斷：難治性支原體感染，繼續(xù)阿奇霉素片0.2 g Qd口服治療。第9 d，患兒仍發(fā)熱，咳嗽。復(fù)查血常規(guī)WBC13.86×109/L，NEUT% 69.70%；CRP 66.27 mg/L。血培養(yǎng)無菌生長，肺泡灌洗液查肺炎支原體 DNA：陽性。請藥師會(huì)診調(diào)整治療方案，藥師建議停用阿奇霉素、美羅培南，加用鹽酸左氧氟沙星注射液0.2 g ivgtt Qd抗感染治療，療程10 d，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉減量維持，醫(yī)師采納。第13 d，患兒未再發(fā)熱，咳嗽較前好轉(zhuǎn)，呼吸平穩(wěn)。支原體快速培養(yǎng)結(jié)果為泛耐藥支原體，對大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類抗生素耐藥，對交沙霉素、多西環(huán)素和米諾環(huán)素敏感?？紤]到左氧氟沙星體外耐藥但體內(nèi)可能有效，未予調(diào)整，停用甲潑尼龍琥珀酸鈉。第14 d，復(fù)查肝腎功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）370 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST） 449 U/L，堿性磷酸酶（ALP）200 U/L。D-二聚體、電解質(zhì)和心肌酶未見明顯異常?；純涸俅螐?fù)查支原體快速培養(yǎng)，仍提示為泛耐藥支原體感染，僅對多西環(huán)素和米諾環(huán)素敏感。胸部CT提示病灶吸收不明顯。補(bǔ)充診斷：肝功能異常。醫(yī)師再次向藥師咨詢用藥方案，藥師建議可再行纖支鏡治療，調(diào)整抗菌藥物為鹽酸米諾環(huán)素片首劑80 mg，維持40 mg po Q12 h，加用注射用復(fù)方甘草酸苷80 mg ivgtt Qd保肝治療，醫(yī)師采納并執(zhí)行。 第16 d，患兒體溫維持穩(wěn)定，偶爾咳嗽。復(fù)查胸部CT顯示右肺中下葉散在感染灶，內(nèi)側(cè)基底段部分肺實(shí)變不張，較前癥狀均減輕和吸收。第19 d，患兒無咳嗽、無發(fā)熱和雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。復(fù)查血常規(guī)顯示CRP正常，肝功能指標(biāo)ALT 122 U/L和AST 71 U/L仍為異常，病情穩(wěn)定準(zhǔn)予出院，繼續(xù)復(fù)方甘草酸苷膠囊25 mg Tid口服3 d治療。出院1月后門診隨訪，患兒無咳嗽、無發(fā)熱、雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音，未聞及痰鳴。咽拭子標(biāo)本肺炎支原體核酸檢測和快速培養(yǎng)均陰性。

3 治療方案分析及用藥監(jiān)護(hù)

3.1 該患兒抗肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）感染方案的選擇

抗肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）感染是兒童社區(qū)獲得性肺炎（Community acquired pneumonia， CAP）的常見病原菌之一，是沒有細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)的病原微生物，僅對作用于蛋白質(zhì)和DNA合成的藥物如大環(huán)內(nèi)酯、四環(huán)素和喹諾酮類藥物敏感。大環(huán)內(nèi)酯類是治療兒童重癥肺炎支原體肺炎（MPP）的首選藥物。而近年來在臨床上，大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療MPP的失敗病例越來越多，診斷為RMPP，與大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體（macrolide resistant Mycoplasma pneumoniae，MRMP）菌株迅速增加有關(guān)[3-4]。根據(jù)《兒童肺炎支原體肺炎診治中國專家共識》，四環(huán)素類和氟喹諾酮類藥物仍然保持著對MP強(qiáng)大的抑菌活性與臨床療效[5]。其中氟喹諾酮類藥物用于治療兒童耐藥菌感染越來越被臨床所接受。專家提出，兒童不應(yīng)當(dāng)完全禁用氟喹諾酮類藥物。《Pediatric&Neonatal Dosage Handbook》《馬丁代爾藥物大典》（原著第37版）《英國國家處方集》（兒童版）等國外權(quán)威書籍，均有兒童使用喹諾酮類藥物的推薦。為規(guī)范喹諾酮類藥物在兒童中的應(yīng)用，2017年12月廣東省藥學(xué)會(huì)率先發(fā)布了《氟喹諾酮類抗菌藥物在兒童應(yīng)用中的專家共識》。其中環(huán)丙沙星在氟喹諾酮類藥物中導(dǎo)致肌肉骨骼不良事件的發(fā)生率最低。但藥師認(rèn)為環(huán)丙沙星雖對MP感染效果較好，但MPP常合并細(xì)菌感染，患兒為學(xué)齡前期，CAP常見致病菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌為主。環(huán)丙沙星對肺炎鏈球菌抗菌活性，肺組織穿透性和吞噬細(xì)胞內(nèi)濃度均不如呼吸喹諾酮類藥物，因此暫不考慮。2011年兒科感染病學(xué)會(huì)和美國感染病學(xué)會(huì)聯(lián)合制定的首個(gè)美國嬰兒及＞3個(gè)月兒童的社區(qū)獲得性肺炎處理指南推薦[6]，對于住院患兒出現(xiàn)MP感染時(shí)，首選阿奇霉素，對于不能耐受大環(huán)內(nèi)酯類的年齡≥6個(gè)月的兒童也可選擇左氧氟沙星作為替代藥物。uptodate臨床顧問（即基于循證醫(yī)學(xué)原則的臨床決策支持系統(tǒng)）推薦，對于確診或疑診RMPP感染，建議使用四環(huán)素類藥物如四環(huán)素、多西環(huán)素或氟喹諾酮類如左氧氟沙星（推薦劑量≥5歲，一次10 mg/kg，一日1次，最大日劑量750 mg，持續(xù)10 d）。楊梅等[7]報(bào)道了一例RMPP患兒，使用莫西沙星抗MP治療，預(yù)后良好。Bradley等[8]的研究顯示，對應(yīng)用左氧氟沙星的患兒進(jìn)行5年的長期隨訪，結(jié)果顯示其致軟骨損傷并不常見，而且是可逆的。劉麗梅等[9]進(jìn)行左氧氟沙星兒童給藥預(yù)后的系統(tǒng)評價(jià)研究發(fā)現(xiàn)，骨關(guān)節(jié)發(fā)育不良發(fā)生率較低，且多數(shù)患兒不良反應(yīng)可逐漸緩解。綜上，藥師認(rèn)為左氧氟沙星或莫西沙星適當(dāng)劑量與療程用于兒童RMPP治療是可以接受的。

結(jié)合本例患兒分析，該患兒經(jīng)阿奇霉素治療＞7 d（院外3 d），經(jīng)驗(yàn)性治療覆蓋了兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見細(xì)菌，同時(shí)已加用甲潑尼龍琥珀酸鈉、靜注人免疫球蛋白，并且行電子氣管鏡檢查和治療，提示臨床征象仍較重，體溫反復(fù)波動(dòng)，符合RMPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)報(bào)道，對于RMPP，MP感染具有一定的自限性，輕癥患者因阿奇霉素肺組織濃度高，且具有免疫調(diào)節(jié)作用，繼續(xù)使用可能有效。但重癥患者可能合并出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥需考慮替代治療。該患兒診斷RMPP后，繼續(xù)使用阿奇霉素治療2 d，臨床診斷未見好轉(zhuǎn)，CRP明顯升高，考慮大環(huán)內(nèi)酯類耐藥難治性支原體肺炎。因此藥師建議可給予循證證據(jù)更多的鹽酸左氧氟沙星注射液抗感染治療，推薦劑量每次10 mg/kg Qd，囑醫(yī)師使用前需告知家長用藥風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。

患兒入院第13 d和14 d支原體培養(yǎng)結(jié)果反復(fù)提示泛耐藥支原體感染，僅對米諾環(huán)素和多西環(huán)素敏感。醫(yī)師咨詢藥師，該患兒是否需調(diào)整治療方案？如何選擇？因患兒年齡小于8歲，安全性如何？

3.2 米諾環(huán)素用于該RMPP患兒治療的必要性、有效性與安全性評估

查閱文獻(xiàn)，臨床上肺炎支原體對喹諾酮類耐藥的病例罕有報(bào)道[10]，但國內(nèi)外已有用喹諾酮類體外誘導(dǎo)肺炎支原體耐藥成功的案例。結(jié)合患兒胸部CT，繼續(xù)使用左氧氟沙星可能效果欠佳。且目前患兒出現(xiàn)了肝功能損傷，可能為MP感染引起消化系統(tǒng)受累所致，同時(shí)也不排除與左氧氟沙星相關(guān)。RMPP病情進(jìn)展快，病情易遷延不愈，可能會(huì)累及其他系統(tǒng)組織，引發(fā)多器官功能障礙。權(quán)衡利弊下，藥師認(rèn)為可根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果換用四環(huán)素類藥物繼續(xù)治療。

四環(huán)素類藥物常用品種有多西環(huán)素、米諾環(huán)素以及替加環(huán)素，而用于兒童RMPP感染在臨床上相對較少。2015版中國香港兒童社區(qū)獲得性肺炎管理實(shí)踐建議提出[11]，如果MPP兒童對大環(huán)內(nèi)酯治療無效，同時(shí)應(yīng)考慮RMPP，推薦多西環(huán)素治療，同時(shí)左氧氟沙星也可用于替代治療8歲以下RMPP兒童。但我院現(xiàn)無多西環(huán)素相關(guān)制劑，因此暫不考慮。米諾環(huán)素與其他四環(huán)素相比，口服吸收迅速，抗菌活性更強(qiáng)，親脂性高，更容易滲透入肺組織。2004年日本批準(zhǔn)米諾環(huán)素顆?？捎糜?歲以上對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療無效或無法使用的MP感染患兒。2013年Kawai等[12]報(bào)道，對于RMPP兒童應(yīng)用米諾環(huán)素的臨床療效優(yōu)于妥舒沙星及大環(huán)內(nèi)酯類藥物，并建議將米諾環(huán)素作為8歲以上兒童MP感染的首選藥物。2017年Ishiguro等[13]通過前瞻性、多中心的觀察性研究評估了阿奇霉素、米諾環(huán)素和托舒沙星對RMPP肺炎患兒的療效，結(jié)果米諾環(huán)素和托舒沙星均顯示出良好的抗MRMP活性。與使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療患者發(fā)熱持續(xù)時(shí)間相比，米諾環(huán)素縮短了MRMP肺炎患兒發(fā)熱持續(xù)時(shí)間。韓國兒童呼吸道感染性疾病權(quán)威部門發(fā)布的指南建議，在高度懷疑MP耐藥株感染引起的MPP或MP感染患兒，如果應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療48 h后仍發(fā)熱時(shí)，可用米諾環(huán)素或妥舒沙星來代替[14]。而國內(nèi)也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[15-16]，米諾環(huán)素對兒童MRMP感染療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。而替加環(huán)素用于MRMP感染僅限于成人的個(gè)案報(bào)道[17]。綜上，藥師認(rèn)為米諾環(huán)素用于治療兒童MRMP感染是有效的。

據(jù)米諾環(huán)素說明書所示，米諾環(huán)素常見的不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)是多方面的，主要有消化道反應(yīng)、二重感染、光敏反應(yīng)以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（如眩暈、耳鳴和共濟(jì)失調(diào)等）、影響牙齒和骨骼的發(fā)育等。其中，最易發(fā)生的不良反應(yīng)為前庭反應(yīng)，停藥后可恢復(fù)。本例患者為兒童，服用米諾環(huán)素影響最為長遠(yuǎn)的是牙齒永久性變色，牙釉質(zhì)發(fā)育不良；抑制骨骼的發(fā)育生長，造成暫時(shí)性的生長障礙，研究報(bào)道，當(dāng)停藥時(shí)，生長受限可以恢復(fù)。那對于牙齒的永久性損害是否也可以避免呢？有文獻(xiàn)報(bào)道，其牙著色程度與服用藥物劑量、療程是成正比的。那是否可以通過調(diào)整米諾環(huán)素劑量與療程，在保證療效的同時(shí)，減少或避免牙齒損害呢？Cascio等[18]對8歲以下服用了米諾環(huán)素（2.5 mg/kg Q12 h，療程3周）的41例患兒進(jìn)行隨訪，暴露與評估的中位時(shí)間間隔為7.2（5.8～8.7）年，結(jié)果顯示牙體染色及缺損的發(fā)生率與空白對照組相比無顯著差異。日本一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，125例年齡在0～15歲大環(huán)內(nèi)酯類耐藥MP肺炎兒童給予米諾環(huán)素（4 mg/kg Q12 h），平均用藥5 d，近90%的患兒在48 h內(nèi)出現(xiàn)退熱及其他臨床癥狀改善，并且未見復(fù)發(fā)[19]。此外，國內(nèi)也有相關(guān)研究報(bào)道，曾娜等[20]對米諾環(huán)素用于治療兒童難治性肺炎支原體肺炎的安全性進(jìn)行了研究，其中33例小于8歲患兒給予米諾環(huán)素膠囊治療，單次最低劑量為0.9 mg/kg，最高劑量為3 mg/kg，Qd或Q12 h給藥，用藥療程為2～17 d，療程中位數(shù)為12，隨訪半年，患兒均未發(fā)生明顯的皮膚色素沉著、牙齒變色、牙釉質(zhì)發(fā)育不全和肝腎功能損害等情況。同時(shí)，根據(jù)日本肺炎支原體肺炎治療指導(dǎo)原則2014版指示[21]，米諾環(huán)素口服或靜脈用于RMPP患兒，每日劑量2～4 mg/kg，Q12 h，治療療程7～14 d，是可以被推薦的。對于嚴(yán)重MRMP病例，可使用米諾環(huán)素（首劑4 mg/kg，隨后2 mg/kg Q12 h維持，最大不超過100 mg/d）治療。

藥師綜合以上文獻(xiàn)分析，米諾環(huán)素適當(dāng)劑量（日劑量≤4 mg/kg，≤100 mg/d），短療程（5～7 d）用于8歲以下患兒可能是安全的。因此建議與患兒家長充分溝通，簽署知情同意書后，給予該患兒米諾環(huán)素首劑4 mg/kg，維持劑量2 mg/kg Q12 h治療，預(yù)計(jì)療程5～7 d，根據(jù)患兒病情及時(shí)調(diào)整。

3.3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

使用左氧氟沙星和米諾環(huán)素期間需密切監(jiān)護(hù)患兒呼吸、心率、體溫、咳嗽咳痰、精神狀態(tài)、三凹征、納食和皮膚等情況，定期復(fù)查胸部CT，評估抗感染療效。在患兒治療過程中，藥師重點(diǎn)關(guān)注患兒用藥的安全性，告知護(hù)士需緩慢輸注左氧氟沙星，滴注濃度應(yīng)為5 mg/mL，時(shí)間不少于60 min，輸注時(shí)不必常規(guī)避光，但要避免藥液受日光暴曬?？诜字Z環(huán)素期間，嚴(yán)格固定時(shí)間給藥，每12 h一次。治療過程中，囑患兒多飲水，注意口腔衛(wèi)生，與乳制品、鐵劑和鈣片合用時(shí)，需間隔1～2 h服用。患兒服藥期間應(yīng)避免陽光和紫外線照射，重點(diǎn)關(guān)注是否出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如耳鳴、頭暈、頭昏、眩暈和嘔吐等，依照遺囑定期復(fù)查患兒肝腎功能?；純喝朐旱?9 d，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝功能有所好轉(zhuǎn)但仍異常，腎功能無異常，病情穩(wěn)定準(zhǔn)予出院。藥師告知患兒家長，繼續(xù)口服復(fù)方甘草酸苷片，每次1片，每日3次，維持治療3 d。治療期間未見藥物相關(guān)的不良反應(yīng)的發(fā)生，但仍需長期階段性隨訪，關(guān)注患兒牙齒整齊度、色澤及骨骼生長發(fā)育情況。

出院后半年，藥師對患兒家屬進(jìn)行電話隨訪?；純何闯霈F(xiàn)牙齒、口腔部位染色及骨骼發(fā)育遲緩等不適。

4討論

本例患兒小于8歲，為難治性支原體肺炎感染，藥師協(xié)助醫(yī)師調(diào)整了抗MP感染治療方案，從治療藥物的選擇到劑量、療程的確定，保證了患兒藥物治療的有效性和安全性。目前在亞洲國家，MP感染患兒的耐藥率明顯高于歐美，中國MP感染患兒的耐藥率更是高達(dá)90%以上，且呈逐年上升趨勢[22]，大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率也在逐年增加。喹諾酮類和四環(huán)素類藥物在國外RMPP患兒使用是被推薦的。但在國內(nèi)，喹諾酮和四環(huán)素類藥物在兒童中使用臨床經(jīng)驗(yàn)相對不足，這就要求臨床藥師要充分查閱文獻(xiàn)，結(jié)合患兒生理、病理特點(diǎn)以及各類抗菌藥物特性，協(xié)助醫(yī)生安全有效用藥。需要注意的是，本案例中左氧氟沙星和米諾環(huán)素抗兒童MP治療雖有相關(guān)文獻(xiàn)支撐，有可供參考的用法用量，在合理的用法用量下使用，風(fēng)險(xiǎn)較小。但仍是超說明書禁忌證用藥，需充分與患兒家屬進(jìn)行溝通，告知治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書備案后方可使用。

參 考 文 獻(xiàn)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組， 《中華兒科雜志》編輯委員會(huì). 兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）（上）[J]. 中華兒科雜志， 2013， 51（10）： 745-752.

Zhen W， Ya C L， Lu C. Early identification of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J]. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi， 2015， 17（11）： 1189-1192.

崔兆海， 廖國陽. 肺炎支原體感染流行病學(xué)及耐藥狀況的研究進(jìn)展[J]. 中國生物制品學(xué)雜志， 2020， 33 （2）： 203-206.

陳晨， 黃旭強(qiáng)， 趙丹洋， 等. 2014-2018年患兒肺炎支原體耐藥調(diào)查分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2019， 29（12）： 1850-1855.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，《中華實(shí)用兒科臨床雜志》編輯委員會(huì). 兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志， 2015， 30（17）： 1304-1308.

Bradley J S， Byington C L， Shah S S， et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age： clinical practice guidelines by the pediatric infectious diseases society and the infectious diseases society of america[J]. Clin Infect Dis， 2011， 53（7）： e25-76.

楊梅， 劉珺， 高恒妙， 等. 臨床藥師參與治療1例兒童難治性肺炎支原體肺炎報(bào)道[J]. 兒科藥學(xué)雜志， 2018， 24（7）： 33-36.

Bradley J S， Kauffman R E， Balis D A， et al. Assessment of musculoskeletal toxicity 5 years after therapy with levofloxacin[J]. Pediatrics， 2014， 134（1）： e146-153.

劉麗梅， 袁擁華， 謝夢瑤， 等. 左氧氟沙星全身給藥兒童骨關(guān)節(jié)不良事件的系統(tǒng)評價(jià)[J]. 中國循證兒科雜志， 2015， 10（3）： 193-197.

Yang H J. Benefits and risks of therapeutic alternatives for macrolide resistant Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children [J]. Korean J Pediatr， 2019， 62（ 6）： 199-205.

Lung D C， Lam D S， Chan E， et al. Practice recommendations for management of community acquired pneumonia in children[J]. HK J Paediatr， 2016， 21： 178-193.

Kawai Y， Miyashita N， Kubo M， et al. Therapeutic efficacy of macrolides， minocycline， and tosufloxacin against macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae pneumonia in pediatric patients [J]. Antimicrobial agents and chemother， 2013， 57（ 5） ： 2252-2258.

Ishiguro N， Koseki N， Kaiho M， et al. Therapeutic efficacy of azithromycin， clarithromycin， minocycline and tosufloxacin against macrolide-resistant and macrolide-sensitive Mycoplasma pneumoniae pneumonia in pediatric patients[J]. PLoS One， 2017， 12（3）： e0173635.

Korean Centers for Disease Control and Prevention， Korean National Institute of Health. Antimicrobial resistance monitoring systemannual report[R]. Chungbuk， The Centers， 2011.

韓旭， 苗耐英， 溫慧敏， 等. 米諾環(huán)素治療兒童耐藥肺炎支原體肺炎臨床療效觀察[J]. 兒科藥學(xué)雜志， 2016， 22（12）： 17-19.

梁宙. 米諾環(huán)素輔助治療難治性肺炎支原體肺炎的臨床觀察[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐， 2016， 1（11）： 34.

Yuan X， Liu J， Bai C Q， et al. Tigecycline in the treatment of fulminant Mycoplasma pneumoniae pneumonia non-responsive to azithromycin and fluoroquinolone： A case report[J]. Medicine （Baltimore）， 2020， 99（28）： e21128.

Cascio A， Liberto C D， D' Angelo M， et al. No findings of dental defects in children treated with minocycline [J]. Antimicrob Agents Chemother， 2004， 48（ 7）： 2739-2741.

Okada T， Morozumi M， Tajima T， et al. Rapid effectiveness of minocycline or doxycycline against macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae infection in a 2011 outbreak among japanese children [J]. Clin Infect Dis， 2012， 55（12） ： 1642-1649.

曾娜， 王小潔， 孫華君. 米諾環(huán)素治療兒童難治性肺炎支原體肺炎的用藥安全性評價(jià)[J]. 藥學(xué)服務(wù)與研究， 2020， 20（2）： 137-139.

Yamazaki T， Kenri T. Epidemiology of Mycoplasma pneumoniae infections in Japan and therapeutic strategies for macrolide-resistant M. pneumoniae[J]. Front Microbiol， 2016， 7： 693.

王亨， 趙順英. 兒童難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制和診治研究進(jìn)展[J]. 世界臨床藥物， 2020， 41（5）： 389-398.