中西醫(yī)結(jié)合“分階段”論治消化系統(tǒng)腫瘤思路探析

[摘要]"我國消化道腫瘤的發(fā)病率目前日益提高，消化系統(tǒng)腫瘤早期癥狀隱匿，但進(jìn)展迅速，目前仍以西醫(yī)治療為主，中醫(yī)可全程配合減毒增效、延長患者生存期，改善患者生活質(zhì)量。郭勇為浙派中醫(yī)名家，認(rèn)為腫瘤的治療存在四個階段：圍手術(shù)期、輔助期、隨訪期、姑息期四階段，倡導(dǎo)以整體觀和“四階段”中西醫(yī)結(jié)合“分階段”論治消化道腫瘤“上病下取”療食管癌、“一心一慎”療胃癌、“辨病調(diào)氣”療肝癌、“固脾消積”療胰腺癌、“三根化裁”療大腸癌，同時結(jié)合地域、氣候、季節(jié)、飲食等相關(guān)因素因人制宜，臨床療效甚好。

[關(guān)鍵詞]"消化道腫瘤；中西醫(yī)結(jié)合；四階段；因人制宜

[中圖分類號]"R735.2""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.14.028

隨著飲食習(xí)慣的改變和生活節(jié)奏的加快，我國消化道腫瘤的發(fā)病率正在逐年提高，且趨勢逐漸年輕化[1]。消化道腫瘤早期癥狀隱匿，但隨著病程延長，各類并發(fā)癥增多，嚴(yán)重危害患者的生存治療及總生存期。近年來，中醫(yī)在消化道腫瘤各階段的治療中日益得到人們的重視，中西醫(yī)配合在消化道腫瘤各階段的應(yīng)用也越來越廣泛。

1""浙派中醫(yī)溯源辨病總論

郭勇認(rèn)為，腫瘤發(fā)生總體可分為內(nèi)因和外因，在內(nèi)多由臟腑氣血陰陽失衡，出現(xiàn)氣滯、血瘀、痰凝，除此之外，飲食、地域、情志等外因與內(nèi)因相搏結(jié)，導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生及進(jìn)展。消化道腫瘤患者消化功能減弱，吸收能力下降，導(dǎo)致人體陰陽失調(diào)，總屬本虛標(biāo)實之證。

消化道早期腫瘤以手術(shù)為主，術(shù)后根據(jù)實際情況輔以放化療以及靶向治療，晚期無法進(jìn)行手術(shù)治療的患者以姑息治療以及對癥治療為主。郭勇首創(chuàng)中醫(yī)治療腫瘤“四階段、一盲區(qū)、二弱點(diǎn)”概念，將腫瘤患者整個治療的過程分為圍術(shù)期（術(shù)前術(shù)后）、輔助期（放化療期）、隨訪期、姑息期（晚期）分別論述，郭勇認(rèn)為在腫瘤治療的“四階段”，患者的中醫(yī)辨體往往容易被忽視，在此過程，中西醫(yī)配合治療尤為重要。臨床常見的消化道腫瘤包括食管癌、胃癌、肝癌、胰腺癌、大腸癌，現(xiàn)將以上幾種常見消化道腫瘤的診治經(jīng)驗分病論述。

2""消化道腫瘤分病論治

2.1""“上病下取”治療食管癌

中醫(yī)將食管癌歸屬于“噎膈”的范疇，但食管癌作為惡性腫瘤，當(dāng)有別于單純噎膈[2]。食管癌的病機(jī)較為復(fù)雜，總屬氣結(jié)、痰凝、津虧三方面，與飲食偏好、地域相關(guān)性較大。郭勇倡導(dǎo)“上病下取”與“四階段論”相結(jié)合來論治食管癌，食管癌臨床雖表現(xiàn)為進(jìn)食梗阻、吞咽不暢甚至嘔吐等局部癥狀，但其病位與胃、脾、肝、腎等密切相關(guān)，“上病下取”是以中醫(yī)整體理念為前提所確立的治法，是辨證求因、治病求本的體現(xiàn)。

食管癌在臨床上采取局部手術(shù)為主的治療原則，根據(jù)病理類型及手術(shù)分期結(jié)合放療、化療、靶向治療等綜合施治。在治療上除局部癥狀外需時時顧護(hù)患者整體狀態(tài)。圍手術(shù)期患者痰氣交阻，吞咽功能受阻，治療上予啟膈散加減潤燥降氣、開郁化痰，吞咽功能受阻明顯患者予加用威靈仙軟堅而消骨鯁，同時因手術(shù)損傷正氣，術(shù)后體質(zhì)虛弱患者應(yīng)適當(dāng)用清補(bǔ)之品，適當(dāng)加用生黃芪、太子參、生甘草等益氣生津；由于食管癌病理類型的特殊性，放療為食管鱗癌常用的治療手段。郭勇認(rèn)為，放療為熱毒，導(dǎo)致患者陰液耗傷、津枯血燥，表現(xiàn)在臨床為咽干咽痛，舌紅苔黃少津，臨證常用沙參麥冬湯清養(yǎng)上中二焦、生津潤燥，加用川貝下氣化痰，茯苓可補(bǔ)脾利濕，丹參、郁金活血化瘀，輔以止痛；化療藥物損傷脾胃，造成患者脾氣虧虛，譴方上可予加味麥門冬湯益氣養(yǎng)血、健脾和胃。隨訪期以調(diào)整患者體質(zhì)及營養(yǎng)狀況為主，四君子湯為主方根據(jù)患者體質(zhì)調(diào)和陰陽。姑息期患者患病日久，遷延不愈，同時瘤體持續(xù)進(jìn)展耗傷正氣，導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)，氣機(jī)不暢，治療上予通幽湯養(yǎng)血活血、潤燥通塞聯(lián)合八珍湯氣血雙補(bǔ)。食管癌晚期氣機(jī)上逆出現(xiàn)嘔吐，郭勇常用桂附八味丸加減，意在使下焦水火相濟(jì)，取“腎火溫煦則脾胃無寒，腎水滋潤則上焦食道不干”之方義。

2.2""“一心一慎”治療胃癌

中醫(yī)將胃癌歸入中醫(yī)“胃反”、“噎膈”、“積聚”、等范疇。郭勇認(rèn)為，胃癌病機(jī)以本虛標(biāo)實，虛重于實為核心，胃癌患者往往脾胃正氣虧損日久致虛，樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)受阻則標(biāo)實之象漸顯。

郭勇基于胃癌的病理特性提出“四位一體”理念治療胃癌[3]，即正確認(rèn)識胃癌的病理特性，掌握胃癌的最新治療方案，舌脈結(jié)合辨別患者體質(zhì)，根據(jù)環(huán)境特點(diǎn)靈活用藥。在治則上以“一心一慎”為主。“一心”即以健脾理氣為核心，“一慎“即慎用傷胃礙脾藥物。胃癌由于其疾病本身特征，導(dǎo)致患者消化吸收功能受到極大的影響，其惡病質(zhì)、營養(yǎng)不良性消瘦的發(fā)病率顯著高于其他惡性腫瘤，在治療上要時時顧護(hù)胃氣。臨證用藥以參苓白術(shù)散、六君子湯、沙參麥冬湯等加減，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多的患者加用貓爪草、浙貝母、山慈姑軟堅散結(jié)；化療所致脾虛濕阻患者以二陳湯為主方，加用炒白扁豆、炒山藥、炒薏苡仁化濕健脾；放療以及化療后期陰血不足者，以益胃湯或沙參麥冬湯為主方，加用生玉竹、蘆根、鐵皮石斛等益氣養(yǎng)陰；鉑類、紫杉類等化療藥物引起的四肢末端麻木、針刺樣疼痛等不良反應(yīng)，在辨證論治的基礎(chǔ)上，郭勇酌情加用丹參、紫草、白鮮皮等祛風(fēng)止癢，四藤湯養(yǎng)血活血通絡(luò)，丹皮、赤芍清熱涼血等，以緩解手足綜合征。

2.3""“辨病調(diào)氣”治療肝癌

中醫(yī)將原發(fā)性肝癌概括為"“肝積”、“癥積”、“脾積”等，《諸病源候論》云：“診得肝積，脈弦而細(xì)，兩脅下痛，邪走心下……腹身無膏澤，喜轉(zhuǎn)筋，爪甲枯黑”[4]。郭勇認(rèn)為肝癌病機(jī)屬正氣不足，濕熱蘊(yùn)結(jié)，治療上以“分期論治辨病位，強(qiáng)調(diào)以調(diào)氣為主”。

目前手術(shù)和局部消融都是肝癌早期的主要治療手段，在圍手術(shù)期，因手術(shù)大傷脾胃之氣，治療上肝脾同治，扶正為本，治療上常予補(bǔ)中益氣湯、六君子湯等為基方，配伍白術(shù)、炒薏苡仁、炒白扁豆、炒山藥等益氣健脾，改善患者術(shù)后虛弱狀態(tài)，以耐受后期藥物治療。肝癌的化療期包括靜脈化療及肝動脈栓塞化療，此階段化療藥物導(dǎo)致腫瘤組織缺血壞死，中醫(yī)辨證以氣滯血瘀證為主，治療上以疏肝理氣、活血化瘀以及減輕化療藥物毒副反應(yīng)為主，以柴胡疏肝散為主方，輔以丹參、赤芍祛瘀生新、活血消癥，川楝子、郁金、預(yù)知子等理氣散結(jié)。部分不適宜手術(shù)和化學(xué)治療的患者，予抗血管藥物行靶向治療，此階段主要以防治靶向藥物毒副作用，減毒增效為主，索拉非尼、瑞戈非尼等藥物常見不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、乏力及手足綜合癥等，乏力患者常用四君子湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等益氣養(yǎng)血，腹瀉者常用四神湯等健脾補(bǔ)腎澀腸止瀉，腹痛者加用川楝子、延胡索行氣止痛；皮疹及手足綜合征患者常加用生地、玄參清熱涼血，紫草、地膚子除濕止癢。肝癌晚期患者肝脾同損，中陽虛衰，患者出現(xiàn)肝區(qū)脹痛、腹水、嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，病機(jī)主要為正虛日久加上多種病理因素相搏結(jié)導(dǎo)致“正虛邪戀”，郭勇主張治療以“扶正為主，隨癥治之”，肝區(qū)脹痛明顯者，以理氣止痛為主，在扶正基礎(chǔ)上加用失笑散及延胡索、乳香、沒藥等行氣止痛；腹水嚴(yán)重患者在扶正基礎(chǔ)上加入大腹皮、豬苓、澤瀉、車前子等利水消腫；此外肝功能異常的患者，在西藥應(yīng)用基礎(chǔ)上，郭勇常加用垂盆草、扯根菜、水飛薊改善肝功能。

2.4""“固脾消積”治療胰腺癌

因胰腺位于腹膜后，部位較深，周圍鄰近各大消化器官，故胰腺癌轉(zhuǎn)移率高，且早期起病隱匿，多數(shù)患者就診時已近晚期，手術(shù)切除率低，對放化療、靶向、免疫治療不敏感，故中醫(yī)在胰腺癌中西醫(yī)配合治療中的實際臨床價值較好。

胰腺具有“化而不藏”的特點(diǎn)，在治療上須著重在理脾，而濕、熱毒及濕熱毒膠結(jié)為胰腺癌發(fā)病關(guān)鍵，故在胰腺癌的治療總原則應(yīng)在健脾理氣的基礎(chǔ)上清積化胰，理氣健脾、清熱化濕貫穿于胰腺癌的全程治療[5]。

因胰腺解剖位置的特殊性，術(shù)前患者常有焦慮、抑郁等情緒，郭勇術(shù)前?；脩?yīng)用柴胡劑、逍遙散等疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)，兼顧扶正培本；術(shù)后正氣虧損，在此階段郭勇側(cè)重于整體調(diào)整，固護(hù)正氣，常予補(bǔ)中益氣湯加減，血虛者加用生黃芪、太子參等取其“氣能生血”方義，思其壅滯，加之少量佛手、綠梅花等調(diào)氣之品，使其補(bǔ)而不滯；化療期的中藥應(yīng)用旨在增效減毒的效果，患者癌毒未清，同時脾氣受損，在調(diào)整中焦脾胃功能的基礎(chǔ)上適當(dāng)配以清熱、化濕、解毒，臨證常予陳夏六君湯聯(lián)合“清胰化積”方加減，清胰化積方由白花蛇蛇草、半枝蓮、絞股藍(lán)、蛇六谷、白豆蔻等組成[6]，諸藥合用，發(fā)揮清熱解毒、化濕散結(jié)、理氣行瘀之功，便秘者加大黃、虎杖根、柏子仁通便潤腸；胃納欠佳者加六神曲、山楂、雞內(nèi)金等開胃消積；無法手術(shù)及化療的晚期胰腺癌患者腫瘤進(jìn)展迅速，此階段的患者會出現(xiàn)各種末期并發(fā)癥，黃疸者加茵陳、金錢草、青蒿、焦山梔利膽退黃；腹痛甚者加川楝子、延胡索、木香、八月札、香附行氣止痛；腹脹腹水甚者加大腹皮、厚樸寬中理氣，車前子、澤瀉、豬苓利尿通淋。

2.5""“三根化裁”治療大腸癌

大腸癌在中醫(yī)中大抵歸屬于“"腸積”、“"鎖肛痔”、“臟毒”等范疇。郭勇認(rèn)為腸癌的發(fā)病在內(nèi)多因正氣內(nèi)虛，情志不遂所，外因飲食不節(jié)復(fù)加[7]。郭勇認(rèn)為大腸癌的發(fā)生與患者的體質(zhì)及生活環(huán)境、飲食習(xí)慣息息相關(guān)。腸癌患者多喜食肥甘厚味，且江浙一帶屬于江南濕熱之地，臨床上脾腎陽虛證出現(xiàn)的概率較小，故用藥上應(yīng)區(qū)別于其他腫瘤。

腸癌目前仍以外科手術(shù)為主，手術(shù)方式多樣化，術(shù)前患者濕熱氣滯顯著，表現(xiàn)以實證為主，郭勇予“三根湯”（藤梨根、水楊梅根、虎杖根）合三仁湯清熱利濕，宣暢氣機(jī)；術(shù)后患者虛大于實，“三根”僅留藤梨根聯(lián)合六君子湯健脾益氣、燥濕化痰；輔助化療期正氣已傷而邪毒未盡，患者常表現(xiàn)為脾虛濕滯，常予參苓白術(shù)散聯(lián)合三根湯，在補(bǔ)益正氣的同時須兼顧抗癌解毒、標(biāo)本兼顧，同時配合化療增敏減毒，時時顧護(hù)胃氣；由于放療對直腸黏膜的損傷，往往容易引起急性放射性腸炎，患者容易出現(xiàn)便秘、腹瀉、排便時肛周疼痛、肛門灼熱等局部癥狀以及口干口渴、惡心等全身癥狀。在臨證用藥上應(yīng)當(dāng)結(jié)合局部及全身癥狀，清熱解毒的同時益氣養(yǎng)陰，主方以沙參麥冬湯聯(lián)合三根湯，同時根據(jù)患者具體情況酌情加減用藥為佳；隨訪觀察期郭勇建議根據(jù)患者體質(zhì)靈活調(diào)節(jié)用藥；終末期腸癌患者病久邪盛正衰，病損及本，出現(xiàn)消化道出血、腸梗阻、癌痛、惡病質(zhì)等嚴(yán)重并發(fā)癥，本階段患者多表現(xiàn)為肝腎虧損、陰液耗竭，予六味地黃丸為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，加入女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血生精。

3""總結(jié)與展望

郭勇認(rèn)為，在消化道腫瘤的診治中，應(yīng)重視不同臟器的生理、病理特點(diǎn)，辨病與辨證相結(jié)合的同時需要將現(xiàn)代診療手段與患者所處“四階段”納入診療思路中，圍繞患者不同階段靈活辨證。在消化道腫瘤的圍手術(shù)期及輔助治療期，郭勇認(rèn)為應(yīng)當(dāng)以現(xiàn)代治療手段為主，中醫(yī)治療為現(xiàn)代治療手段保駕護(hù)航，重點(diǎn)在平衡患者因手術(shù)及放化療所致的陰陽失調(diào)，達(dá)到恢復(fù)患者元?dú)猓雒?、減毒的作用。隨訪期，大部分患者已完成前期的抗腫瘤治療，此階段的重點(diǎn)在于定期觀察、防復(fù)防變。中醫(yī)藥在隨訪期應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)為治療中的主要角色，最大限度起到調(diào)理患者體質(zhì)達(dá)到陰平陽秘、鞏固療效的作用；姑息期大部分患者存在帶瘤生存的狀態(tài)，往往伴隨惡病質(zhì)、癌痛等并發(fā)癥，整體狀態(tài)以虛為主，邪盛正衰，西醫(yī)治療手段有限，中西醫(yī)在此階段不分主次，以延長患者生命、提高患者生存質(zhì)量為主要目的。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2022–12–13）

（修回日期：2024–03–03）

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