納布啡聯(lián)合瑞馬唑侖在無痛結(jié)直腸息肉EMR術(shù)中的臨床應(yīng)用

[摘要]"目的"探討納布啡聯(lián)合瑞馬唑侖在無痛結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic"mucosal"resection，EMR）中安全性和有效性。方法"選擇行無痛結(jié)直腸息肉EMR術(shù)患者100例，采用隨機數(shù)字表法分為納布啡聯(lián)合瑞馬唑侖（remimazolam，NR）組和納布啡聯(lián)合丙泊酚（nalbuphine"combined"with"propofol，NP）組，每組各50例。分別記錄：入室后（T0）、給藥后1分鐘（T1）、手術(shù)開始第1分鐘（T2）、第3分鐘（T3）、第5分鐘（T4）、手術(shù)結(jié)束時（T5）患者的平均動脈壓"、心率和血氧飽和度；對兩組患者用藥后的恢復(fù)情況進行記錄，記錄內(nèi)容包括血管活性藥物使用率、操作時間、意識消失時間、蘇醒時間、補充鎮(zhèn)靜次數(shù)及納布啡用量，發(fā)生不良反應(yīng)概率、操作醫(yī)生及患者滿意度。結(jié)果"NR組"T1、T2、T3、T4、T5的平均動脈壓均高于NP組（Plt;0.05），T1時NR組的心率高于NP組（Plt;0.05）；NR組呼吸抑制、低血壓、注射痛發(fā)生率、蘇醒時間和血管活性藥物使用率低于NP組（Plt;0.05）；NR組操作醫(yī)生滿意度高于NP組（Plt;0.05）；兩組患者在操作時間、補充鎮(zhèn)靜次數(shù)、納布啡用量、意識消失時間、血氧飽和度、頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論"納布啡聯(lián)合瑞馬唑侖可安全用于EMR術(shù)，圍術(shù)期不良反應(yīng)少，是無痛EMR術(shù)的良好選擇。

[關(guān)鍵詞]"瑞馬唑侖；納布啡；丙泊酚；內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)

[中圖分類號]"R614""""""[文獻標(biāo)識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.14.020

Clinical"application"of"remimazolam"combined"with"nalbuphine"in"painless"EMR"for"colorectal"polyps

ZHA"Baozhu1，"LYU"Junchao2，"QIU"Yuanli2，"CAO"Jiaofei2，"CHEN"Nianping2

1.Graduate"School"of"Zhejiang"Chinese"Medical"University，"Hangzhou"310053，"Zhejiang，"China;"2.Department"of"Anesthesiology，"Affiliated"Hospital"of"Shaoxing"University，"Shaoxing"312000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"safety"and"efficacy"of"Remimazolam"combined"with"nalbuphine"in"painless"endoscopic"mucosal"resection"（EMR）"of"colorectal"polyps."Methods"A"total"of"100"patients"who"undergo"painless"colorectal"polyp"EMR"were"randomly"divided"into"nalbuphine"combinednbsp;with"remimazolam"（NR）"and"nalbuphine"combined"with"propofol"（NP），"with"50"patients"in"each"group."The"mean"arterial"pressure"，"heart"rate"and"oxygen"saturation"were"recorded"after"entry"（T0），"1min"after"administration"（T1），"1min"at"the"beginning"of"surgery"（T2），"3min"（T3），"5min"（T4），"and"at"the"end"of"surgery"（T5）.The"frequency"of"application"of"vasoactive"drugs，"their"operation"time，"consciousness"vanishing"time，recovery"time，the"times"of"supplementary"sedation，dosage"of"incidence"of"nalbuphine，adverse"reactions，"The"satisfaction"of"doctors"and"patients"were"compared."Results"The"mean"arterial"pressure"of"T1，"T2，"T3，"T4"and"T5"in"the"NR"group"was"higher"than"that"in"the"NP"group"（Plt;0.05），"and"the"heart"rate"of"T1"in"the"NR"group"was"higher"than"that"in"the"NP"group"（Plt;0.05）."The"incidence"of"respiratory"depression，hypotension，injection"pain，the"recovery"time"and"the"frequency"of"application"of"vasoactive"drugs"in"the"NR"group"was"lower"than"that"in"the"NP"group"（Plt;0.05）."The"satisfaction"of"doctors"in"the"NR"group"was"higher"than"that"in"the"NP"group"（Plt;0.05）.There"was"no"significant"difference"between"the"two"groups"in"the"operation"time，"oxygen"saturation，"the"times"of"supplementary"sedation，the"dosage"of"incidence"of"nalbuphineincidence"of"dizziness，"nausea"and"vomiting，"and"other"adverse"reactions"（Pgt;0.05）."Conclusion"Nalbuphine"combined"with"remimazolam"can"be"used"safely"in"the"EMR，"has"few"perioperative"adverse"effects，"and"is"a"good"choice"for"painless"EMR.

[Key"words]"Remimazolam;"Nalbuphine;"Propofol;"Endoscopic"mucosal"resection

隨著腸鏡檢查的普及，結(jié)直腸息肉檢出率增加，內(nèi)鏡下腸鏡治療增多[1]。EMR術(shù)已作為結(jié)直腸息肉重要的治療方法[2]。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic"mucosal"resection，EMR）術(shù)較腸鏡檢查時間長、操作精細，常在全身麻醉下進行。全身麻醉可提供平穩(wěn)且安全的操作環(huán)境，降低手術(shù)并發(fā)癥，提高安全性。無痛結(jié)腸鏡治療麻醉常選用丙泊酚復(fù)合阿片類藥進行，然而易導(dǎo)致患者呼吸循環(huán)明顯抑制[3-5]。瑞馬唑侖屬于新型超短效苯二氮?類藥物，鎮(zhèn)靜效果強，起效快、恢復(fù)時間短，非特異性酯酶代謝，不易蓄積，循環(huán)呼吸抑制輕等優(yōu)點[6]。納布啡為阿片受體激動拮抗劑，呼吸循環(huán)抑制輕、作用時間長、對內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應(yīng)少等優(yōu)勢[7]。本研究比較瑞馬唑侖復(fù)合納布啡和丙泊酚復(fù)合納布啡在無痛結(jié)直腸息肉EMR術(shù)中的安全性及有效性。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院2022年5月至"2022年7月行無痛結(jié)直腸息肉EMR術(shù)的住院患者100例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為納布啡聯(lián)合瑞馬唑侖（remimazolam，NR）組（n=50）和納布啡聯(lián)合丙泊酚（nalbuphine"combined"with"propofol，NP）組（n=50）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（American"Society"of"Anesthesiologis，ASA）Ⅰ～Ⅱ級；②年齡18～70歲，性別不限；③體質(zhì)量指數(shù)（body"mass"index，BMI）18～30kg/m2；④無嚴(yán)重心腦腎肝等疾病、無呼吸道急性感染等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究所有藥物如對瑞馬唑侖、納布啡及其成分等存在過敏反應(yīng)；②無法配合者；③呼吸道管理困難者（合并阻塞性睡眠暫停綜合征或病理性肥胖）；④長期服用鎮(zhèn)靜藥及止痛藥等。剔除標(biāo)準(zhǔn)："""①手術(shù)時間超過1h；②研究期間出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥、劇烈循環(huán)波動、過敏等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究在正式開始前已經(jīng)向紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員提交申請材料并且獲得批準(zhǔn)（倫理審批號：2020-001-01），并且所有患者均簽署知情同意書。

1.2""麻醉方法

入室后開通靜脈，常規(guī)心電監(jiān)護，鼻導(dǎo)管吸入（純氧5L/min），左側(cè)臥位。兩組患者均經(jīng)靜脈緩慢注射納布啡（生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：11J12051，規(guī)格：20mg/2ml）0.1mg/kg，隨后NR組靜脈注射瑞馬唑侖（生產(chǎn)單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：211207AK，規(guī)格：36mg/支）0.2～0.3mg/kg，NP組靜脈注射丙泊酚（生產(chǎn)單位：西安力邦制藥有限公司，生產(chǎn)批號：12203102-2，規(guī)格：500mg/50ml）1.5～2.0mg/kg，待患者改良警覺/鎮(zhèn)靜評分（modified"observer"dalert"sedation"scale，MOAA/S）≤2分開始腸鏡操作。若檢查過程中出現(xiàn)體動，則分別靜脈單次追加瑞馬唑侖0.05mg/kg或丙泊酚0.5mg/kg直至完成治療。所有操作均由2名專門從事消化道內(nèi)鏡的副主任醫(yī)師完成，同一位麻醉醫(yī)生記錄并隨訪術(shù)后不良反應(yīng)事件。若術(shù)中患者血氧飽和度lt;90%時給予托下頜面罩通氣或呼吸氣囊加壓輔助呼吸處理；血壓下降幅度超過基礎(chǔ)值的20%或收縮壓低于90mmHg（1mmHg="0.133kPa），靜脈注射麻黃堿6mg。

1.3""觀察指標(biāo)

記錄兩組患者入室后（T0）、給藥后1分鐘（T1）、手術(shù)開始時第1分鐘（T2）、第3分鐘（T3）、第5分鐘（T4），同時還要記錄手術(shù)結(jié)束時（T5）患者的各項指標(biāo)，包括平均動脈壓（mean"arterial"pressure，MAP）、心率（heart"rate，HR）和血氧飽和度（oxygen"saturation，SpO"2）；記錄2組患者操作時間、意識消失時間（給藥至患者MOAA/S評分≤2分時間）、蘇醒時間（最后一次給藥至呼喚睜眼）、補充鎮(zhèn)靜次數(shù)、納布啡用量，不良反應(yīng)（呼吸抑制、低血壓、體動反應(yīng)、頭暈、惡心等）發(fā)生率、鎮(zhèn)靜成功率、血管活性藥物使用率、醫(yī)患滿意度（滿意度分為滿意、一般和不滿意）。

1.4""統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS"25.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；對同一組內(nèi)，不同時間節(jié)點的數(shù)據(jù)進行對比時，使用重復(fù)測量方差法；計數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""不同時間點MAP、HR、SpO2及血管活性藥物使用情況比較

T0時兩組MAP、HR及SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；NR組在T1、T2、T3、T4、T5各個時點MAP均高于NP組（Plt;0.05）；T1時，NR組的HR高于NP組（Plt;0.05）；NR組中T2、T3、T4、T5各個時點HR較T1逐漸降低（Plt;0.05）；兩組各時點SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；NR組血管活性藥物使用率低（Plt;0.05），見表2。

2.2""操作時間、納布啡用量、補充鎮(zhèn)靜次數(shù)、意識消失時間、蘇醒時間比較

與NP組比較，NR組患者復(fù)蘇時間縮短（Plt;0.05）；兩組患者操作時間、納布啡用量、補充鎮(zhèn)靜次數(shù)、意識消失時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.3""并發(fā)癥發(fā)生情況與滿意度比較

與NP組相比，NR組患者呼吸抑制、低血壓和注射痛的發(fā)生率低（Plt;0.05）；其余不良事件發(fā)生率（惡心、嘔吐、頭暈、體動反應(yīng)）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。與NP組比較，操作醫(yī)生滿意度高（Plt;0.05）；患者滿意度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表5。

3""討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)日益發(fā)展，內(nèi)鏡下復(fù)雜操作逐漸增加，EMR術(shù)其手術(shù)時間長、操作精細，麻醉醫(yī)生既要為患者提供安全舒適的醫(yī)療，又要為術(shù)者提供良好的操作環(huán)境。Wang等[8]的研究顯示，丙泊酚復(fù)合阿片類藥物，兩者聯(lián)用常導(dǎo)致患者呼吸道梗阻，出現(xiàn)嘆息樣呼吸，腹式呼吸幅度增加，不利于內(nèi)鏡下精細操作的進行。

納布啡是臨床常用鎮(zhèn)痛藥，完全激動κ受體及拮抗μ受體，作用時間長，呼吸循環(huán)抑制輕。瑞馬唑侖作為新型超短效苯二氮?類藥物，作用于γ-氨基丁酸受體，起效失效迅速、恢復(fù)時間短。其特效拮抗劑氟馬西尼，可快速逆轉(zhuǎn)其鎮(zhèn)靜作用[9-10]。因此推測納布啡聯(lián)合瑞馬唑侖可提供完善的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

本研究NR組在麻醉誘導(dǎo)后的各個時間點MAP較NP組高，血管活性藥物使用率低，循環(huán)穩(wěn)定；心率下降幅度小，整體心率呈現(xiàn)逐漸緩慢下降趨勢，而NP組心率呈斷崖式下降；NR組低血壓和呼吸抑制的發(fā)生率明顯低于NP組，提示瑞馬唑侖對呼吸和循環(huán)抑制作用較丙泊酚輕，與馬根山等[11]研究結(jié)果一致。NR組患者蘇醒時間明顯縮短，可能由于瑞馬唑侖其清除與體質(zhì)量無關(guān)，瑞馬唑侖的時-量相關(guān)半衰期和終末半衰期均短于丙泊酚，無明顯蓄積作用[12-14]。瑞馬唑侖具有水溶性特性，不易引起注射痛，納布啡對內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛效果確切，作用時間長，說明納布啡聯(lián)合瑞馬唑侖較丙泊酚可降低患者圍術(shù)期疼痛，提供更好的舒適度[15-16]。兩組患者均鎮(zhèn)靜成功，藥物追加次數(shù)、意識消失時間和患者滿意度、體動反應(yīng)、術(shù)后不良反應(yīng)無差異，說明瑞馬唑侖臨床應(yīng)用效果并不劣于丙泊酚[17]。NR組術(shù)中未出現(xiàn)持續(xù)難以糾正的低氧血癥，SPO2兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[18-20]。瑞馬唑侖聯(lián)合納布啡呼吸抑制發(fā)生率低，膈肌擺動小，腹式呼吸幅度低，醫(yī)生滿意度高，說明納布啡聯(lián)合瑞馬唑侖較丙泊酚更能為術(shù)者提供一個平穩(wěn)安全的操作環(huán)境，提高圍術(shù)期安全性。

本研究還存在一些不足：①選擇18～70歲患者，未對年齡進行嚴(yán)格分層；②腸鏡操作較胃鏡刺激小，迷走神經(jīng)刺激強，故兩組患者心率在T2、T3、T4、T5時未見明顯差異，納布啡聯(lián)合瑞馬唑侖用于胃鏡操作的有效性和安全性有待進一步研究；③本研究屬于單中心、小樣本量研究，納布啡聯(lián)合瑞馬唑侖用于無痛結(jié)直腸息肉EMR術(shù)中的效果尚需大樣本量、多中心研究進一步證實。

綜上所述，納布啡聯(lián)合瑞馬唑侖用于無痛結(jié)直腸息肉EMR術(shù)安全有效，優(yōu)于納布啡聯(lián)合丙泊酚。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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