妊娠期特有的肝臟疾病

曾厚洋 呂建楠

妊娠期間在神經(jīng)內(nèi)分泌的影響下，肝臟的生理發(fā)生變化，但妊娠狀態(tài)并不改變大多數(shù)用來評估肝臟的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，因而當(dāng)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）或總膽紅素（TBIL）水平升高時，提示存在肝臟疾病。

妊娠期肝臟疾病比較復(fù)雜，一般需要從以下幾個方面分析和針對性治療：1、妊娠期特有的肝臟疾病，例如妊娠劇吐、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）、妊娠急性脂肪肝（AFLP）等；2、一些肝臟疾病可以發(fā)生在妊娠或非妊娠期間，而發(fā)生在妊娠時則更加嚴(yán)重，例如戊型肝炎和單純皰疹病毒性肝炎；3、一些肝臟疾病可能由妊娠激發(fā)，如膽石病和布-加綜合征；4、慢性肝臟病與妊娠。

一、妊娠劇吐

妊娠劇吐是常見的早期妊娠時“孕婦晨吐”的極端情況。此癥出現(xiàn)于妊娠前三個月，懷孕的4～10周，表現(xiàn)為頑固的嘔吐，并有流涎。不論有無治療，均在第20周時停止。當(dāng)肝臟受損時，最顯著的異常發(fā)現(xiàn)是轉(zhuǎn)氨酶升高，并且血清ALT水平高于血清天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），數(shù)值一般在數(shù)百，少有高至1000U/L者，TBIL可輕度升高。實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)與嘔吐程度相符合。當(dāng)采用胃腸休息，給予輸液治療時，異常改變消退。孕婦合并有妊娠劇吐時，高達(dá)66％的病人顯示暫時性的甲狀腺功能亢進(jìn)，肝臟受累與甲狀腺功能亢進(jìn)間可能存在聯(lián)系。但不管病情的嚴(yán)重性和體重的下降程度如何，患者所分娩的嬰兒，不論在出生時體重、胎齡、先天性缺陷上，與無妊娠劇吐的產(chǎn)婦所生產(chǎn)的嬰兒沒有差別。

二、ICP

ICP發(fā)生于妊娠中3個月和末3個月，分娩后便自然消失。ICP在孕育雙胞胎時更常見，主要癥狀為難以忍受的瘙癢，很不舒服并難以忍受。一般是彌漫性的，手掌和腳掌最嚴(yán)重，夜晚更嚴(yán)重，因而影響睡眠。瘙癢一般在分娩后頭數(shù)天內(nèi)消失。病人一般無腹痛或腦病。超聲檢查顯示膽管不擴(kuò)張。測定血清ALT是診斷ICP的靈敏指標(biāo)，血清5＇-核苷酸酶活性常輕度升高。建議檢查血清總膽汁酸（TBA）濃度作為在ICP時對胎兒的評估。母體預(yù)后良好，但淤膽癥常于隨后的懷孕時又復(fù)發(fā)。ICP的主要并發(fā)癥是早產(chǎn)，原因不清楚，既往研究提示遺傳性、內(nèi)分泌、外源性因素均在起作用。淤膽嚴(yán)重時（如有臨床性黃疸），若胎兒肺發(fā)育已經(jīng)成熟，應(yīng)在懷孕后36周時或以后盡可能早地考慮分娩。

三、原發(fā)性肝臟妊娠

在極少見的情況下，肝右葉的下面可能成為宮外孕的場所。此等病人可能在妊娠早期便表現(xiàn)為肝臟出血所致的血腹。若妊娠繼續(xù)至足月，病人表現(xiàn)為在肝臟處有一腫塊。

四、先兆子癇與先兆子癇引發(fā)的肝病

先兆子癇多發(fā)生在妊娠的后半期。它發(fā)生于3％～5％的孕婦，并且是母體和胎兒的重要死亡原因。患者的血管痙攣的敏感性提高，結(jié)果導(dǎo)致包括肝臟在內(nèi)的多種臟器的低灌注和損傷。典型的表現(xiàn)是高血壓及蛋白尿。病人亦可能發(fā)生腎功能衰竭、抽搐（子癇）、胰腺炎或肺水腫。已經(jīng)知道先兆性子癇通過多種途徑影響肝臟，推測先兆性子癇時最初的肝臟損害導(dǎo)致了溶血高肝酶低血小板（HELLP）綜合征。

（1）HELLP綜合征：是指有先兆子癇的病人，有溶血、肝酶升高（ALT≥40U/L，AST≥70U/L，）、血小板PLT計(jì)數(shù)低（＜100000／mm3）。病人常不是初產(chǎn)婦，年齡亦大于先兆子癇者的平均年齡。肝組織學(xué)改變與先兆子癇者相同。HELLP臨床表現(xiàn)差別很大，50％的患者除腹痛外無其他癥狀。疼痛多在上腹部中央、右上腹部或胸骨下區(qū)。很多患者同時伴有惡心、嘔吐、不適感。母親的預(yù)后是良好的，分娩后情況便開始好轉(zhuǎn)，母體死亡率為1.1％。

（2）肝血腫合并破裂：極少的孕婦在肝臟包膜下發(fā)生血腫，血腫可能被包裹，亦可能在肝包膜被掀起處發(fā)生多處撕裂，肝血腫穿破至腹腔內(nèi)而致出血。破裂一般發(fā)生在HELLP的情況下。在破裂處附近的肝臟，組織學(xué)上顯示門管區(qū)周圍出血及纖維蛋白沉積，并有中性粒細(xì)胞浸潤，提示肝臟的先兆子癇。一些病人并無PLT減少或典型的先兆子癇。臨床上病人表現(xiàn)為腹痛，若已有肝破裂，則因血腹而致腹部膨脹、休克。ALT一般中度上升，有時可達(dá)4000～5000U/L。CT和MRI在發(fā)現(xiàn)此病變上較超聲檢查更可靠。對于包裹性血腫采取保守處理，已破裂血腫最好由有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師處理。肝移植適用于出血不能控制的患者。

（3）肝梗死：極少數(shù)的HELLP綜合征病例表現(xiàn)為發(fā)熱和ALT極度升高（＞1000～2000U/L），影像學(xué)檢查顯示肝梗死。穿刺抽吸發(fā)現(xiàn)為壞死組織，無感染。預(yù)后良好，病灶隨時間而退縮，隨訪影像檢查顯示病灶消失。

（4）AFLP：肝活檢是確診AFLP的最好方法。病理特征是肝細(xì)胞內(nèi)的微泡型脂肪浸潤，肝細(xì)胞腫脹。AFLP是妊娠末3個月的疾病，可以發(fā)生在任何一次妊娠。最常見的初發(fā)癥狀是惡心、嘔吐、腹痛、厭食、黃疸。差不多半數(shù)的病人有高血壓、蛋白尿或周圍性水腫等先兆子癇的癥狀。病人可能有撲翼樣震顫及腦病，有或無昏迷。血清ALT 升高，TBIL 水平差幾乎皆升高，可能有低血糖癥，低PLT計(jì)數(shù)。在嚴(yán)重病例中，凝血酶原時間延長，纖維蛋白原水平下降，血氨升高等。肝臟的超聲檢查可表現(xiàn)為回聲增強(qiáng)，CT 提示肝臟的密度低于正常。然而最近的研究指出，半數(shù)AFLP患者的CT檢查可能正常。AFLP一般在分娩前不會消退，若分娩被延誤，將會發(fā)生如出血和胎兒宮內(nèi)死亡等并發(fā)癥。AFLP無特殊的藥物治療，首要處理措施是及早分娩，目前病死率已降至10％以下。絕大多數(shù)患者在分娩后完全恢復(fù)，不遺留后遺癥。