超高位雙平面（三平面）假體隆乳術(shù)的療效觀察和優(yōu)勢分析

呂京陵 莊慶元 李長江 林軍 王賀紅 彭海峰 喻文悅 魏小雨 李帥

[摘要]目的：分析超高位雙平面假體隆乳術(shù)的臨床結(jié)果，探討更適合亞洲人的假體隆乳術(shù)方式。方法：選取2019年8月-2022年8月筆者醫(yī)院接受假體隆乳術(shù)的289例就醫(yī)者進(jìn)行回顧性分析，年齡18～56歲，平均35.7歲，采用改良后的雙平面技術(shù)，在乳頭乳暈水平全層橫向離斷胸大肌，斷端分別向上向下回縮，形成上下兩個(gè)袋狀肌瓣，上瓣覆蓋了假體上極，下瓣將假體裝入袋中，肌肉斷端回縮后的乳頭乳暈位置假體覆蓋為乳腺筋膜后。結(jié)果：術(shù)后隨訪13～36個(gè)月，平均隨訪19個(gè)月。超高位切斷胸大肌后，向上回縮的肌瓣覆蓋假體上極，減少假體邊緣感和皮膚皺褶；向下回縮的袋狀肌瓣將假體裝入袋中，既改善乳房下極的豐盈度，減輕假體的觸及感，又提高假體的穩(wěn)定性。另外，超高位切斷的胸大肌，保留運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配上部肌瓣收縮時(shí)，肌肉呈水平矢量收縮，使假體向下運(yùn)動(dòng)最小化；而失去神經(jīng)支配的下部肌瓣抵消胸肌收縮對假體產(chǎn)生向下的壓力，有效地減少動(dòng)態(tài)畸形和雙泡畸形。所有患者乳房外形美感佳，手感柔軟逼真，假體邊界不明顯，乳房活動(dòng)度正常，就醫(yī)者滿意度高。結(jié)論：超高位雙平面假體隆乳術(shù)是一項(xiàng)可靠的技術(shù)，可以給假體提供良好的組織覆蓋和自然、持久的效果，減少了傳統(tǒng)雙平面的不足和缺陷，是更適合亞洲人的假體隆乳手術(shù)。

[關(guān)鍵詞]雙平面假體隆乳術(shù)；超高位雙平面；三平面；胸大肌瓣；組織覆蓋；動(dòng)態(tài)畸形

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）06-0005-04

An Analysis of the Efficacy and Advantages of Ultra-high Dual-plane Techniques （Triple-Plane Techniques） for Breast Augmentation

LYU Jingling1， ZHUANG Qingyuan1， LI Changjiang2， LIN Jun2， WANG Hehong1， PENG Haifeng1，

YU Wenyue2， WEI Xiaoyu2， LI Shuai2

（ 1.Department of Plastic Surgery， Wuhu Hospital Affiliated to East China Normal University， Wuhu 241001， Anhui， China; 2.Shanghai Yuemu Jiarong Medical Beauty Clinic， Shanghai 200001， China ）

Abstract： Objective? To analyze the clinical results of breast augmentation surgery with ultra-high dual-plane implants and explore more suitable methods for breast augmentation in Asians. Methods? A total of 289 patients， aged 18-56 years with an average age of 35.7 years， who underwent breast augmentation with prostheses between August 2019 and August 2022 were selected.The modified dual-plane technique was used to horizontally dissect the pectoralis major muscle at the nipple and areola， with the broken ends retracting upwards and downwards to form two baggy muscle flaps.The upper flap covered the upper pole of the prosthesis， while the lower flap placed the prosthesis in a bag， The nipple and areola position after the retraction of the broken muscle end is covered with a prosthesis behind the breast fascia. Results? The postoperative follow-up was 13-36 months， with an average follow-up of 19 months.After cutting the pectoralis major muscle at an ultra-high position， the retracted muscle flap covers the upper pole of the prosthesis， reducing the sense of edge and skin wrinkles of the prosthesis.The retracted pouch-shaped muscle flap packs the prosthesis into the bag， improving the fullness of the lower breast pole， reducing the tactile sensation of the prosthesis， and improving its stability.In addition， when the pectoralis major muscle is cut off at a super high position and retains the motor nerve innervation for the contraction of the upper muscle flap， the muscle contracts in a horizontal vector， minimizing the downward movement of the prosthesis. The lower muscle flap， which loses its innervation， counteracts the downward pressure generated by chest muscle contraction on the prosthesis， effectively reducing animation deformities and double bubble deformities. All patients had good aesthetic breast shape， soft and realistic feeling， no obvious boundary of the prosthesis， normal breast mobility， and high satisfaction of patients. Conclusion? The improved ultra-high biplane breast augmentation technique can provide good tissue coverage and natural and long-lasting effects on the prosthesis， reducing the shortcomings and defects of traditional? dual-plane? breast augmentation surgery and making it more suitable for Asian breast augmentation surgery.

Key words： dual-plane techniques for breast augmentation; ultra-high dual-plane techniques; triple-plane techniques; pectoralis major muscle flap; organizational coverage;? animation deformities

2001年，Tebbetts JB提出了雙平面假體隆乳術(shù)的設(shè)計(jì)理念，在胸大肌的起點(diǎn)附近切斷部分胸大肌，胸大肌的斷端向上回縮，使假體上極被胸大肌覆蓋，下極位于乳腺下，兩者的優(yōu)點(diǎn)得以體現(xiàn)，既減少了胸大肌對假體的壓迫和束縛，也使乳房的下極變得飽滿、柔軟[1]。然而，亞洲人組織菲薄、乳腺面積窄小，尤其是小乳癥者，胸大肌上移使組織本就不足的乳房下極更顯薄弱。自2013年以來，筆者團(tuán)隊(duì)將胸大肌切斷位置進(jìn)行調(diào)整，設(shè)計(jì)了超高位雙平面假體隆乳術(shù)的方法，有效地解決這一問題[2]。本研究回顧性分析了2019年8月-2022年8月于筆者醫(yī)院接受超高位雙平面假體隆乳術(shù)的289例女性就醫(yī)者的臨床資料，證實(shí)了該方法的效果，現(xiàn)將具體方法結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組共289例女性就醫(yī)者，年齡18～56歲，平均35.7歲；223例就醫(yī)者為乳房輕度至中度發(fā)育不良（152例為哺乳后乳腺萎縮），66例就醫(yī)者伴有乳房下垂（54例哺乳后輕度下垂，8例哺乳后中度下垂，1例減肥后輕度下垂，3例減肥后中度下垂）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)：分別于就醫(yī)者體表標(biāo)記胸正中線、雙側(cè)胸骨旁線、雙側(cè)腋前線及雙側(cè)乳房下皺襞。根據(jù)Tebbetts JB的High FiveTM組織評估和決策流程[3]，測量乳房基底寬度（BW）、胸骨切跡-乳頭連線（SN-N）、乳頭-乳頭連線（N-N）、皮膚前拉延伸度（APSS）、乳房上極指捏厚度（STPTUP）、乳房下極指捏厚度（STPTIBF）及乳房下極松弛度等，并測量經(jīng)乳頭胸圍及經(jīng)下皺襞胸圍。根據(jù)就醫(yī)者乳房基底寬度（BW）減去1 cm，得到就醫(yī)者可使用的最大假體直徑；根據(jù)乳房上極所要達(dá)到的位置，確定假體高度；根據(jù)皮膚松弛程度，確定假體凸度。由此得出可選擇的假體尺寸范圍，根據(jù)測量結(jié)果及就醫(yī)者的期望體積選擇雙側(cè)適當(dāng)大小和類型的假體。就醫(yī)者麻醉后取平臥位，再次標(biāo)記畫線，標(biāo)記出雙側(cè)胸骨旁線、腋前線以及新乳房下皺襞位置。腋前線為預(yù)定剝離腔隙的外側(cè)緣，胸骨旁線為預(yù)定剝離腔隙的內(nèi)側(cè)緣。腋窩切口，選擇腋窩處第一處褶皺紋內(nèi)設(shè)計(jì)入路切口線；乳暈切口，以乳暈色素交界線設(shè)計(jì)的半環(huán)切口線；環(huán)乳頭切口，乳頭根部皺褶線設(shè)計(jì)半圈環(huán)形切口，并向兩側(cè)乳暈緣水平延長，形成“Ω”狀切口線。

1.2.2 手術(shù)過程：就醫(yī)者取仰臥位，采用全身麻醉，雙手呈外展近90°，常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.2.1 腋窩切口入路：沿切口線切開皮膚，緊鄰切口1 cm范圍皮膚邊緣潛行剝離，以減少拉鉤對皮緣的創(chuàng)傷；打開胸大肌筋膜時(shí)，盡量避免過度靠近胸大肌外側(cè)緣頭側(cè)進(jìn)入胸大肌下層，以免切斷旋股動(dòng)靜脈皮支。沿肌肉外側(cè)緣至胸大肌下，內(nèi)窺鏡輔助下，沿肌肉下泡沫組織層用電鉤逐步分離胸大肌后間隙至新下皺襞水平，形成胸大肌后的腔隙。用電鉤在新乳房下皺襞與乳頭之間離斷胸大肌，肌肉的斷端向上下方自然回縮，形成Ⅱ型超高位雙平面；在乳頭乳暈平面離斷胸大肌，肌肉的斷端向上下方自然回縮，形成Ⅲ型超高位雙平面[4]。檢查無異常后放置假體，放置完畢后就醫(yī)者取半坐位，仔細(xì)檢查兩側(cè)乳房大小及形態(tài)正常，分層縫合切口，5-0單絲尼龍縫合線或可吸收線皮下縫合關(guān)閉切口，并妥善加壓包扎。

1.2.2.2 乳暈或環(huán)乳頭切口入路：根據(jù)設(shè)計(jì)線切開皮膚和皮下組織，皮下向下分離，暴露切口下方乳腺組織，鈍性分離至乳腺組織下緣，向上翻起乳腺組織；對乳腺組織較多、范圍較大的就醫(yī)者，避開乳腺導(dǎo)管向下放射狀切開乳腺組織，暴露胸大肌，沿胸大肌纖維的走行切開胸大肌，用食指伸入胸大肌后間隙，按術(shù)前設(shè)計(jì)的范圍鈍性分離胸大肌，形成腔隙。在乳頭乳暈水平，用兩支血管鉗提起胸大肌，用高頻電刀水平方向全層切斷胸大?。煌▽⒘硪粋?cè)胸大肌水平方向切斷，用兩支拉鉤自切口插入分離腔，向上外用力提拉，使離斷的胸大肌斷端向上下回縮，必要時(shí)將胸大肌斷端從乳腺組織向上或向下分離松解，擴(kuò)大乳腺后組織對假體的覆蓋范圍[2]。之后放置假體，就醫(yī)者取半坐位，仔細(xì)檢查兩側(cè)乳房大小及形態(tài)正常，分層縫合切口，5-0單絲尼龍縫合線或可吸收線皮下縫合關(guān)閉切口，并妥善加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后復(fù)診檢查：術(shù)后進(jìn)行復(fù)診檢查，內(nèi)容包括假體的手感和外形、是否存在動(dòng)態(tài)畸形、效果的穩(wěn)定性、假體錯(cuò)位及下垂的復(fù)發(fā)等。假體錯(cuò)位包括假體脫垂或雙泡畸形。采用Spear 4級分級系統(tǒng)[5]評估乳房動(dòng)態(tài)畸形。

2? 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果：本組289例就醫(yī)者，76例采用腋窩切口入路，195例采用環(huán)乳頭切口，18例采用乳暈切口；231例采用微絨面解剖型假體，58例采用微絨面圓形假體，22例采用光面圓形假體，假體均為美國Mentor公司（國械注進(jìn)20173130340）產(chǎn)品，大小為225～395 ml；257例兩側(cè)選擇等大假體，32例兩側(cè)選擇不同大小假體；胸大肌切斷位置均在乳頭乳暈水平，切口均一期愈合。術(shù)后隨訪13～36個(gè)月，平均隨訪19個(gè)月。223例先天乳房發(fā)育不良和哺乳后乳腺萎縮的就醫(yī)者，均采用超高位雙平面假體隆乳術(shù)，術(shù)后未見假體破裂、假體位置偏移、雙重乳房畸形、乳房動(dòng)態(tài)畸形、雙側(cè)不對稱、切口瘢痕增生、Ⅲ級以上乳房纖維囊性攣縮癥、雙泡畸形、假體脫垂現(xiàn)象、乳房過低、乳頭明顯下垂等并發(fā)癥，所有患者乳房外形美感佳，手感柔軟逼真，假體邊界不明顯，乳房活動(dòng)度正常，就醫(yī)者滿意度高；66例輕中度乳房下垂就醫(yī)者，均采用超高位雙平面假體隆乳術(shù)，59例加用乳腺組織皮下提升固定，7例加用雙環(huán)法提升固定，下垂乳房均得到不同程度的改善，其中2例乳腺組織皮下提升未達(dá)到理想效果，半年后采用雙環(huán)法乳房提升手術(shù)進(jìn)行修復(fù)，獲得滿意效果。213例乳暈、環(huán)乳頭切口隆乳術(shù)者，149例出現(xiàn)不同程度的感覺異常與減退，多為1～3個(gè)月恢復(fù)，6例超過6個(gè)月恢復(fù)；9例雙環(huán)切口乳房懸吊者，術(shù)后出現(xiàn)乳頭感覺異?；蛳?，其中4例雙側(cè)乳頭感覺基本恢復(fù)，3例1側(cè)乳頭感覺基本恢復(fù)，2例乳頭沒有感覺恢復(fù)的反饋。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：某女，28歲，未婚未育，先天乳房發(fā)育不良，要求改善。以小乳癥收入院，擇期于內(nèi)窺鏡輔助下行腋窩入路超高位雙平面假體隆乳術(shù)，術(shù)中雙側(cè)乳房植入璀璨系列334-1104型號330 ml解剖型假體。術(shù)后乳房形態(tài)明顯改善，就醫(yī)者對雙側(cè)乳房形態(tài)及大小滿意。見圖1。

注：A～C.術(shù)前；D～F.術(shù)后10個(gè)月

圖1? 典型病例1 手術(shù)前后

2.2.2 病例2：某女，38歲，已婚，育有1子，哺乳后雙側(cè)乳房松垂5年，要求改善。以乳房下垂收入院，擇期行環(huán)乳頭切口入路超高位雙平面假體隆乳術(shù)，同時(shí)進(jìn)行皮下乳腺組織懸吊固定。術(shù)中雙側(cè)乳房置入絢耀系列334-1256型號350 ml解剖型假體。術(shù)后乳房下垂及形態(tài)得到明顯改善，就醫(yī)者對雙側(cè)乳房形態(tài)及大小滿意。見圖2。

注：A～C.術(shù)前；D～F.術(shù)后1年

圖2? 典型病例2 手術(shù)前后

3? 討論

假體隆乳的本質(zhì)是給假體提供良好的組織覆蓋。1964年，Cronin TD等[6]報(bào)道在乳腺后間隙置入假體隆乳時(shí)，其組織覆蓋量最少，但其位置更符合人的生理狀態(tài)，對乳腺的隆凸作用最強(qiáng)，但包膜攣縮及隨著時(shí)間推移的乳房下垂讓人卻步，尤其是亞洲人。在胸大肌后間隙[7]置入假體隆乳時(shí)，其組織覆蓋量最厚，但肌肉對假體的壓迫束縛而使乳房隆凸的外形、手感和動(dòng)感等受到限制。臨床發(fā)現(xiàn)無論多充分的腔隙剝離，單一間隙隆乳術(shù)仍然會(huì)存在手感不佳，凸度不夠，動(dòng)感不足等問題。Tebbetts JB在考慮“腺體-肌肉-假體”動(dòng)力學(xué)關(guān)系的基礎(chǔ)上，率先提出了雙平面設(shè)計(jì)的理念：于乳房下皺襞處切斷胸大肌起點(diǎn)，胸大肌斷端向外上旋轉(zhuǎn)回縮顯露出乳腺后間隙，達(dá)到假體上極仍在胸大肌后，下極接觸到乳腺后方，改善乳房下極飽滿度的拉伸，充分增加了乳房下極曲線的豐盈度，達(dá)到美胸的效果[8]。這樣就構(gòu)建了假體同時(shí)存在于乳腺后和胸大肌后這兩個(gè)平面，兩者的優(yōu)點(diǎn)得以體現(xiàn)，既減少了肌肉對假體的壓迫束縛，又使乳房，尤其是乳房的下部變得飽滿、柔軟[1]。雙平面技術(shù)代表了隆乳術(shù)手術(shù)的巨大進(jìn)步，解決了經(jīng)典的乳腺后平面造成假體上極的可視感和波紋感問題[9]。同時(shí)降低了靜態(tài)畸形以及肌肉后或部分肌肉后造成的乳房下極扁平的問題[10]。然而，亞洲人胸壁較薄，對于乳腺發(fā)育不良，尤其有乳房下極縮窄的就醫(yī)者，肌肉斷端大幅度向上回縮，使下極原本就缺乏乳腺組織覆蓋的部分假體基本位于皮下，假體的輪廓更容易顯形和觸及，尤其是瘦弱的就醫(yī)者[11]。采用改良后的雙平面技術(shù)：在新下皺襞與乳頭之間的位置，或在乳頭乳暈位置水平全層橫向離斷胸大肌，形成Ⅱ型或Ⅲ型雙平面[4]，尤其是改良后的Ⅲ型雙平面，在乳頭乳暈位置水平全層橫向離斷胸大肌，形成超高位雙平面，離斷的胸大肌斷端分別向上向下回縮，形成上下兩個(gè)肌瓣，上瓣覆蓋假體上極，可減少假體邊緣感和皮膚皺褶；中間是肌肉離斷松解后向上、向下回縮的乳頭乳暈位置，乳房的前突程度得以增加，這里雖然沒有肌肉覆蓋，但大多數(shù)人在這里都有一定厚度的乳腺組織覆蓋，假體顯形的概率很低；下瓣由胸大肌起點(diǎn)端、腹外斜肌、前鋸肌和腹直肌腱膜形成袋狀肌瓣，將假體裝入袋中，對假體的覆蓋和穩(wěn)固起了重要的作用，既改善乳房下極飽滿度，增加豐盈度，又減輕假體下極的觸及感，即使在過薄或下極過度延伸的情況，也可以提高假體的穩(wěn)定性，有效和穩(wěn)定地糾正雙泡畸形[12]。

在假體隆乳中獲得良好且持久的美學(xué)效果的另一關(guān)鍵，是了解假體置入后隨時(shí)間推移的軟組織之間關(guān)系和變化，并根據(jù)每個(gè)乳房的具體特征和可供預(yù)測結(jié)果調(diào)整手術(shù)技術(shù)，將并發(fā)癥降至最低。動(dòng)態(tài)畸形是胸大肌下假體隆乳術(shù)的并發(fā)癥，也是雙平面技術(shù)本身的缺陷之一[13]。相對于Tebbetts JB的雙平面和高位雙平面[14]，超高位雙平面不僅僅是胸大肌的離斷位置不同。Tebbetts JB的雙平面將胸大肌從下皺襞位置離斷，高位雙平面是沿下皺襞上1.5 cm離斷，胸大肌在收縮期間，其斷端向外上旋轉(zhuǎn)移位，胸大肌的纖維走向在上部呈水平方向，在下部呈傾斜方向，胸大肌仍然被來自上面的內(nèi)外側(cè)胸神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)分支支配，肌纖維的收縮牽拉乳房向上移動(dòng)，假體相對向下滑動(dòng)和出現(xiàn)輪廓感，產(chǎn)生動(dòng)態(tài)乳房畸形或扭曲[10，15]，特別是經(jīng)常鍛煉或舉重者[7]。而超高位雙平面是在乳頭乳暈位置全層水平切斷胸大肌，將肌肉分為上下兩個(gè)肌瓣，來自上面的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配上部肌瓣活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生水平矢量收縮，而使假體向下運(yùn)動(dòng)最小化；動(dòng)態(tài)方向傾斜向上的下部肌瓣，被切斷神經(jīng)支配，加上下部肌瓣的袋狀結(jié)構(gòu)也可以抵消胸肌收縮對假體產(chǎn)生向下的壓力，因此動(dòng)態(tài)畸形發(fā)生率最低[16-17]，使假體更穩(wěn)固。

為了和Tebbetts JB提出的雙平面設(shè)計(jì)理念區(qū)別，Roberto B[18]將乳頭乳暈位置水平全層橫向離斷胸大肌技術(shù)定義為“三平面技術(shù)”（The“Triple-Plane Technique”for Breast Augmentation，下簡稱為：三平面）。然而，無論所謂的三平面胸大肌的切斷位置與雙平面不同，切斷后肌肉的神經(jīng)支配和動(dòng)力學(xué)方向發(fā)生根本改變，而且假體的覆蓋由肌肉-腺體改變?yōu)榧∪?腺體-肌肉，但是假體覆蓋的平面仍然是肌肉和腺體兩個(gè)平面，只是將胸大肌切斷的切口線變更到更高的位置，使假體覆蓋位置和順序發(fā)生改變而已，而不像Ismail KT等將假體實(shí)際植入筋膜、腺體和胸肌下，實(shí)現(xiàn)真正意義上的三平面[19]，因此，筆者認(rèn)為將筆者改良的雙平面稱為超高位雙平面為宜。

腋下切口入路者，在新下皺襞與乳頭之間或在乳頭乳暈位置進(jìn)行胸大肌水平完全切斷操作，在內(nèi)窺鏡輔助下非常輕松完成，對于切斷后的肌肉斷端回縮不足時(shí)，可以采用鏟形胸大肌剝離器和反向剝離器（專利號：ZL 22440856.9）[20]，將胸大肌從乳腺組織上分離松解，有效地增加斷端向上和向下的回縮率，擴(kuò)大乳腺后組織對假體的覆蓋范圍；而乳暈或環(huán)乳頭切口者，以上操作在直視下便就可以輕松完成[2]。

綜上，雙平面目前已經(jīng)成為常用的假體隆乳手術(shù)方法之一，通過切斷下皺襞處的胸大肌，將胸大肌對假體的壓力釋放，較大程度減輕胸大肌對假體的束縛，增加乳房下極的豐滿度，達(dá)到美胸效果。然而，亞洲人胸壁較薄，對于乳腺發(fā)育不良，尤其是乳房下極較為縮窄的就醫(yī)者，下皺襞肌肉離斷后，斷端大幅度的向上回縮，造成：①乳房下極原本就缺乏組織覆蓋的部分假體基本位于皮下，假體的輪廓更容易顯形和觸及；②下皺襞的附著結(jié)構(gòu)更為薄弱，假體穩(wěn)固性受到影響；③胸大肌仍然被內(nèi)外側(cè)胸神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)分支支配，假體較易出現(xiàn)動(dòng)態(tài)畸形。采用超高位雙平面技術(shù)，橫向全層切斷胸大肌，形成上下兩個(gè)袋狀肌瓣，上瓣覆蓋了假體上極，可減少假體邊緣感和皮膚皺褶；下瓣將假體裝入袋中，對假體的覆蓋和穩(wěn)固起了重要的作用，既改善乳房下極飽滿度，增加豐盈度，又減輕假體下極的觸及感，提高假體的穩(wěn)定性。另外，超高位雙平面是全層水平切斷胸大肌，來自上面運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配的上部肌瓣產(chǎn)生水平矢量收縮，而使假體上下運(yùn)動(dòng)最小化；失去神經(jīng)支配的下部肌瓣的袋狀結(jié)構(gòu)抵消胸肌收縮對假體產(chǎn)生向下的壓力，有效地減少動(dòng)態(tài)畸形和雙泡畸形，使假體更穩(wěn)固。因此，超高位雙平面技術(shù)是更適合亞洲人的假體隆乳手術(shù)。

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[收稿日期]2023-11-20

本文引用格式：呂京陵，莊慶元，李長江，等.超高位雙平面（三平面）假體隆乳術(shù)的療效觀察和優(yōu)勢分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（6）：5-9.