智能控壓輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)治療2~3cm腎結(jié)石的臨床研究

楊忠圣 伍俊菁 陳華 黃永明 宋樂(lè)明

[摘要]?目的?探討智能控壓輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)（intelligent?pressure?controlled?retrograde?renal?surgery，IRIRS）治療長(zhǎng)徑2～3cm腎結(jié)石的臨床療效和安全性。方法?將2019年1月至2021年12月贛州市人民醫(yī)院收治的110例長(zhǎng)徑2～3cm腎結(jié)石患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為IRIRS組和對(duì)照組（微通道經(jīng)皮腎鏡吸引取石術(shù)），每組55例，比較兩組間的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后4周結(jié)石清除率、血紅蛋白下降值、術(shù)后疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、及并發(fā)癥情況。結(jié)果?IRIRS組和對(duì)照組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后4周的結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；IRIRS組住院時(shí)間、血紅蛋白下降值、術(shù)后疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）；IRIRS組和對(duì)照組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論?IRIRS是治療長(zhǎng)徑2～3cm腎結(jié)石有效、安全的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]?智能控壓輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)；腎結(jié)石；安全性

[中圖分類(lèi)號(hào)]?R699.2??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.14.004

Clinical?study?on?the?treatment?of?2-3cm?renal?stones?with?intelligent?pressure?controlled?retrograde?nephrolithotomy

YANG?Zhongsheng，?WU?Junjing，?CHEN?Hua，?HUANG?Yongming，?SONG?Leming

Department?of?Urology，?Ganzhou?Peoples?Hospital?（The?Affiliated?Ganzhou?Hospital?of?Nanchang?University），?Ganzhou?341000，?Jiangxi，?China

[Abstract]?Objective?To?investigate?the?clinical?efficacy?and?safety?of?intelligent?pressure?controlled?retrograde?renal?surgery?（IRIRS）?for?the?treatment?of?2-3cm?kidney?stones.?Methods?Totally?110?patients?with?renal?stones?with?a?diameter?of?2-3cm?admitted?to?Ganzhou?Peoples?Hospital?from?January?2019?to?December?2021?were?randomly?divided?into?IRIRS?group?and?control?group（microchannel?percutaneous?nephrolithotomy?with?vacuum?aspiration），?with?55?cases?in?each?group.The?surgical?time，?rate?of?stone?clearance，?hemoglobin?decrease，?scores?for?postoperative?pain，?hospital?stay?and?incidence?of?complications?were?systematically?compared?between?the?two?groups.?Results?The?surgical?time?and?stone?clearance?rates?at?four?weeks?post-operation?did?not?exhibit?any?statistically?significant?differences?between?the?IRIRS?group?and?the?control?group?（P>0.05）.?The?hospitalization?time，?hemoglobin?decrease，?and?scores?for?postoperative?pain?in?the?IRIRS?group?were?notably?lower?compared?to?the?control?group，?with?these?differences?being?statistically?significant（P<0.05）.?The?difference?in?total?postoperative?complication?rates?between?the?IRIRS?and?control?groups?was?not?statistically?significant?（P>0.05）.?Conclusion?IRIRS?is?an?effective?and?safe?method?for?treating?renal?stones?with?a?diameter?of?2-3?cm，?meriting?broader?clinical?adoption?and?application.

[Key?words]?Intelligent?pressure?controlled?retrograde?nephrolithotomy;?Renal?stones;?Security

中國(guó)南方是泌尿系結(jié)石高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率高達(dá)5.5%～11.6%，是泌尿外科住院最常見(jiàn)疾病之一[1]。輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)是治療腎結(jié)石的主要方法，經(jīng)自然腔道進(jìn)行碎石取石，有損傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但也有碎石效率低等缺點(diǎn)[2-3]。腔內(nèi)碎石手術(shù)中腎盂壓力是備受關(guān)注的一個(gè)重要問(wèn)題，由于灌注不當(dāng)或排出不暢都可能導(dǎo)致腎盂壓力過(guò)高，腎盂高壓可以導(dǎo)致腎臟不同程度的損害、液體返流和外滲、感染擴(kuò)散、膿毒血癥甚至膿毒性休克[4-5]。為了解決腎盂高壓的問(wèn)題和提高手術(shù)效率，臨床發(fā)明了智能控壓輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)（intelligent?pressure?controlled?retrograde?intrarenal?surgery，IRIRS），一般用于治療<2cm的腎結(jié)石，取得了不錯(cuò)的臨床療效[6]。微通道經(jīng)皮腎鏡吸引取石術(shù)（microchannel?percutaneous?nephrolithotomy?with?vacuum?aspiration，VMPCNL）具有碎石效率高、可以取出碎石等優(yōu)勢(shì)，常用于大于2cm的腎結(jié)石治療[7-8]。本研究以VMPCNL治療長(zhǎng)徑2～3cm腎結(jié)石為對(duì)照，探討IRIRS治療長(zhǎng)徑2～3cm腎結(jié)石的療效和安全性。

1??對(duì)象與方法

1.1??研究對(duì)象

收集2019年1月至2021年12月在贛州市人民醫(yī)院接受治療、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的2～3cm腎結(jié)石患者共110例，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分配，將其分為IRIRS組和對(duì)照組，每組55例。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[（2019）年倫審第011號(hào)]，所有參與本研究的患者都已充分了解研究?jī)?nèi)容，并簽署了知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)徑為2～3cm腎結(jié)石，年齡18～75歲，男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性疾病，嚴(yán)重心肺功能不全，嚴(yán)重脊柱畸形，極度肥胖，合并急性感染，泌尿道畸形和孕婦；②并發(fā)有腎腫瘤的患者；③輸尿管狹窄病史。其中IRIRS組男27例，女28例，平均年齡（50.50±4.55）歲，結(jié)石最大徑（2.46±0.28）cm，結(jié)石CT值（986.6±98.3）Hu；對(duì)照組男29例，女26例，平均年齡（48.60±4.45）歲，結(jié)石最大徑（2.57±0.24）cm，結(jié)石CT值（998.4±99.6）Hu。兩組患者年齡、性別，結(jié)石直徑和分布、CT值等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2??手術(shù)方法

IRIRS組患者行全身麻醉，取健側(cè)臥奔跑位。通過(guò)輸尿管硬鏡觀察輸尿管情況，置入導(dǎo)絲至腎盂內(nèi)，沿導(dǎo)絲置入測(cè)壓輸尿管吸引鞘至腎盂輸尿管連接處。通過(guò)液壓傳感器連接輸尿管鞘的測(cè)壓通道和醫(yī)用灌注吸引平臺(tái)的測(cè)壓端口。輸尿管鞘的吸引通道接吸引管與平臺(tái)的結(jié)石收集瓶連接，結(jié)石收集瓶連接平臺(tái)的吸引裝置。進(jìn)入醫(yī)用灌注吸引平臺(tái)的灌注吸引自動(dòng)模式，用生理鹽水排空傳感器及輸尿管鞘測(cè)壓管道的空氣，然后腔內(nèi)壓力校零。設(shè)定術(shù)中需要的灌注流量（50～120ml/min）、腔內(nèi)壓力控制值（0～9mmHg，1mmHg=0.133kPa）和腔內(nèi)壓力警戒值（30mmHg），進(jìn)行輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)。置入200mm或者365mm鈥激光光纖（對(duì)于腎盂或中上盞結(jié)石，結(jié)石位置比較好，軟鏡不需要彎曲太多時(shí)應(yīng)用365光纖，可以明顯提高碎石效率）把結(jié)石粉碎，通過(guò)鏡鞘間隙和吸引通道隨水流吸出；較大碎石顆?？赏ㄟ^(guò)退鏡將碎石吸引出。碎石和吸引取石交替進(jìn)行，吸引碎石時(shí)，可以將灌注流量調(diào)大（100～120ml/?min），也可輕拍患者腎區(qū)，有助于碎石吸出。如果碎石離輸尿管鞘較遠(yuǎn)時(shí)，注意灌流水流和吸引水流的方向，先將碎石吸引至腎盂等更接近鞘的位置，再將其吸出。檢查腎盂、腎盞后，術(shù)后放置F5輸尿管支架管。

對(duì)照組行VMPCNL，全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下，取截石位，先置入5Fr輸尿管導(dǎo)管至腎盂并固定，再改平俯臥位，腹部不需要墊高，在彩超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，建立經(jīng)皮腎通道，置入16F微通道吸引鞘，用Wolf腎鏡找到結(jié)石后應(yīng)用大功率鈥激光（2.5J×30Hz）進(jìn)行切割式碎石，碎石顆粒通過(guò)吸引鞘吸出，碎石清石同時(shí)進(jìn)行。對(duì)角度較大的腎盞結(jié)石，可用金屬鞘將結(jié)石撥出到腎盂后再碎。檢查各腎盞時(shí)，如盞頸較小，用鞘適當(dāng)擴(kuò)張盞頸，再進(jìn)入腎盞碎石清石，檢查未見(jiàn)結(jié)石后常規(guī)放置F6輸尿管支架管及腎造瘺管。

1.3??觀察指標(biāo)

記錄所有患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血（血紅蛋白下降值），是否輸血及行介入手術(shù)，是否術(shù)后感染（術(shù)后發(fā)熱>38.5℃，是否膿毒血癥），術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual?analog?scale，VAS），是否有輸尿管損傷、周?chē)K器損傷等并發(fā)癥，住院時(shí)間，術(shù)后4周復(fù)查腹部正位片及CT記錄結(jié)石清除率。患者每隔6個(gè)月隨訪1次，復(fù)查泌尿系CT了解有沒(méi)有輸尿管狹窄、腎積水、殘石、結(jié)石復(fù)發(fā)等情況。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用LSD－t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??手術(shù)情況比較

IRIRS組中有1例患者第一次手術(shù)因輸尿管狹窄中止手術(shù)，留置輸尿管支架2周后二期軟鏡手術(shù)成功；對(duì)照組中均成功建立經(jīng)皮腎通道進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中沒(méi)有出現(xiàn)輸尿管撕脫、大出血、周?chē)K器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。IRIRS組手術(shù)時(shí)間為（59.5±6.6）min，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為（51.7±5.9）min，兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。IRIRS組血紅蛋白下降值為（3.7±0.5）g/L明顯低于對(duì)照組的（19.3±1.6）g/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2??術(shù)后情況比較

對(duì)照組有1例進(jìn)行了輸血治療。IRIRS組術(shù)后有兩例患者出現(xiàn)發(fā)熱，對(duì)照組有3例發(fā)熱，均應(yīng)用了抗生素抗感染治療后痊愈，沒(méi)有出現(xiàn)膿毒血癥病例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。IRIRS組術(shù)后VAS、住院時(shí)間低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后4周結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3??隨訪情況比較

所有患者進(jìn)行了6～24個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間為12個(gè)月。IRIRS組有4例患者出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，需再次手術(shù)治療；對(duì)照組有2例結(jié)石復(fù)發(fā)，需再次行手術(shù)治療。兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)IRIRS組和對(duì)照組均有1例腎盂輸尿管交界處狹窄伴腎積水，予以腹腔鏡輸尿管成形手術(shù)治療。

3??討論

隨著輸尿管軟鏡吸引取石術(shù)（retrograde?intrarenal?surgery，RIRS）的廣泛應(yīng)用，輸尿管軟鏡、碎石工具等設(shè)備的不斷升級(jí)，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，RIRS碎石的效率不斷提高，并發(fā)癥減少，RIRS適應(yīng)證也在不斷發(fā)展變化[9-10]。IRIRS由于增加了壓力監(jiān)測(cè)與控制以及吸引，術(shù)中灌注的流量可以明顯加大，避免了目前軟鏡手術(shù)中灌注流量小導(dǎo)致的視野不清、碎石效率慢、熱損傷等不足[11]。IRIRS碎石時(shí)的灌注流量一般是50～100ml/min，碎完清石的流量更大，可達(dá)50～120ml/min，流量明顯加大了以后，術(shù)中碎石視野明顯清晰，加快了碎石效率和速度，同時(shí)吸引出的液體也在加快，將部分小碎石吸出體外，避免了碎石堆有助于提高碎石清石的效率，對(duì)于腎盂積水較輕的腎盂及中上盞結(jié)石和腎盞、腎盂角度大的下盞結(jié)石，健側(cè)側(cè)臥位的體位，腎盂出口處于腎盂、腎盞的最低位，結(jié)石容易通過(guò)水流吸出，所以可以不需要將結(jié)石完全粉末化，大部分的小碎石也可以吸出，減少了碎石的時(shí)間[12-13]。本研究IRIRS平均手術(shù)時(shí)間不到1h，手術(shù)效率有比較明顯的提高，結(jié)石清除率也是相對(duì)較高，由于此手術(shù)已將大部分結(jié)石清除，術(shù)后發(fā)生結(jié)石復(fù)發(fā)需要再次手術(shù)的患者也比較少見(jiàn)。

VMPCNL由于通道更大、更短，可以用功率更大的激光等碎石工具，用生理鹽水沖出較大的碎石，不需要粉末化結(jié)石，碎石取石的效率較RIRS明顯更高[14]。但是其在手術(shù)過(guò)程中需要更換體位，需要建立經(jīng)皮腎通道，有可能損傷周?chē)K器和大出血，術(shù)后需要更長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間[15-16]。本研究結(jié)果顯示，IRIRS治療2～3cm腎結(jié)石在結(jié)石清除率與MPCNL相比，其結(jié)石清除率稍低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MPCNL碎石效率比IRIRS會(huì)更高，特別是CT值比較高的結(jié)石，而且經(jīng)皮腎碎石后即刻可以吸出碎石，而IRIRS通過(guò)粉末化結(jié)石后通過(guò)水流吸引取石，或者通過(guò)套石籃等取出較大碎塊，對(duì)于腎盂、腎盞夾角小的下盞結(jié)石，或者積水較多時(shí)，吸引取石有時(shí)比較困難，需要患者排石[17]。本研究結(jié)果表明兩組術(shù)后4周結(jié)石清除率差異不明顯，說(shuō)明了IRIRS碎石效率較以往有了明顯提高，其重要的原因就是新設(shè)備的使用以及結(jié)石大部分也可以吸出，還有就是軟鏡有些時(shí)候可以更容易的檢查各個(gè)腎盞以及碎石。研究結(jié)果顯示IRIRS組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后感染發(fā)生率兩者相當(dāng)，手術(shù)時(shí)間方面，MPCNL要優(yōu)于IRIRS，這個(gè)與MPCNL有更高碎石取石效率有關(guān)。隨著智能控壓的應(yīng)用，有效的降低了腎盂內(nèi)壓，加上手術(shù)時(shí)間的縮短，術(shù)后感染的并發(fā)癥也相應(yīng)的減少，沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重膿毒血癥病例，IRIRS感染（術(shù)后發(fā)熱）發(fā)生率稍低，但也有感染發(fā)生，不能完全避免，可能由于IRIRS有時(shí)輸尿管鞘無(wú)法到達(dá)預(yù)定的理想位置有關(guān)，會(huì)出現(xiàn)短暫的局部壓力高[18]。術(shù)中出血情況，住院時(shí)間和術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較，IRIRS明顯優(yōu)于MPCNL，IRIRS經(jīng)自然腔道，而MPCNL需要經(jīng)皮血管豐富的腎皮質(zhì)建立通道，MPCNL創(chuàng)傷要明顯大于IRIRS，出血量也要明顯高于IRIRS，而且需輸血治療的比率也更高，恢復(fù)更慢。

綜上所述，IRIRS治療長(zhǎng)徑2?～3?cm腎結(jié)石的結(jié)石清除率較高，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–12–26）

（修回日期：2024–02–18）

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（收稿日期：2024–01–12）

（修回日期：2024–03–03）