2023年BASHH梅毒管理指南中神經梅毒相關注意事項解讀

陳釗琪,柯吳堅

神經梅毒作為一種感染性疾病,是由梅毒螺旋體侵犯中樞神經系統(tǒng)引起的,可以發(fā)生在感染梅毒后的任何階段［1］。神經梅毒的診斷迄今為止沒有公認統(tǒng)一的金標準,其診斷需要綜合分析臨床癥狀、體征、血清學試驗及腦脊液(cerebrospinal fluid, CSF)檢測結果。近年來我國的梅毒發(fā)病率趨勢呈上升狀態(tài)。2004—2019年,我國梅毒報告的發(fā)病率平均每年增加約11.52%［2］。而神經梅毒的發(fā)病率也從2009年的0.21/10萬增加到了2014年的0.31/10萬［3］。2023年英國性健康與艾滋病協(xié)會(British Association for Sexual Health and HIV, BASHH)由Kingston教授聯(lián)合十余位頂尖教授發(fā)布了最新的針對梅毒管理［4］的指南,該指南是在2015年英國梅毒指南［5-6］基礎上進行更新。本文重點解讀有關神經梅毒的分類、檢測、診斷及治療方面的注意事項,以期為我國臨床醫(yī)務人員在神經梅毒的早期預防、早期診斷及早期治療提供幫助。

1 神經梅毒分類的注意事項

BASHH指南主要將神經梅毒歸為兩大類,即無癥狀神經梅毒和癥狀性神經梅毒,癥狀性神經梅毒又根據梅毒螺旋體侵犯結構不同細分為腦膜血管性神經梅毒和實質性神經梅毒。此外,眼梅毒及耳梅毒通常發(fā)生在梅毒感染的早期階段,在我國［7］及美國疾病控制與預防中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)指南［6］中,明確規(guī)定耳梅毒及眼梅毒歸屬于神經梅毒,BASHH指南中未明確規(guī)定眼梅毒及耳梅毒的歸屬情況,但明確指明神經梅毒進行全面系統(tǒng)的神經系統(tǒng)檢查時,必須包括眼及耳的相關檢查。其未將眼梅毒和耳梅毒明確歸入神經梅毒,可能是考慮到眼梅毒及耳梅毒患者CSF性病研究實驗室實驗(veneral disease research laboratory test,VDRL)敏感性過低［8］及CSF檢查可能無異常有關［9］。早期與晚期神經梅毒主要以感染時間作為分期的依據,感染梅毒后2年內出現的神經梅毒稱為早期神經梅毒,感染梅毒2年后出現的神經梅毒稱為晚期神經梅毒。這與我國［7］對于早期與晚期梅毒的區(qū)分年限是相同的,但與美國CDC診療指南則有所不同,美國CDC梅毒指南以感染1年為界限來區(qū)分早期梅毒和晚期梅毒［6］。因此,采取不同的指南對該疾病進行診療時,在某些情況下,可能會出現診斷結果及治療方案的不同。

1.1無癥狀神經梅毒 無癥狀神經梅毒在感染梅毒后的早期階段及晚期階段均可出現,主要特征是不伴有神經系統(tǒng)的癥狀及體征但出現了CSF實驗室檢測異常。

1.2癥狀性神經梅毒

1.2.1腦膜血管性神經梅毒 腦膜血管性神經梅毒是感染梅毒后潛伏期較長的神經系統(tǒng)并發(fā)癥,多在感染后的5～10年發(fā)生,但有時可能發(fā)生在更早的階段(如二期梅毒階段),因此它通常不被認為是三期梅毒。腦膜血管性神經梅毒可表現為頭痛、意識模糊、惡心嘔吐、頸強直;其體征主要取決于血管損傷部位。腦膜血管性神經梅毒可引起感染性動脈炎,導致梗塞或腦膜炎癥,嚴重者出現缺血性中風(最常見的是大腦中動脈區(qū)域)。而在神經系統(tǒng)癥狀出現數周或數月前可有前驅癥狀,表現為頭痛、情緒不穩(wěn)或失眠。

1.2.2實質性神經梅毒 ①麻痹性癡呆:常發(fā)生在感染梅毒的10～25年,繼發(fā)于皮質神經元損傷,早期階段表現為記憶力和認知功能逐漸下降、情緒不穩(wěn)定、性格變化、精神異常,后逐漸進展為嚴重的癡呆、癲癇發(fā)作和偏癱等;常見的體征包括構音障礙、肌張力減退、意向性震顫及反射異常。②脊髓癆:常在感染梅毒后的15～25年發(fā)生,是潛伏期最長的神經系統(tǒng)并發(fā)癥,由脊髓后根及脊髓后索病變所致,主要特點是感覺性共濟失調、閃電痛、瞳孔異常(阿-羅瞳孔)、反射消失、振動覺、位置覺受損、視神經萎縮、夏科(Charcot)關節(jié)病等。

1.3眼梅毒及耳梅毒 ①眼梅毒:幾乎可累及眼的任何結構,最常見的是眼后葡萄膜炎及全葡萄膜炎并表現為視力減退,其他表現包括有視神經病變、角膜基質炎、前葡萄膜炎、視網膜血管炎等［10］。②耳梅毒:是聽力損失的潛在可逆原因;主要表現為耳鳴、眩暈、聽力受損(應該被視為神經梅毒神經系統(tǒng)癥狀或體征的一部分)［11］,嚴重的耳梅毒可導致永久性聽力損失［6］。

2 神經梅毒檢測的注意事項

BASHH梅毒指南明確指出對于梅毒血清學陽性且出現神經系統(tǒng)受累的臨床證據(無論梅毒分期)的患者,均應進行CSF檢查(包括眼科及耳科的檢查),但除外眼梅毒及耳梅毒,因為在此情況下常不伴有CSF異常。盡管如此,但眼梅毒患者伴有神經系統(tǒng)受累比例可達37%,耳梅毒也可伴有腦膜炎及眼部受累［12］。因此,筆者認為對眼梅毒及耳梅毒患者進行CSF檢查是有意義的,其價值在于可對CSF異?；颊哌M行追蹤以評估其治療效果［9］。BASHH指南不推薦無神經系統(tǒng)癥狀的梅毒患者(無論是否合并有HIV)行常規(guī)的CSF檢查,這與歐美［6, 13］指南、我國指南［7］主張的神經梅毒腰椎穿刺適應癥及時機選擇并不一致。我國主張合并有HIV的梅毒患者均應行CSF檢查,且若梅毒患者經過規(guī)范的驅梅治療后出現血清學異?；蚺R床復陽,除外再感染后,應該行CSF檢查。歐美則不建議對早期無癥狀神經梅毒進行常規(guī)CSF檢查,同時指出對于無神經系統(tǒng)癥狀的三期梅毒,如心血管梅毒及梅毒樹膠腫應該進行CSF檢查。這與早期梅毒CSF異常并不少見有關,晚期梅毒CSF異常更可能預示著不良的神經系統(tǒng)并發(fā)癥,此時行CSF檢查才更具價值［14］。而對于神經梅毒的CSF檢查一般包括CSF 蛋白量、CSF白細胞計數、CSF非密螺旋體試驗(快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗, rapid plasma reagin test, RPR)、CSF密螺旋體試驗(梅毒螺旋體明膠顆粒凝集試驗,treponema pallidum particle agglutination test, TPPA)。不同指南對于CSF檢查的選擇時機及適應癥的不同,一方面為統(tǒng)一全球神經梅毒的診斷帶來了挑戰(zhàn),另一方面也影響著治療方案的選擇。這除了與各國對于神經梅毒的認識不同外,可能還與各國的醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)療保障政策密切相關。有幾點值得注意的是:

2.1腰穿前檢查事項 在腰椎穿刺前必須進行眼底鏡檢查;如果發(fā)現神經系統(tǒng)問題,應要求進行腦部計算機斷層掃描或磁共振成像［15-16］。

2.2血清RPR指導腰穿 梅毒血清RPR滴度可為是否進行腰椎穿刺提供指導,據Marra等［17］的研究,血清RPR滴度≥1∶32已被證明可預測與神經梅毒相符的CSF異常。

2.3特殊情況腰穿適應癥 有學者建議對血清學治療失敗、血清固定、臨床懷疑神經梅毒的無神經系統(tǒng)癥狀的患者行CSF檢查［18］,但并無可靠數據支持,而在英國通常會讓以上人群接受神經梅毒的標準治療,這意味著CSF檢查的結果并不會改變對于上述人群的管理決策(除非需要排除其他中樞神經系統(tǒng)疾病)［4］。但反之,如果患者癥狀無法得到改善,需要再次進行腰椎穿刺,那么進行基線腦脊液分析可能更有助于比較。

2.4眼/耳梅毒腰穿價值 患眼梅毒或耳梅毒的患者,無論CSF檢查是否異常,均應接受標準的神經梅毒治療［7］;但反過來說,腰椎穿刺具備一定的價值,即如果神經梅毒、眼梅毒、耳梅毒的CSF出現異常,可以通過追蹤其變化來評估治療效果。

3 神經梅毒診斷的注意事項

在神經梅毒的診斷方面,CSF檢測結果無疑起著關鍵的作用［19］,但是神經梅毒的診斷缺乏金標準,沒有單一的實驗室檢測可以診斷神經梅毒,同樣的,CSF的結果也不能明確排除神經梅毒。神經梅毒的診斷需要綜合考慮患者的臨床癥狀、體征、血清學檢測及CSF檢測(CSF 蛋白量、CSF白細胞計數、CSF RPR、CSF TPPA)。

目前在全球范圍內,CSF VDRL是大多數專家及學者所認可的神經梅毒診斷方法,這是由于CSF RPR/TRUST與CSF VDRL相比,其特異性較高但敏感性較低,在CSF VDRL為陽性時,CSF RPR可能為陰性。Zhu等［20］將排除其他中樞神經系統(tǒng)疾病后出現了神經系統(tǒng)癥狀,且在無血液污染情況下出現CSF TPPA陽性的患者納入癥狀性神經梅毒;排除其他疾病后出現了CSF白細胞計數升高(≥10/μL)且在無血液污染情況下出現CSF TPPA陽性的梅毒患者納入無癥狀性神經梅毒;而以上入組的患者HIV均為陰性,基于以上對神經梅毒的定義,該研究得出CSF VDRL的特異性顯著低于CSF RPR/TRUST,而CSF VDRL敏感性高于CSF RPR/TRUST(P>0.05)的結果,因此他們建議可在HIV陰性人群中診斷神經梅毒時,將CSF RPR/TRUST作為CSF VDRL的替代檢測方法。而Marra等［21］的一項研究也得出CSF RPR敏感性低于CSF VDRL(P>0.05)的結果,但得出了與Zhu等［2］不同的結論,Marra等［21］認為CSF RPR不可代替CSF VDRL,這可能是他們考慮到對神經梅毒的診斷而言,敏感性是關鍵的臨床問題。而BASHH指南更認可Zhu等的研究結論,明確指出CSF RPR作為診斷神經梅毒的檢測方法,主要是考慮到CSF VDRL的臨床可操作性較低,CSF VDRL檢測是需要當天制作試劑且2 h內使用,并且需要光學顯微鏡進行檢測［22］。而我國［7］認為CSF RPR/TRUST可代替CSF VDRL,歐洲指南［13］也認可無法使用CSF VDRL時,CSF RPR可代替CSF VDRL作為診斷神經梅毒的檢測方法,這可能是綜合考慮CSF RPR與CSF VDRL的敏感性、特異性與臨床可操作性的問題。而梅毒螺旋體的聚合酶鏈式反應(polymerase chain reaction, PCR)目前未被證實可用于CSF檢測,Marks等［23］在使用以CSF VDRL作為診斷神經梅毒的一項研究中發(fā)現,PCR的敏感性波動在40%～70%,特異性波動在60%～100%,BASHH指南不建議將PCR用于CSF常規(guī)的檢測中。

符合神經梅毒的CSF診斷標準如下:①CSF 蛋白量:>0.45 g/L;②CSF白細胞計數:>5 μL(伴HIV陽性且未治療時白細胞計數>20 μL;伴HIV陽性但經過抗逆轉錄病毒治療、HIV病毒載量不可測或CD4+T細胞計數<200個/mm3時白細胞計數為6～20 μL);③CSF VDRL:陽性(+);④CSF TPPA:>1∶320。

但值得注意的是,神經梅毒患者雖然大部分會出現CSF異常情況,但也存在CSF白細胞計數正常的情況,如在實質性神經梅毒患者中,10%可不出現CSF白細胞計數升高［24］;而對于非神經梅毒患者,如HIV感染者也可能出現CSF白細胞計數升高的情況［25-26］。對于那些接受規(guī)范抗逆轉錄病毒治療、血漿HIV病毒載量<40 CPs/mL和外周血CD4+細胞計數>200個/mm3的伴HIV感染的梅毒患者,其CSF白細胞升高更可能是由于神經梅毒引起的而非感染HIV引起。因此,診斷神經梅毒必須綜合分析CSF常規(guī)、生化、血清學檢測及臨床特征。在診斷神經梅毒方面,CSF TPPA/TPHA的敏感性極高,若出現TPPA/TPHA陰性,患者極不可能是神經梅毒。但CSF TPPA/TPHA特異性不高,可能出現假陽性,這與免疫球蛋白從血清外滲到CSF中有關,但其滴度有助于區(qū)分神經梅毒主動產生的高抗體水平和血清外滲引起的低抗體水平。當CSF RPR陰性時,CSF TPPA/TPHA>1∶320有助于神經梅毒的診斷。

美國CDC指南［6］診斷標準:有神經系統(tǒng)癥狀和/或體征,同時CSF VDRL陽性(無血液污染),可作出神經梅毒診斷;若CSF VDRL陰性,但出現神經系統(tǒng)癥狀和/或體征、梅毒血清學實驗陽性及CSF 白細胞計數和/或蛋白量異常,也應考慮診斷神經梅毒,此時,有必要使用CSF 熒光螺旋體抗體吸收實驗(fluorescent treponemal antibody absorption test, FTA-ABS)作為附加的評價指標［14］。我國指南［7］對于神經梅毒的診斷標準如下:患者已確診神經梅毒,有或無神經系統(tǒng)癥狀和/或體征,出現CSF白細胞計數≥5×106/L(伴HIV感染,>20×106/L)、CSF蛋白量>0.5 g/L且除外其他原因,符合下述任意一種情況即可診斷神經梅毒:CSF FTA-ABS、CSF VDRL(無法開展CSF FTA-ABS和CSF VDRL時可用CSF TPPA和CSF RPR/TRUST替代)。美國指南重點強調了神經系統(tǒng)癥狀及體征的重要性,結合CSF的檢查,神經梅毒的誤診率低,但忽視了早期無癥狀神經梅毒的檢測,漏診率無法保證。我國則重視實驗室的診斷,不強調神經系統(tǒng)癥狀及體征,強調CSF的梅毒血清學檢測結果,降低了漏診率。而BASHH指南也強調了癥狀性神經梅毒,但同樣有給出部分無癥狀患者CSF檢查的條件,一定程度下降低漏診率,且允許CSF RPR代替CSF VDRL,這大大提高了臨床的可操作性［14］。

4 神經梅毒治療的注意事項

神經梅毒的治療首選青霉素,青霉素濃度為0.018 mg/L時是有效的殺梅毒螺旋體濃度,而更高濃度的青霉素被認為有利于更快速殺滅梅毒螺旋體,0.36 mg/L時可達到最大消除效果。

BASHH指南明確了芐星青霉素G不用于神經梅毒治療,其對血腦屏障的滲透性較差,可能無法達到腦脊液有效的殺梅毒螺旋體［27］濃度。大環(huán)內酯類藥物由于其在全球范圍內出現了耐藥性及治療失敗,已不再被推薦作為治療用藥［28］。

BASHH指南推薦在治療神經梅毒之前服用糖皮質激素作為預防性措施,以預防吉海氏反應及防止臨床癥狀的惡化［29-30］。若在神經梅毒治療過程中的任何時候中斷給藥超過14 d,建議重新開始整個療程。所有的神經梅毒患者必須接受其他性傳播疾病的篩查。建議在神經梅毒患者治療完成后或全部皮損消退后2周內應避免一切形式的性接觸。

4.1治療方式選擇 神經梅毒治療常選擇靜脈注射而非口服,這是由于靜脈注射可以最大限度的保障藥物的生物利用度。而肌肉注射也是神經梅毒治療的常用方式。

4.2治療時間選擇 神經梅毒在早期梅毒階段,應該至少維持7～10 d的治療,以覆蓋大部分的密螺旋體的分裂期;而對于晚期階段,其治療療程應該更長［4, 31］,因為晚期梅毒階段梅毒螺旋體的分裂速度較慢。BASHH指南推薦神經梅毒的治療周期為14 d,不區(qū)分神經梅毒是位于“早期”或“晚期”梅毒階段,14 d的治療周期可能是為了保證抗菌藥物在晚期梅毒階段有效殺密螺旋體的效果。

4.3治療方案選擇 在英國,最常用的兩種治療方案是肌肉注射普魯卡因青霉素聯(lián)合口服丙磺舒及靜脈注射水劑結晶青霉素G,目前尚無學者研究兩者之間的療效差異,BASHH指南采用前者作為首選治療。而歐美［6,13］則認為肌肉注射普魯卡因青霉素聯(lián)合口服丙磺舒的治療方案存在弊端,即患者依從性不高,一方面是多次的肌肉注射青霉素給患者帶來痛苦的感受,另一方面是患者因每日需口服4次丙磺舒而出現漏服、忘服。BASHH指南指出,在使用肌肉注射芐星青霉素作為治療方案時,可用利多卡因稀釋以緩解肌肉注射帶來的痛苦感受,這在英國已經是被許可的治療方案,由此期待在未來神經梅毒治療中,是否可以在肌肉注射普魯卡因青霉素時用利多卡因稀釋,以此來緩解該治療引起的患者的不良感受。

肌肉注射普魯卡因青霉素180～240萬U(1次/d)聯(lián)合口服丙磺舒500 mg(4次/d),持續(xù)14 d。靜脈注射青霉素 10.8～14.4 g(1次/d),每4 h注射1次,每次注射1.8～2.4 g,持續(xù)14 d。

4.4替代治療方案選擇 靜脈注射或肌肉注射頭孢曲松2 g(1次/d),持續(xù)10～14 d。口服多西環(huán)素200 mg(2次/d),持續(xù)28 d?？诜u氨芐青霉素2 g(3次/d)聯(lián)合口服丙磺舒500 mg(4次/d),持續(xù)28 d。

4.5青霉素過敏的患者用藥選擇 青霉素過敏患者首選脫敏后再按照推薦治療方案進行治療。 其次是采用替代療法,首選靜脈注射或肌肉注射頭孢曲松2 g(1次/d),持續(xù)10～14 d(青霉素與頭孢曲松的交叉反應很小,可忽略不計,但有需要時仍應行β-內酰胺類皮膚過敏測試及脫敏治療)。

4.6治療前預防用藥 為了防止出現吉海氏反應,應該在服用抗生素前24 h開始口服糖皮質激素,40～60 mg(1次/d),持續(xù)3 d。

4.7治療后隨訪 神經梅毒的治療效果主要是根據臨床癥狀和/或體征的緩解或穩(wěn)定及CSF異常的正?；瘉砼袆e。治療后6周～6個月應進行CSF隨訪,監(jiān)測神經系統(tǒng)癥狀、體征、CSF蛋白量、白細胞計數及RPR滴度的變化。如果有必要,后續(xù)每6個月進行1次隨訪,直至CSF 常規(guī)及生化正常且RPR陰性［32］。Ceccarelli等［33］的一項研究結果顯示,血清RPR滴度>1∶32對于預測無癥狀性神經梅毒的準確率可達62%,Marra等［34］認為血清RPR滴度正常化的患者,可正確預測神經梅毒治療的成功并避免后續(xù)的腰椎穿刺。

5 眼梅毒及耳梅毒檢測、診斷及治療注意事項

5.1眼梅毒 眼梅毒是基于眼部癥狀及陽性的梅毒血清學檢測結果并除外其他病因所作出診斷。二期梅毒、三期梅毒以及潛伏梅毒患者都必須進行臨床眼科評估,若發(fā)現任何臨床眼科體征,則必須進行眼底鏡檢查。一旦懷疑患者有眼梅毒,立即轉診并與眼科醫(yī)生合作管理疾病。眼梅毒采取與神經梅毒一致的標準治療方案。早期的糖皮質激素治療,不僅可以預防吉海氏反應,還可以預防臨床癥狀的惡化［35］,如黃斑病變,應該在服用抗生素前24 h開始口服糖皮質激素40～60 mg(1次/d),持續(xù)3 d。

5.2耳梅毒 耳梅毒是基于耳部癥狀(如新近發(fā)生的聽力損傷、耳鳴、眩暈等)及陽性的梅毒血清學檢測結果并除外其他病因所作出的診斷。耳梅毒是聽力損失的潛在可逆因素,但嚴重的耳梅毒會造成聽力的不可逆性損失。一旦懷疑患者有耳梅毒,應立即轉診并與耳鼻咽喉科醫(yī)生合作管理疾病。耳梅毒采取與神經梅毒一致的標準治療方案。 Marra［9］也建議除了抗生素治療外,還應進行早期的糖皮質激素治療,在服用抗生素前24 h開始口服糖皮質激素40～60 mg(1次/d),持續(xù)3 d。

6 中樞神經系統(tǒng)梅毒性樹膠腫

晚期神經梅毒主要累及腦實質及脊髓,一般分類為麻痹性癡呆和脊髓癆。但晚期梅毒患者可能會患上一種罕見的中樞神經系統(tǒng)疾病,好發(fā)于大腦凸面及邊緣系統(tǒng)。主要病理改變是炎性細胞浸潤腦膜及臨近腦實質形成肉芽腫［36］。神經梅毒樹膠腫常被誤診為顱內惡性腫瘤［37］,其鑒別較困難,建議可采取組織病理活檢來協(xié)助診斷,可在其肉芽腫性結構中觀察到梅毒螺旋體或可通過聚合酶鏈式反應進行確診,其正確診斷對于避免不必要的手術具有重要的意義。在前抗生素時代,晚期神經梅毒發(fā)病率較高,神經梅毒患者中超過1/3為晚期階段,且脊髓癆是最常見的類型。然而,在抗生素時代,晚期神經梅毒發(fā)生率大大下降,尤其是脊髓癆,考慮與抗生素廣泛應用于其他疾病有關［9］。

而近年來的一些病例報告［38-40］表明神經梅毒樹膠腫并未完全消失,神經梅毒樹膠腫患者可表現為頭暈、頭痛、肢體無力、癲癇發(fā)作、顏面抽搐、站立不穩(wěn)、肢體麻木疼痛等。提示醫(yī)生不應忽視這一疾病,需熟悉其診療手段。其潛伏期可長達1～46年,平均中位潛伏期為15年,呈炎性肉芽腫破壞性病變,除了可累及中樞神經系統(tǒng),更常累及的器官是皮膚及骨［4］。

要診斷為神經梅毒樹膠腫,應完善前文提到的神經梅毒有關的CSF檢查以及頭顱的核磁共振,有條件情況下可行病理手術活檢,綜合患者臨床表現及輔助檢查結果進行判斷。其治療方案可按照前文總結的神經梅毒的治療方法即可。

7 結語

神經梅毒的診斷目前并不存在所謂的“金標準”,需要綜合各個指標進行判斷。然而,各個國家的指南在梅毒血清學檢測方法、神經梅毒腰椎穿刺術的時機選擇及治療方面,存在著矛盾。BASHH指南認可CSF RPR替代CSF VDRL進行神經梅毒的診斷,考慮與CSF VDRL在英國可操作性低有關。BASHH梅毒指南還明確了腰椎穿刺的適應癥,不推薦無神經系統(tǒng)癥狀的患者行常規(guī)CSF檢查,而基線的CSF分析有助于治療效果不佳的患者進行CSF的比較。在治療方面,英國治療神經梅毒的首選方案是普魯卡因青霉素聯(lián)合丙磺舒,這與歐盟及美國并不一致。而對于青霉素過敏的患者而言［41］,頭孢曲松鈉是有效的代替方案,因為頭孢曲松在體外對梅毒螺旋體具有活性,且具有良好的血腦屏障滲透性。值得一提的是,BASHH指南指出,可用利多卡因稀釋芐星青霉素以緩解肌肉注射帶來的痛苦感受,那我們不妨期待未來在神經梅毒治療中,是否可以在肌肉注射普魯卡因青霉素時用利多卡因稀釋,以此來緩解該治療引起的患者的不良感受以提高患者依從性。2023年BASHH梅毒管理指南中有關神經梅毒的相關注意事項,為我國臨床工作者提供了寶貴的建議及參考價值,有助于醫(yī)務人員更深入更具體地了解神經梅毒診療過程中的細節(jié)。