旴江名醫(yī)龔信《古今醫(yī)鑒》痹病診治思路初探

★ 李潤(rùn)洲 危安瀾 喻建平 羅紅梅（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

龔信（生卒年不詳），字瑞芝，號(hào)西園，江西金溪人，是明代杰出的醫(yī)學(xué)家。龔信博覽群書(shū)，精研經(jīng)典，撰《古今醫(yī)鑒》初刊于1576年［1］?！豆沤襻t(yī)鑒》是一部綜合性醫(yī)書(shū)，融匯古今，收容并蓄，參先賢精華，加入己見(jiàn)，內(nèi)容涉及臨床諸科［2］。

在中醫(yī)學(xué)中，對(duì)痹病的認(rèn)識(shí)最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，按病因?qū)⒈圆》譃樾斜浴⑼幢院椭缘?，伴隨著時(shí)代的演變，東漢張仲景稱(chēng)痹病為 “濕痹”和“歷節(jié)”［3］，宋代楊士瀛《仁齋直指方論》在“歷節(jié)風(fēng)方論”記載“蓋由飲酒當(dāng)風(fēng)，汗出入水，或體虛膚空，掩護(hù)不謹(jǐn)，以致風(fēng)寒濕之邪，遍歷關(guān)節(jié)”，并進(jìn)行虛實(shí)辨證［4］。元代張從正認(rèn)為，痹證的發(fā)病不僅是風(fēng)寒濕所致，濕熱致痹也是主要原因之一，并指出痹證之成乃“胸膈間寒痰故也”［5］。金元時(shí)期，朱丹溪在《格致余論》提出“痛風(fēng)”病名，對(duì)后世醫(yī)家影響極大。到了明清時(shí)期，鑒于以往對(duì)痹證病名的不同論述，故明清醫(yī)家多做歸納總結(jié)，如明代《景岳全書(shū)》、清代《雜病源流犀燭》對(duì)痛痹、痛風(fēng)、白虎歷節(jié)進(jìn)行了詳細(xì)論述，將痹證、痛風(fēng)、白虎歷節(jié)歸納為同種病癥。而龔信則認(rèn)為：“夫痹者，手足痛而不仁也。蓋由元精內(nèi)虛，而為風(fēng)寒濕三氣所襲不能隨時(shí)祛散,流注經(jīng)絡(luò),入而為痹”［6］156，明確指出體虛是痹病發(fā)病的前提條件，體內(nèi)元?dú)馓澨?，風(fēng)寒濕三氣趁虛而入，流注經(jīng)絡(luò)而致痹。本文就《古今醫(yī)鑒·卷十·痹痛》中對(duì)痹病診治之豐富經(jīng)驗(yàn)和用藥特色探討如下。

1 辨識(shí)痹病，先明脈理

龔信在《古今醫(yī)鑒》中每述一病，必精論脈癥，可見(jiàn)龔信在診病過(guò)程中對(duì)脈象尤為重視。龔信以脈辨證，脈證相合，據(jù)證立法，依法施治，故治病屢見(jiàn)奇效。

龔信總結(jié)痹病脈法，引用張仲景之言：“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，則疼痛如掣”［7］。認(rèn)為如果脈象為弱浮則可定為血?dú)獠蛔?，風(fēng)邪乘虛入體，更耗陰血，致使經(jīng)脈痹阻，筋骨失養(yǎng)，則關(guān)節(jié)掣痛。對(duì)于痹病，龔信根據(jù)數(shù)年臨床經(jīng)驗(yàn)歸納總結(jié)，認(rèn)為浮、澀、緊三脈為痹病的主要脈象，由于元精不足而易致痹，而脈澀是氣血不足的表現(xiàn)，然正虛則外邪易侵，常遇到風(fēng)寒濕三氣襲體，是痹病的重要外因，脈浮緊則是風(fēng)寒濕外邪痹著經(jīng)脈的表現(xiàn)。

2 詳論痹病，細(xì)列證型

龔信鑒古通今，融《黃帝內(nèi)經(jīng)》與仲景之論，將痹病分為五體痹和五臟痹以及白虎歷節(jié)風(fēng)，并逐一描述其具體癥狀以便精確辨識(shí)，闡釋其具體病機(jī)以深入理解。筋痹見(jiàn)肢體關(guān)節(jié)屈伸不利；脈痹則血脈凝滯不通；骨痹則見(jiàn)四肢沉重難舉；皮痹則出現(xiàn)皮膚感知能力下降；肌痹則因四肢濡養(yǎng)不及，出現(xiàn)四肢倦怠無(wú)力，麻木不仁癥狀。若五體痹未及時(shí)得到治療或治療不得當(dāng)，邪氣便會(huì)深入五臟內(nèi)部，最終導(dǎo)致五臟痹的發(fā)生。五臟痹的發(fā)生不僅限于臟腑證候，還可能引起該臟器所在的經(jīng)脈發(fā)生異常的變化。肝痹，肝氣逆亂，驚動(dòng)魂魄，則肝氣不寧，則出現(xiàn)夜臥多驚，足厥陰肝經(jīng)循行經(jīng)過(guò)少腹，肝失疏泄，則水液代謝失常，出現(xiàn)尿多癥狀；心痹，心主身之血脈且心藏神，不僅包括了煩躁心悸的本臟病，還出現(xiàn)了咽干、容易噯氣，以及腹中脹滿(mǎn)等；腎痹，腎氣不足，邪氣進(jìn)而傳入胃腑，則出現(xiàn)胃脹，而髓?？仗搫t見(jiàn)腰背僂曲不能伸，手足攣急；肺痹，肺氣虛弱，衛(wèi)表不固出現(xiàn)咳嗽，嘔吐清水癥狀，感寒則筋脈攣急，受熱則筋脈松弛；脾痹，脾臟運(yùn)化失衡，則氣血化源不足，見(jiàn)四肢倦怠無(wú)力，咳嗽，嘔吐清水，納差。而“至如白虎歷節(jié)風(fēng)，以其走痛，四肢骨節(jié)如虎咬之狀，而以其名之耳，無(wú)非風(fēng)寒濕三氣乘之也”［6］156。龔信通過(guò)對(duì)痹病分類(lèi)、具體癥狀的歸納，為下一步痹病的證治做好了鋪墊。

3 辛散治痹，溫陽(yáng)補(bǔ)虛

龔信繼承朱丹溪《格致余論·痛風(fēng)論》之言，認(rèn)為痹病乃血虛生熱，復(fù)感外邪，合而為病，而論及致痹之外因，常從風(fēng)、寒、濕三邪論之，然三邪中最為重視濕邪, 濕為陰邪，其性重濁黏膩，易阻氣機(jī)，易傷陽(yáng)氣，血脈受寒受濕，通行不利，最終導(dǎo)致氣血的運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)凝滯，不通則痛。究其致痹之內(nèi)因，精血不充，氣血兩虛，四肢經(jīng)脈不得濡養(yǎng)，不榮則痛。故龔信認(rèn)為治療痹病當(dāng)：“治以辛熱之劑，流散寒濕，開(kāi)通郁結(jié)，使血行氣和而愈”［6］。提倡注重辛熱溫散，借以祛除阻滯在經(jīng)脈的寒濕邪氣，反對(duì)燥熱劫陰，避免陰血進(jìn)一步耗損，加重病情，同時(shí)勿忘養(yǎng)血補(bǔ)虛。所以常采用蒼術(shù)散寒祛濕；天南星燥濕化痰散結(jié)；川芎行氣祛瘀祛風(fēng)；白芷止痛散寒；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；黃芩清熱燥濕，并可防諸藥辛燥過(guò)甚傷及陰液，六藥相合，再以酒為引，酒因具有通行血脈、溫經(jīng)散寒之效，其加入藥中，能酒助藥行，直達(dá)病所，藥增酒性，相輔相成，此方既能散風(fēng)邪濕于外，又能溫陽(yáng)補(bǔ)血于內(nèi)。

4 細(xì)辨病因，靈活遣藥

4.1 根據(jù)病位不同加減

龔信治痹，根據(jù)其病位，選擇藥物，如病在上者，龔信認(rèn)為多屬風(fēng)，所以在治痹大法的基礎(chǔ)上，加羌活增強(qiáng)祛風(fēng)散寒祛濕止痛之效；桂枝溫通經(jīng)脈，通陽(yáng)助氣，以化寒濕；威靈仙善走竄，易通經(jīng)絡(luò)；桔梗質(zhì)輕上浮，載諸藥上行，達(dá)其所。再如病在下者，龔信認(rèn)為多屬濕，因此大法再加防己祛風(fēng)止痛；木通、黃柏苦寒沉降，清熱燥濕；牛膝逐瘀通經(jīng)，引藥下行，諸藥合用，祛下部之濕。又如遇上體及臂疼，在疏經(jīng)活血基礎(chǔ)上再添一味薄桂，薄桂為皮薄之肉桂，因其“味淡者，獨(dú)此能橫行手臂”，故能引諸藥至病所。還如出現(xiàn)下身并足疼，龔信認(rèn)為受風(fēng)寒濕熱所感，故在祛濕止痛的原則上再加木瓜舒筋活絡(luò)；木通清熱瀉火，利濕通脈；黃柏清下焦?jié)駸?；薏苡仁利水滲濕。

4.2 根據(jù)病因不同加減

龔信治痹，辨明其病因，而后選藥。若氣虛不能推動(dòng)血液運(yùn)行阻滯而痛者，“加人參、白術(shù)、龜板各七分”［6］，其中人參甘平，善大補(bǔ)元?dú)?，清代黃宮繡《本草求真》言白術(shù)“專(zhuān)入脾”，其性最溫，服則能“健食消谷，為脾臟補(bǔ)氣第一要藥也”［8］，而因龔信崇尚朱丹溪“陽(yáng)常有余，陰常不足”的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為氣虛者陽(yáng)亦虛，陽(yáng)損及陰，陰必有不足，因“丹溪云：龜乃陰中至陰之物，稟北方之氣而生，故能補(bǔ)陰血不足”［9］，所以用龜甲滋陰以助陽(yáng)。若痰阻較重者，“加南星、半夏各一錢(qián)，用姜汁、白礬、皂角煎湯”［6］，《本草綱目》就有記載半夏天南星合用可以治療風(fēng)痰、濕痰、 熱痰凝滯、歷節(jié)走注等癥［10］。其中天南星苦辛而溫，燥濕化痰散結(jié)，明代李梴《醫(yī)學(xué)入門(mén)》言半夏“性燥勝水，善去脾經(jīng)濕痰”［9］，而白礬酸澀而寒，功可祛除風(fēng)痰，加之姜汁微溫，既可加強(qiáng)化痰之功效，又可防止寒涼太過(guò)，而《神農(nóng)本草經(jīng)》記載皂角味辛、咸，性溫，具有祛痰開(kāi)竅、散結(jié)消腫之功效［11］，諸藥合用以祛痰。

綜上，龔信治痹如遇病位不同則遣藥也不同，當(dāng)證候不同則選藥亦有變?？梢?jiàn)龔信臨床施治，擅觀病之位，能隨位擇藥，達(dá)其病所，使邪祛而人安，并善思治病之因，能隨因遣藥，辨證施治，使證消而病痊。

5 巧用蒼術(shù)，靈活配伍

龔信在《古今醫(yī)鑒》記載治痹方共13首，諸方中皆有蒼術(shù)這味藥，并且治痹大法中亦包括蒼術(shù)，可見(jiàn)龔信對(duì)蒼術(shù)治痹極其重視。蒼術(shù)苦燥溫通，氣味芳香，可升可降，走而不收，專(zhuān)入脾胃經(jīng)，《本草正義》記載：“蒼術(shù)氣味雄厚，較白術(shù)愈猛，能徹上徹下，燥濕而宣化痰飲”［12］。龔信如遇濕熱偏重痹病，常用蒼術(shù)配伍黃柏清熱利濕祛痹，黃柏苦寒，其性沉降，苦能燥濕，寒能清熱，長(zhǎng)于清瀉下焦?jié)駸幔瑑烧吆蠟椤岸睢?，出自朱丹溪所著《丹溪心法》，龔信在此基礎(chǔ)上創(chuàng)制加味二妙丸（蒼術(shù)、黃柏、牛膝、當(dāng)歸、防己、萆薢、龜板），蒼術(shù)黃柏兩藥為君，一溫一寒，寒可制溫，祛濕不助熱，清熱不留濕，濕去熱清，加之牛膝引藥下行，以增強(qiáng)蒼術(shù)與黃柏直入下焦，療濕熱痹證之功，佐以防己通利濕熱行氣活絡(luò)，萆薢化濕祛濁，善治筋脈痹痛，輔以當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，扶助正氣，再加一味龜板，滋陰助陽(yáng)，可制諸藥之燥。再如龔信遇寒濕偏重痹病，則用蒼術(shù)配伍川烏祛風(fēng)除濕止痛，川烏辛苦熱，有大毒，藥力峻猛，善祛風(fēng)除濕，散寒止痛，再加當(dāng)歸、川芎、乳香、沒(méi)藥、丁香，自創(chuàng)秘方乳香定痛丸，清代陳士鐸《本草新編》言：“蒼術(shù)不能入膻中，然善走大腸而祛濕，實(shí)其專(zhuān)功也。故與川烏同用，引濕邪下行，使寒氣不敢上犯膻中”［13］。蒼術(shù)川烏二藥配伍散寒祛濕，加之當(dāng)歸辛溫活血，佐以乳香辛溫芳香，善走竄而行氣活血，沒(méi)藥性平，苦泄化瘀，二者相須為用，用以行氣化瘀止痛，配丁香溫中散寒止痛，諸藥合用祛寒濕，止痹痛。再如出現(xiàn)風(fēng)濕在表的痹病，因蒼術(shù)芳香燥烈，外可芳香解表，內(nèi)可健脾燥濕，故龔信則用蒼術(shù)與升麻羌活防風(fēng)等風(fēng)藥相配合祛除體表之濕邪，風(fēng)藥氣味辛薄，藥性升浮，既能宣散解表，又能除風(fēng)勝濕，得化濕藥則祛濕之力倍增，痹癥自除。若痹病氣血兩虛，內(nèi)生濕熱，因蒼術(shù)歸脾胃經(jīng)，《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》記載“蒼術(shù)……補(bǔ)中除濕”［14］，而金代李東垣《脾胃論》言：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻保?5］，元?dú)獠怀洌瑒t氣血虧虛，故龔信則用蒼術(shù)配伍當(dāng)歸人參等補(bǔ)氣養(yǎng)血之品，以健運(yùn)脾氣、和胃除濕，助元?dú)饣謴?fù)，補(bǔ)益氣血，除痹止痛。

蒼術(shù)在臨床上作為一種常用中藥，龔信則根據(jù)不同證型的痹病，巧用蒼術(shù)靈活配伍，既用在風(fēng)濕在表證，又用在氣血不足里證，有表濕者配伍解表藥?kù)顫?，有氣血虧虛者配伍益氣養(yǎng)血藥補(bǔ)中除濕。

6 方藥之外，飲食調(diào)攝

龔信在《古今醫(yī)鑒》曰：“治以辛熱之劑……更宜忌口節(jié)欲，不宜食肉，肉屬陽(yáng)，大能助火，如此調(diào)治，無(wú)有不安者?！保?］可見(jiàn)其對(duì)患者的飲食也有要求，注重調(diào)攝患者飲食，從而達(dá)到更好的療效。龔信之子龔?fù)①t在《萬(wàn)病回春》亦言：“一切痛風(fēng)，肢節(jié)痛者，痛屬火，腫屬濕，不可食肉。”［16］肉乃肥甘厚膩之品，若過(guò)食則會(huì)妨礙脾臟的運(yùn)化功能，導(dǎo)致水濕不暢，久滯則蘊(yùn)熱，濕熱內(nèi)生，蒸騰臟腑，流注于四肢關(guān)節(jié)，發(fā)為痹病。龔信通過(guò)囑咐患者飲食忌口，去除痹病發(fā)生發(fā)展的誘因，現(xiàn)代研究也表明，痹病與飲食習(xí)慣密切相關(guān)，長(zhǎng)期高熱量飲食與痹病的發(fā)生存在正相關(guān)關(guān)系［17］。

7 小結(jié)

龔信所撰《古今醫(yī)鑒·痹痛》對(duì)痹病的辨治作了詳細(xì)論述，闡述了痹病的發(fā)生是以元精不足、血虛生熱為內(nèi)因，復(fù)感風(fēng)、寒、濕之邪，合而為病。從此書(shū)中可看出龔信對(duì)痹病的分析鞭辟入里，其論治以脈診為先、細(xì)論證型，巧妙施治。龔信在治療痹病時(shí)，提出辛溫散寒利濕，溫陽(yáng)養(yǎng)血補(bǔ)虛的治療大法，并根據(jù)病位不同，病因有別靈活遣藥以對(duì)癥治痹，還巧用蒼術(shù)，隨證配伍，足見(jiàn)其深諳藥性，在明辨病性的基礎(chǔ)上，使蒼術(shù)或與祛風(fēng)清熱等藥相伍，或與益氣養(yǎng)血等藥共用，相輔相成，以增療效，并在方藥之外，重視飲食調(diào)攝。本文對(duì)龔信痹病的診治思路進(jìn)行簡(jiǎn)要的梳理提煉，望能對(duì)痹病的現(xiàn)代臨床辨治起到啟發(fā)與指導(dǎo)意義。