沈智理基于“寒溫并用”治療潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)驗(yàn)

★ 郝夢(mèng)茜 沈智理（.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 長(zhǎng)沙 4008；.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)醫(yī)院名醫(yī)堂門(mén)診部 湖南 岳陽(yáng) 44000）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，以腸道黏膜連續(xù)性、彌漫性病理改變?yōu)橹饕攸c(diǎn)，病變部位主要在大腸黏膜和黏膜下層，很少深入黏膜肌層［1］，發(fā)病者以青中年人群為主［2］。UC的病因目前尚不明確，認(rèn)可度較高的發(fā)病機(jī)制是與遺傳、環(huán)境、免疫等因素有關(guān)［3］，以慢性、反復(fù)性發(fā)作的腹痛、腹瀉及黏液膿血便為主要癥狀［4］。近年來(lái)，我國(guó)UC的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。UC的治療現(xiàn)主要以控制炎癥反應(yīng)與對(duì)癥治療為主，臨床上常用氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等藥物，但這些治療僅可短暫控制病情，且藥物副作用較多，不宜長(zhǎng)期使用［5］。中醫(yī)藥在治療UC上有顯著特色，并具有副作用小、療效好等優(yōu)勢(shì)。

沈智理主任醫(yī)師是湖南省名中醫(yī)，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事消化內(nèi)科臨床工作30余年，對(duì)UC的診治有其獨(dú)到的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。沈師認(rèn)為，UC在臨床上多為脾陽(yáng)虛與濕熱并存，正虛難以抗邪，故纏綿難愈、反復(fù)發(fā)作是UC的一大特點(diǎn)。筆者有幸跟診沈師獲益匪淺，現(xiàn)將其治療UC的臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

根據(jù)UC的臨床表現(xiàn)，該病可與中醫(yī)學(xué)的“痢疾”“久痢”“腸澼”“腸風(fēng)”“注下”等相對(duì)應(yīng)［6］?！短绞セ莘健吩啤帮L(fēng)冷熱毒，搏于大腸，大腸既虛，時(shí)時(shí)下血”，沈師在繼承此觀點(diǎn)基礎(chǔ)上參以己見(jiàn)，認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎多是虛實(shí)、寒熱錯(cuò)雜，基本病機(jī)為脾失健運(yùn)，氣機(jī)阻滯，水濕不化，濕遏熱伏。現(xiàn)代人或飲食不潔，嗜食辛辣、生冷，或情志失調(diào)，亦或藥石所傷，皆可致正氣受損，正氣既虛，邪之所湊，濕熱交蒸而成痢。由于個(gè)人體質(zhì)不同，日久濕邪從寒化，或從熱化，最終可導(dǎo)致寒熱錯(cuò)雜，甚至可累及于腎。有學(xué)者認(rèn)為，濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，久瀉則無(wú)火，日久而成寒熱錯(cuò)雜［7］，與沈師對(duì)于UC病機(jī)的認(rèn)識(shí)不謀而合。而有關(guān)UC證型的研究也發(fā)現(xiàn)，輕中度UC以濕熱下注、脾虛氣滯證為主，中后期則多見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜證［8］。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

唐代孫思邈基于“寒熱錯(cuò)雜”理論，提出治療“痢疾”首當(dāng)寒熱同調(diào)、溫下破積［9］。沈師在繼承醫(yī)家觀念的基礎(chǔ)上，認(rèn)為UC常表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜，專于溫陽(yáng)，火熱之邪容易循經(jīng)上犯于心；專于清利，苦寒太過(guò)，又易損傷脾土。因此在總結(jié)臨床用藥規(guī)律后，沈師取烏梅丸、駐車丸及四君子湯寒熱并用、健脾止瀉之義，自擬清溫止瀉方（黃芪30 g、當(dāng)歸10 g、黃連6 g、烏梅炭10 g、仙鶴草30 g、陳皮10 g、茯苓20 g、白術(shù)10 g、蒼術(shù)10 g、白芍10 g、炮姜10 g），多以此為基礎(chǔ)方，靈活運(yùn)用寒熱并調(diào)之法，辨發(fā)病之病機(jī)、病勢(shì)、病位，以此調(diào)整用藥。

下利膿血者，初多因濕熱下迫大腸，日久調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，氣血津液虧損，而成正虛邪實(shí)。正虛者，或以脾氣虛弱，或?yàn)槠⒛I陽(yáng)虛；邪實(shí)者，多為濕熱交阻，治療上以寒熱并用，以苦寒燥濕清濕熱，辛熱之品溫補(bǔ)脾腎，使寒熱升降調(diào)和，痢下得止。

2.1 以“寒”治之

沈師認(rèn)為，濕熱既是病因，也是UC的關(guān)鍵病機(jī)。濕熱下注腸道，相互搏結(jié)，日久氣血瘀阻，阻于腸道，不通則發(fā)為腹痛；濕熱熏灼腸腑，使腸垢不爽，損傷脂膜，則見(jiàn)下利膿血。當(dāng)出現(xiàn)UC時(shí)，腸道黏膜會(huì)受到損傷，從而影響腸道上皮細(xì)胞的通透性，細(xì)菌等有害物質(zhì)則可通過(guò)通透性下降的腸道上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)移到黏膜和黏膜下層，釋放大量的炎癥因子，從而引起腸道黏膜炎癥［10］。以黃芩湯或芍藥湯等加減可清熱燥濕、行氣活血［11］，除血中之瘀阻。沈師喜用黃連、黃芩等藥物，力專燥濕制熱而走中焦。藥理學(xué)研究表明，上述方劑及藥物恰好可以起到保護(hù)腸道黏膜、抗炎以及調(diào)節(jié)腸道菌群的作用［12-13］。相關(guān)研究也表明，黃芩湯可以減少有毒物質(zhì)進(jìn)入結(jié)腸，從而減少結(jié)腸損傷［14］。濕熱蘊(yùn)于腸內(nèi)，日久腸脈絡(luò)受損，血溢于外，表現(xiàn)多以膿血便為主，內(nèi)鏡下可見(jiàn)腸黏膜充血水腫或糜爛，出現(xiàn)血管模糊或消失，黏膜接觸即可出血［15］。此時(shí)可加仙鶴草、地榆、敗醬草、白頭翁、秦皮等藥物入血分，清血分之熱，涼血止血，使血循于脈中而腸道靜。若以大便次數(shù)增多為主兼夾膿血者，用蒼術(shù)、馬齒莧、仙鶴草、白芍等，蒼術(shù)行于中焦而不守，其性偏燥可祛濕；馬齒莧入大腸涼血止痢；仙鶴草兼以補(bǔ)虛，UC患者不論分期均可使用；白芍和血脈，養(yǎng)血止痛。中醫(yī)重在辨證，使用清熱藥物時(shí)需辨明熱邪偏盛的部位，當(dāng)熱邪偏于上焦，常加黃芩、梔子、連翹等；偏于中焦可加黃連、石膏、知母之屬；偏于下焦則加黃柏等，用藥時(shí)需注意，苦寒太甚易傷脾陽(yáng)。治療時(shí)應(yīng)辨濕熱之偏盛，以舌苔脈象為辨證之要點(diǎn)：濕熱并重時(shí)，舌苔黃膩，脈象弦滑，見(jiàn)口干而不欲飲、肛門(mén)灼熱等癥狀，予黃連、茵陳、佩蘭等；濕重于熱，舌質(zhì)淡，苔黃白膩或苔白中厚膩，不見(jiàn)口干等癥狀，予厚樸、草果等燥性藥物為主；熱重于濕，舌質(zhì)紅甚至絳，舌苔黃膩或干，癥見(jiàn)小便黃赤、口干欲飲、尤喜涼，予仙鶴草、地榆炭、赤芍、黃連等。

2.2 治痢以“溫”

瀉痢諸證多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、寒熱錯(cuò)雜之象，用藥時(shí)宜溫運(yùn)。李中梓《醫(yī)宗必讀·痢疾》云：“瀉皆成于土濕，濕皆本于脾虛?！保?6］據(jù)此，沈師認(rèn)為脾陽(yáng)虛而濕邪生，而UC反復(fù)發(fā)作易致脾陽(yáng)虧虛，日久失于運(yùn)化，水反為濕，谷反為滯。清氣下陷，大便溏泄，時(shí)夾有未消化的食物，伴脘痞腹脹、形瘦體倦、面色不華。脾陽(yáng)虛與濕熱之邪相伴而生，在治療時(shí)需同時(shí)兼顧，故在以苦寒之品清利濕熱的同時(shí)，常佐溫?zé)嶂飞头只?，如炮姜、白扁豆、蓮子、山藥之屬，或合用黃芪建中湯、理中湯、異功散等經(jīng)典方劑溫中以健中焦之脾陽(yáng)，正如《臨證指南醫(yī)案》所言“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)”［17］。久瀉可傷陰，此時(shí)治當(dāng)予以甘寒藥物，如白芍、炙甘草、木瓜等。中氣不足，夾有食滯，瀉下食糜，治當(dāng)消食導(dǎo)滯，多加山楂、神曲等。

久瀉則腎陽(yáng)衰微，痢疾不愈，常自太陰傳于少陰，病久脾虛則無(wú)以運(yùn)化水谷精微充養(yǎng)先天之本，而致命門(mén)火衰，丹田不暖，這也是UC的發(fā)展趨勢(shì)之一。此時(shí)患者可見(jiàn)畏寒怕冷、腰膝酸軟、滑脫不禁、久瀉不止，內(nèi)鏡下多見(jiàn)腸黏膜粗糙顆粒樣改變，也可見(jiàn)自發(fā)性出血［18］，治療需散虛寒、固真陰，溫腎暖脾、澀腸止瀉，大補(bǔ)下焦元陽(yáng)，多加肉豆蔻、肉桂、菟絲子等。肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，引火歸元；肉豆蔻專旺心包之火，心包下接命門(mén)，心包火旺則命門(mén)不衰；菟絲子陰陽(yáng)俱補(bǔ)，功擅偏陽(yáng)。此時(shí)雖以脾腎陽(yáng)虛為主，但仍有存在伏火的可能，故治療時(shí)仍需稍佐苦甘藥物解郁清熱，多予葛根、黃芩、薏苡仁等。

2.3 調(diào)脾胃為要

UC的病位在大腸，與脾胃密切相關(guān)?！靶爸鶞悾錃獗靥摗?，外邪乘虛侵襲，也可導(dǎo)致脾虛加重，運(yùn)化無(wú)權(quán)更甚，故使脾氣健運(yùn)亦為治療UC的一大重點(diǎn)，脾氣健則散津，水津四布，五經(jīng)并行?！八募酒⑼皇苄啊?，沈師常以人參、陳皮、白術(shù)等健脾益氣祛濕，復(fù)其運(yùn)化之本，以此來(lái)對(duì)癥患者因脾胃氣虛而出現(xiàn)的乏力、食欲下降、腹脹等不適。人參、白術(shù)甘益脾土，陳皮醒脾燥濕，現(xiàn)代藥理學(xué)也證實(shí)，黃芪、黨參、白術(shù)可以在抗炎的基礎(chǔ)上起到緩解腸道損傷，保護(hù)腸道黏膜的作用［19-21］。若見(jiàn)腹部有下墜感、乏力等氣虛下陷之證則加大黃芪用量，再加升麻等益氣升舉。腸道氣機(jī)郁滯不行，下焦氣閉則見(jiàn)里急后重，此時(shí)多以性味溫和之行氣藥使大腸氣機(jī)宣通，檳榔、砂仁、佛手、木香之屬常效果顯著。多項(xiàng)研究證明，砂仁具有胃腸道保護(hù)、促進(jìn)胃排空、抗菌和抗炎等功效［22］；木香烴內(nèi)酯、去氫木香內(nèi)酯可起到抗炎、抗?jié)兓钚缘淖饔茫?3］。

3 驗(yàn)案舉隅

患者周某，男，43歲，2022年1月14日初診。主訴：腹痛、腹瀉、黏液膿血便半月余?，F(xiàn)病史：患者訴半月前勞累受寒后出現(xiàn)黏液膿血便，日行3~4次，伴腹痛腹瀉、肛門(mén)墜脹、里急后重感，直立時(shí)加重，休息時(shí)可稍緩解，腸鏡檢查診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。現(xiàn)癥：腹痛、腹瀉、黏液膿血便，每日3~4次，怕涼，納差，心煩，稍有乏力，睡眠一般，小便正常，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：痢疾（脾虛濕蘊(yùn)化熱，兼有氣滯）。治法：健脾益氣，清熱化濕，調(diào)氣行血。處方：黃芪30 g，茯苓20 g，陳皮10 g，白扁豆20 g，山藥30 g，炮姜10 g，仙鶴草30 g，白及15 g，砂仁6 g，厚樸10 g，芡實(shí)30 g，木香10 g，黃連6 g，蒲公英30 g，烏梅炭10 g，醋白芍10 g，炙甘草6 g，六神曲15 g，白術(shù)20 g，黨參20 g。10劑，每日1劑，分2次飯后溫服，每次150 mL。

2022年1月26日二診：服藥后，大便日行2~3次，膿血顯著減少，腹痛較前明顯好轉(zhuǎn)，里急后重較前改善，舌淡紅，苔厚膩、中偏黃。此時(shí)濕熱漸除，治以健脾理氣為主，祛濕為輔，稍予止血。處方：黃芪30 g，黨參20 g，茯苓20 g，陳皮10 g，炒白術(shù)15 g，蒼術(shù)6 g，黃連6 g，炮姜10 g，仙鶴草30 g，蒲公英30 g，石榴皮10 g，砂仁6 g，木香10 g，厚樸10 g，炒白芍12 g，麥芽30 g，炙甘草10 g。15劑，煎服法同前。

2022年2月8 日三診：患者大便未見(jiàn)明顯黏液膿血，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦滑。治以補(bǔ)虛為主。處方：黃芪30 g，黨參20 g，茯苓20 g，陳皮10 g，法半夏10 g，黃連10 g，木香10 g，蒲公英30 g，炮姜10 g，仙鶴草30 g，白芍10 g，扁豆20 g，炒山藥30 g，槐花30 g，麥芽30 g，炒白術(shù)10 g，甘草6 g。15劑，煎服法同前。經(jīng)治療1月余，患者諸癥向愈，大便逐漸成形，日行1次。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：吾師診察后認(rèn)為，該患者半月前勞累受寒，寒邪直中，損傷脾陽(yáng)，無(wú)法溫化寒濕，溫煦、推動(dòng)功能失職。濕邪中阻，日久化熱，濕熱阻于腸道，濕熱并下?lián)p傷腸道脂膜，發(fā)為此病?；颊唠m有下利膿血、舌苔薄黃、脈弦滑等濕熱之象，但怕涼、納差為脾腎陽(yáng)虛之征，里急后重明顯為腸道氣滯所致。故治療以寒熱平調(diào)為要，健脾與理氣缺一不可。

治療首先予清溫止瀉方，取其平調(diào)寒熱之用。寒邪中傷脾陽(yáng)之象，以炮姜徐徐溫之；濕蘊(yùn)日久化熱則以黃連、黃芩少許及蒲公英清熱化濕；黃芪、白術(shù)、茯苓、黨參共奏健益脾氣之功；砂仁、木香行腸道氣滯，《河間六書(shū)》云：“里急后重閉者，大腸氣機(jī)不宣通也。宜加木香、檳榔宣通其氣?！币阅鞠?、檳榔、砂仁等辛溫之品入藥，不僅理腸道之氣滯，也可助補(bǔ)脾之功，使腸道氣運(yùn)通達(dá)，糟粕從魄門(mén)而出，寓“調(diào)氣則后重自除”之義；佐以白扁豆、陳皮、芡實(shí)健脾化濕；仙鶴草、白及、烏梅炭止血止??；醋白芍柔肝，以防土虛木乘；六神曲健脾和胃，使諸藥補(bǔ)而不滯；炙甘草調(diào)和諸藥。二診、三診時(shí)，該患者膿血便癥狀明顯減輕，故減止血止痢藥物；治病求本，以健脾理氣為主，輔以祛濕，使?jié)裼腥ヂ?，佐以少量清熱藥物，以免濕熱留戀?/p>

4 結(jié)語(yǔ)

UC病情較重，病機(jī)復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，沈智理教授治療該病有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并深入鉆研經(jīng)典，提出臨證當(dāng)以平調(diào)寒熱為第一要義，以健脾益氣為關(guān)鍵，祛濕并行，佐以理腸道氣滯。以上總結(jié)的臨床辨證思路與用藥配伍規(guī)律，以期為UC的中醫(yī)辨證論治提供思路與參考。