飛蚊癥的治療與YAG激光玻璃體消融術(shù)指征的把握

沈麗君 林鐵柱

飛蚊癥實(shí)際是玻璃體混濁在視網(wǎng)膜上的投影所形成的點(diǎn)狀、線狀、環(huán)狀或塊狀視覺感知[1]。嚴(yán)格來說，玻璃體混濁不等同于飛蚊癥，“有癥狀的玻璃體混濁”似乎更為恰當(dāng)[2]。廣義來說，飛蚊癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性飛蚊癥一般是由于與年齡或近視相關(guān)的玻璃體液化、塌陷導(dǎo)致玻璃體膠原聚集甚至后玻璃體脫離（posterior vitreous detachment，PVD）所形成的混濁；繼發(fā)性飛蚊癥一般由一些眼病或眼部手術(shù)引起，如眼內(nèi)炎癥、玻璃體變性、玻璃體積血、淋巴瘤、玻璃體腔注藥/氣等。臨床上的飛蚊癥一般是指原發(fā)性飛蚊癥。

飛蚊癥是個(gè)臨床普遍存在的問題。10 年前一份調(diào)查研究顯示，76%受訪者表示眼前有混濁物漂動(dòng)，33%受訪者表示這些混濁物對(duì)其視力有明顯影響[3]。飛蚊癥對(duì)患者的影響個(gè)體間差異較大，與“飛蚊”位置、大小、致密程度、病程的急緩程度以及患者年齡和心理素質(zhì)等多種因素相關(guān)。例如，年輕患者可能會(huì)抱怨“飛蚊”會(huì)影響手機(jī)等電子產(chǎn)品使用和駕駛汽車。對(duì)于飛蚊癥的治療目前尚無臨床共識(shí)或指南，本述評(píng)旨在闡述飛蚊癥治療的必要性及各種治療方法的利弊，重點(diǎn)介紹近年來較為流行的YAG 激光玻璃體消融術(shù)適應(yīng)證把握。

1 飛蚊癥是否需要治療

飛蚊癥是一種主觀不適感覺。有調(diào)查研究顯示一部分飛蚊癥患者確實(shí)存在明顯的煩惱體驗(yàn)，“飛蚊”會(huì)對(duì)視覺質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響[4]。Kim 等[5]發(fā)現(xiàn)飛蚊癥患者存在心理困擾，且與癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。另外，基于時(shí)間權(quán)衡法和標(biāo)準(zhǔn)博弈法的飛蚊癥患者效用值測(cè)量研究顯示，飛蚊癥患者的平均效用值與之前報(bào)道的一些存在眼底疾病（如年齡相關(guān)性黃斑變性或糖尿病視網(wǎng)膜病變）患者的平均效用值相當(dāng)?；颊咴敢饷?1%壽命損失風(fēng)險(xiǎn)和7%失明風(fēng)險(xiǎn)來擺脫飛蚊癥的困擾，年輕患者的治療意愿比年長(zhǎng)者更強(qiáng)[4]。盡管大家普遍認(rèn)為絕大多數(shù)患者會(huì)逐漸適應(yīng)飛蚊癥，亦或玻璃體混濁會(huì)逐漸吸收，但一些患者在長(zhǎng)期隨訪中仍表示很難對(duì)其適應(yīng)[4]。

盡管飛蚊癥可引起視覺障礙，但臨床上多數(shù)時(shí)候仍以保守觀察為主[6]。當(dāng)飛蚊癥持續(xù)存在并對(duì)患者的視覺、生命質(zhì)量和心理健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響時(shí)應(yīng)給予治療。

2 治療方法的利弊

包括含碘類藥物在內(nèi)的飛蚊癥藥物治療因療效不確切而意義不大，目前針對(duì)飛蚊癥的主要治療方法是激光玻璃體消融術(shù)或玻璃體切除術(shù)（pars plana vitrectomy，PPV）。PPV 是通過手術(shù)將玻璃體全部或部分切除，可有效地切除玻璃體混濁，療效確切，患者滿意度基本在90%以上[7]。而激光玻璃體消融術(shù)則是利用納秒級(jí)激光電離作用將玻璃體混濁汽化或從視軸區(qū)移除，具有簡(jiǎn)單易行、無痛、無創(chuàng)口的優(yōu)勢(shì)。既往研究報(bào)道顯示，YAG 激光玻璃體消融術(shù)治療玻璃體飛蚊癥的有效率達(dá)50%～77%[8-12]。需要指出的是，這些報(bào)道主要研究的是激光治療最具優(yōu)勢(shì)的Weiss 環(huán)型“飛蚊”。

在安全性方面，飛蚊癥PPV 術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障、醫(yī)源性裂孔和視網(wǎng)膜脫離均有報(bào)道，其他術(shù)后并發(fā)癥如青光眼、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜前膜、玻璃體積血、黃斑裂孔等發(fā)生率極低，眼內(nèi)炎也有個(gè)例報(bào)道[7]。白內(nèi)障是飛蚊癥PPV 術(shù)后最常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)30%以上[7]，前部玻璃體切除后晶狀體周圍環(huán)境改變可能是白內(nèi)障發(fā)生的重要原因[13]。僅行核心玻璃體切除對(duì)前部玻璃體進(jìn)行保留可使術(shù)后白內(nèi)障發(fā)生率顯著下降[14]。醫(yī)源性裂孔和視網(wǎng)膜脫離是嚴(yán)重的并發(fā)癥，在玻璃體手術(shù)中有一定發(fā)生率，相關(guān)因素包括疾病種類（糖尿病視網(wǎng)膜病變易發(fā)生）、術(shù)式（常規(guī)比微創(chuàng)）、是否伴有PVD 以及是否有晶狀體眼等。微創(chuàng)手術(shù)中使用微套管可減輕器械進(jìn)出時(shí)對(duì)玻璃體直接牽拉，25G玻切頭抽吸口距末端近不易發(fā)生醫(yī)源性裂孔。有學(xué)者認(rèn)為，飛蚊癥手術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性裂孔與PVD 制作相關(guān)，僅切除核心玻璃體可消除這一危險(xiǎn)因素，但殘余玻璃體可能使飛蚊癥復(fù)發(fā)[15]。目前，僅針對(duì)飛蚊癥而采取PPV 治療在歐美國(guó)家流行，在我國(guó)并非常態(tài)。

盡管目前已證實(shí)YAG 激光玻璃體消融術(shù)具有良好的安全性，但也存在一些局限性，例如隨訪時(shí)間通常未超過1 年，術(shù)后眼底檢查中未結(jié)合鞏膜頂壓來排除周邊部裂孔，也未做眼底熒光血管造影或光學(xué)相干斷層成像來排除后極部視網(wǎng)膜損傷；另外，入選的患者也存在類型單一、樣本數(shù)少等不足。有報(bào)道飛蚊癥激光治療中可發(fā)生晶狀體后囊損傷、視網(wǎng)膜少量出血、視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離，其他并發(fā)癥包括開角型青光眼，原因可能與玻璃體混濁物碎屑、巨噬細(xì)胞和炎癥細(xì)胞阻塞小梁網(wǎng)有關(guān)，也不排除小梁網(wǎng)內(nèi)皮細(xì)胞在激光治療時(shí)受到?jīng)_擊受損[16]。但總的來說，目前報(bào)道上述并發(fā)癥的總體發(fā)生率不到1%[17]。同時(shí)，無痛、無創(chuàng)口、門診可行和治療成本低符合大部分患者的訴求，于是近年來在我國(guó)得到了快速的發(fā)展。由于臨床醫(yī)師對(duì)于激光治療的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)把握不一，臨床治療效果差異較大。因此，行YAG 激光玻璃體消融術(shù)治療前，需對(duì)玻璃體“飛蚊”的特點(diǎn)及干預(yù)時(shí)機(jī)進(jìn)行嚴(yán)格把握。

3 YAG 激光玻璃體消融術(shù)的治療要點(diǎn)

3.1 適合YAG 激光玻璃體消融術(shù)治療的玻璃體“飛蚊”類型 Weiss 環(huán)的出現(xiàn)提示完全PVD，常位于視盤周圍。一些研究認(rèn)為，部分患者的Weiss 環(huán)之所以易在視網(wǎng)膜上投影，是因?yàn)榘l(fā)生過程中伴有盤周組織的撕脫[18]。Weiss 環(huán)型“飛蚊”是既往YAG 激光玻璃體消融術(shù)治療研究最多的飛蚊癥類型，有效性得到了一定的證實(shí)[8-12]。

玻璃體后界膜抬起是PVD 的又一特征。有研究在脫離的玻璃體后界膜中發(fā)現(xiàn)了Ⅳ型膠原，其最可能的來源是視網(wǎng)膜內(nèi)界膜[19]。所以，有學(xué)者認(rèn)為伴隨玻璃體后界膜脫離的板層內(nèi)界膜引起了入眼光線散射[20]；此外，脫離的玻璃體后界膜會(huì)向眼球前方移動(dòng)，因面積縮窄發(fā)生折疊，也可能形成視網(wǎng)膜投影[21]。此種類型“飛蚊”多呈“云霧狀”或“窗簾狀”，面積較大，YAG 激光玻璃體消融術(shù)治療效果欠佳[12]。

玻璃體膠原纖維發(fā)生聚集是玻璃體液化所致，老化和近視是最常見的因素。此種類型的“飛蚊”多呈“網(wǎng)狀”或“線團(tuán)”狀，分布廣泛，臨床中即使行多次激光治療也難以將其完全汽化消融[21]。根據(jù)飛蚊癥的數(shù)學(xué)模型可以知道，越貼近視網(wǎng)膜的“飛蚊”所形成的投影顏色越深[22]。臨床中，正是這些位置靠后的“飛蚊”造成了患者視覺的主要干擾，所以可以有針對(duì)性的對(duì)中軸、位置稍后的玻璃體混濁進(jìn)行激光消融治療。根據(jù)效果進(jìn)行分次激光治療是一個(gè)不錯(cuò)的選擇[23]。

對(duì)于在年輕人中常見單個(gè)可顯影的小“飛蚊”，激光治療需謹(jǐn)慎。此種較小的膠原纖維聚合物之所以能在視網(wǎng)膜上投影，是因?yàn)槠渚嚯x視網(wǎng)膜表面足夠近，又多位于后極部，因此YAG 激光玻璃體消融術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)較高。此類“飛蚊”行YAG 激光玻璃體消融術(shù)治療的臨床研究較少，臨床激光干預(yù)需要仔細(xì)認(rèn)真評(píng)估。

高度近視眼的“飛蚊”經(jīng)常同時(shí)含有PVD 相關(guān)混濁物和玻璃體膠原聚合物?！帮w蚊”常常較粗大、致密且數(shù)量較多，汽化所需的激光能量通常較高。此類眼的另一個(gè)特點(diǎn)是眼軸較長(zhǎng)，常伴有后鞏膜葡萄腫，操作時(shí)存在即使激光機(jī)幾乎貼到接觸鏡表面仍無法對(duì)后部混濁物聚焦的情況[21]。此類患者的激光治療效果一般較差[9,12]。對(duì)于執(zhí)意要求激光治療的患者，可以有針對(duì)性的對(duì)中段中軸部玻璃體混濁進(jìn)行治療。

3.2 適合YAG 激光玻璃體消融術(shù)治療的玻璃體“飛蚊”空間位置 玻璃體混濁可位于玻璃體腔的前段、中段和后端，也可位于中軸部和周邊。雖然YAG 激光玻璃體消融術(shù)對(duì)于前中后段的玻璃體混濁均可實(shí)現(xiàn)汽化消融，但位置靠前的玻璃體混濁在視網(wǎng)膜上的投影一般面積彌散且灰度偏淡[22]，所以其一般不是飛蚊癥的元兇；此外，在既往文獻(xiàn)報(bào)道中，YAG 激光玻璃體消融術(shù)誤傷晶狀體后囊并不罕見[24-28]。所以，建議將激光的靶目標(biāo)聚焦于中后段的玻璃體混濁。對(duì)于位置貼近視網(wǎng)膜的“飛蚊”，要格外小心，尤其是背景位置為黃斑區(qū)或視網(wǎng)膜大血管時(shí)。筆者會(huì)診中發(fā)現(xiàn)，有患者因視網(wǎng)膜大血管的YAG 激光誤傷發(fā)生了大量玻璃體積血。既往多個(gè)研究對(duì)于玻璃體混濁治療距離的要求只是簡(jiǎn)單描述需離視網(wǎng)膜3 mm、離晶狀體后囊膜5 mm 以上[8-12]，但在激光的實(shí)際操作中，準(zhǔn)確把握“飛蚊”的空間位置是較難的，視網(wǎng)膜背景成像虛化和參考自然晶狀體厚度是一個(gè)很實(shí)用的方法[21]?；蛟S，未來開發(fā)一款可實(shí)時(shí)測(cè)量玻璃體“飛蚊”空間位置的軟件可大大提高YAG 激光玻璃體消融術(shù)治療飛蚊癥的安全性。

對(duì)于“飛蚊”位置周邊的玻璃體混濁，在激光操作中通過患者的眼位配合是可觀察到的，但不推薦對(duì)其進(jìn)行激光治療，主要由于：（1）位置周邊的玻璃體混濁通常不是患者“飛蚊”視覺困擾的主體；（2）行周邊玻璃體混濁激光消融時(shí)，存在焦點(diǎn)與激光爆點(diǎn)不一致的現(xiàn)象；（3）周邊玻璃體混濁物的空間位置評(píng)估較中軸部更加困難，治療風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.3 YAG 激光玻璃體消融術(shù)治療的時(shí)機(jī) PVD 相關(guān)的玻璃體飛蚊癥一般都是突發(fā)起病的，患者通常可以明確告知臨床醫(yī)師患病時(shí)間。隨著PVD 脫離范圍的擴(kuò)大，“飛蚊”會(huì)逐漸向前方和下方移動(dòng)。所以，此類飛蚊癥有一定的癥狀自發(fā)緩解概率。既往YAG 激光玻璃體消融術(shù)臨床評(píng)估研究中，通常選擇3～6 個(gè)月癥狀無法緩解的飛蚊癥患者[8-12]。在筆者前期平均約24個(gè)月的觀察研究中發(fā)現(xiàn)，約40%PVD 型飛蚊癥可自發(fā)緩解，平均時(shí)間約18 個(gè)月[29]。因此，筆者認(rèn)為“飛蚊”癥狀持續(xù)3～6 個(gè)月以上并非YAG 激光玻璃體消融術(shù)的嚴(yán)格適應(yīng)證；對(duì)于無法耐受飛蚊癥要求癥狀快速緩解的患者，如果“飛蚊”特征符合激光治療要求，可在詳細(xì)排查視網(wǎng)膜不穩(wěn)定變性、裂孔、脫離后提早治療。

膠原纖維聚集物相關(guān)飛蚊癥的患者一般很難準(zhǔn)確描述發(fā)病時(shí)間，通常是不經(jīng)意間發(fā)現(xiàn)眼前“飛蚊”。此類飛蚊癥的特點(diǎn)是癥狀長(zhǎng)期穩(wěn)定，難于自發(fā)緩解。所以，治療與否主要取決于患者的訴求及“飛蚊”的特征。3.4 單脈沖模式或多脈沖模式 在筆者前期的YAG激光玻璃體消融術(shù)能效研究中，發(fā)現(xiàn)相同脈沖總能量下，單脈沖模式的激光能效范圍最小，所以筆者推薦常規(guī)用單脈沖模式進(jìn)行玻璃體消融治療，可以提高治療安全性[30]。對(duì)于游走的移動(dòng)靶“飛蚊”，可以選擇多脈沖模式以提高治療效率。此外，在YAG 激光玻璃體消融術(shù)治療過程中，經(jīng)常有快速連續(xù)的激光激發(fā)操作，頻繁的多脈沖模式操作可能會(huì)使激光機(jī)溫度升高而出現(xiàn)“卡殼”現(xiàn)象。

3.5 特殊晶狀體狀態(tài)的YAG 激光玻璃體消融術(shù) 有晶狀體眼人工晶狀體植入手術(shù)是當(dāng)下頗為流行的一種近視矯正方法，尤其對(duì)于具有準(zhǔn)分子激光手術(shù)禁忌的高度近視眼患者。但眼內(nèi)植入一枚“凹透鏡”會(huì)讓裂隙燈下視網(wǎng)膜成像放大，玻璃體可觀察空間縮窄，讓本就存有難度的高度近視眼“飛蚊”激光消融治療變得難上加難[19]。

白內(nèi)障術(shù)后的視力提高可以讓術(shù)前不明顯的“飛蚊”變得“嚴(yán)重”起來。同時(shí)，白內(nèi)障術(shù)后的玻璃體前移會(huì)加速PVD 的發(fā)生，引起飛蚊癥[31]。因此，飛蚊癥在很多人工晶狀體眼患者中存在。因?yàn)闊o需擔(dān)心自然晶狀體的損傷，很多激光醫(yī)師偏愛對(duì)此類玻璃體“飛蚊”進(jìn)行消融治療。囊袋攣縮和后發(fā)性白內(nèi)障會(huì)影響玻璃體“飛蚊”的觀察，可能需先行處理，多焦點(diǎn)人工晶狀體對(duì)激光的操作影響不大。需要注意的是，人工晶狀體眼視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生危險(xiǎn)系數(shù)是自然晶狀體眼的4 倍[32]，所以治療前需仔細(xì)檢查周邊視網(wǎng)膜，尤其是上方象限。

4 總結(jié)

不會(huì)有患者因單純的玻璃體飛蚊癥而喪失視功能，所以筆者認(rèn)為飛蚊癥的治療在多數(shù)情況屬于“錦上添花”而非“雪中送炭”，治療安全永遠(yuǎn)都要放在第一位。治療主要面對(duì)的應(yīng)是受飛蚊癥困擾的患者，而非針對(duì)存在玻璃體混濁的征象。因此，在對(duì)飛蚊癥采取干預(yù)前要詳細(xì)進(jìn)行臨床評(píng)估，制定治療方案。若選擇YAG 激光玻璃體消融術(shù)，需嚴(yán)格把握臨床適應(yīng)證。行YAG 激光玻璃體消融術(shù)治療前需要判斷哪些玻璃體混濁是患者癥狀的主要元兇，同時(shí)評(píng)估哪些“飛蚊”是可通過激光處理的。最后，關(guān)于飛蚊癥治療的相關(guān)共識(shí)及指南也亟待制訂和推出。

（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)推薦）