超聲引導(dǎo)下熱消融治療甲狀腺微小乳頭狀癌的應(yīng)用現(xiàn)狀與研究進(jìn)展

崔桂華，李 寧（通信作者）

（安寧市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 云南 昆明 650300）

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病，人群發(fā)病率高達(dá)65%[1]。近年來(lái)，由于影像學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率得以不斷提高，我國(guó)成年人中，由超聲檢查出的直徑5 mm 以上的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率達(dá)20.43%，絕大多數(shù)為良性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)約占8%～16%，其中甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中最常見的類型，直徑≤10 mm 的甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）則是PTC 人群中增加比例最多的亞型[2-5]。

對(duì)于PTMC，傳統(tǒng)的治療方法主要是手術(shù)切除，而外科手術(shù)會(huì)在體表留下疤痕，術(shù)后需要長(zhǎng)期服用藥物來(lái)維持甲狀腺功能，這使得部分患者拒絕行外科手術(shù)。超聲引導(dǎo)下熱消融（thermal ablation，TA）已被應(yīng)用于治療甲狀腺結(jié)節(jié)，近年來(lái)有研究證明了它的安全性和有效性[6]。2001 年，Dupuy 等[7]首次嘗試使用TA 技術(shù)治療復(fù)發(fā)性甲狀腺癌，取得了顯著療效，開創(chuàng)了TA 治療甲狀腺惡性腫瘤的新紀(jì)元[8]。2012 年韓國(guó)甲狀腺放射學(xué)會(huì)發(fā)布的射頻消融專家共識(shí)與建議，認(rèn)為射頻消融可用于具有手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)和拒絕接受外科手術(shù)的復(fù)發(fā)性甲狀腺癌患者的治療，但不推薦用于濾泡性腫瘤或原發(fā)性甲狀腺癌的治療[9]。2017 年韓國(guó)甲狀腺放射學(xué)會(huì)建議不愿接收手術(shù)治療或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可考慮將TA 作為原發(fā)性甲狀腺癌的一種替代方法[10]。2021 年國(guó)際消融指南指出射頻消融在PTMC 的治療中表現(xiàn)出很好的療效。所以當(dāng)有手術(shù)禁忌證或患者拒絕手術(shù)時(shí)，射頻消融可以作為原發(fā)性甲狀腺癌患者的一種選擇療法[11]。

本文將對(duì)TA 治療PTMC 的應(yīng)用現(xiàn)狀與研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為該技術(shù)的推廣提供參考。

1 熱消融概述

所有TA 技術(shù)都是基于高溫條件下細(xì)胞凝固性壞死導(dǎo)致組織破壞產(chǎn)生的，目前常用的TA 技術(shù)主要有射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、激光消融（laser ablation，LA）、微波消融（microwave ablation，MWA）、 高能聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）等[11]。

1.1 射頻消融

RFA 是將射頻針插入病灶中，在（200 ～1 200）Hz之間的高頻交流電的作用下，病灶組織內(nèi)的離子互相摩擦、碰撞，產(chǎn)生熱效應(yīng)引起細(xì)胞壞死，從而達(dá)到滅活病灶的目的[11-12]。

1.2 激光消融

LA 是利用光導(dǎo)纖維將激光傳遞到病灶中，產(chǎn)生高熱，導(dǎo)致病灶發(fā)生變性、凝固性壞死，從而達(dá)到殺滅病灶的目的，LA 相對(duì)于其他熱消融技術(shù)，產(chǎn)生的能量更少，有更大的安全性和控制性[11-12]。

1.3 微波消融

MWA 是用微波天線將電磁波傳入病灶中，依靠波長(zhǎng)在0.03 ～30 cm 之間，頻率在（900 ～2 500）MHz之間的電磁場(chǎng)來(lái)導(dǎo)致極性分子（如H2O）產(chǎn)生震蕩、運(yùn)動(dòng)產(chǎn)熱，導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死。MWA 能夠在更短的時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生更多的熱量，在治療較大腫瘤時(shí)可能更有價(jià)值，而甲狀腺空間較狹小，可能存在一定的局限性[11-12]。

1.4 高能聚焦超聲

HIFU 是治療甲狀腺病變的最新TA 技術(shù)，也是唯一一種真正的非侵入性方式，它是將體外的眾多高能聲波聚焦到同一目標(biāo)組織中，通過(guò)強(qiáng)烈的組織振動(dòng)產(chǎn)生能量，再將能量轉(zhuǎn)化為摩擦熱，目標(biāo)組織吸收熱后局部產(chǎn)生高溫，繼而發(fā)生凝固性壞死[13]。就目前的研究表明，HIFU 僅適用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)[14-15]。

2 適應(yīng)證與禁忌證

手術(shù)切除仍然是PTMC 患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，至今仍缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明TA 在治療原發(fā)性甲狀腺癌方面的有效性，故不推薦TA 作為甲狀腺癌的常規(guī)治療手段[16]。但是國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南及專家共識(shí)也都指出了，患者具有手術(shù)禁忌證或拒絕行外科手術(shù)時(shí)，TA 可作為一種替代選擇[10-12,16]。2015 年，我國(guó)浙江省抗癌協(xié)會(huì)發(fā)布了《甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療浙江省專家共識(shí)（2015 版）》；2018 年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布了《甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識(shí)（2018 版）》；2021 年，歐洲專家發(fā)布了《2021 甲狀腺惡性病變微創(chuàng)治療臨床實(shí)踐指南》，這些專家共識(shí)和指南都對(duì)TA 治療PTMC 的適應(yīng)證與禁忌證進(jìn)行了闡述[12,16-17]。

2.1 適應(yīng)證

（1）非病理高危亞型；（2）單病灶；（3）無(wú)包膜侵犯；（4）無(wú)淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（5）結(jié)節(jié)內(nèi)無(wú)粗大鈣化；（6）不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)。

2.2 禁忌證

（1）病理高危亞型；（2）多灶性；（3）腫瘤侵犯被膜；（4）伴有頸部或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（5）嚴(yán)重凝血功能障礙；（6）嚴(yán)重臟器功能不全；（7）對(duì)側(cè)聲帶功能障礙。

3 熱消融的療效

近年來(lái)，超聲引導(dǎo)TA 技術(shù)在PTMC 的微創(chuàng)治療領(lǐng)域顯露頭角，并取得了良好的療效[11-12]。

術(shù)后對(duì)病灶進(jìn)行隨訪、復(fù)查，觀察病灶內(nèi)部壞死及吸收情況，測(cè)量病灶大小，計(jì)算病灶體積及病灶縮小率。病灶縮小率=[（術(shù)前病灶體積-隨訪時(shí)病灶體積）/術(shù)前病灶體積]×100%。術(shù)后首次隨訪時(shí)需行超聲造影檢查，以評(píng)估病灶內(nèi)血供及壞死情況。同時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄并發(fā)癥，若條件允許，可在術(shù)后1 ～3 個(gè)月后的復(fù)查期間，采用穿刺病理檢查的方法來(lái)判斷消融的有效性[13,16]。

3.1 射頻消融

2001 年，Dupuy 等[7]首次報(bào)道利用RFA 治療復(fù)發(fā)性分化型甲狀腺癌并取得良好療效后，不少專家學(xué)者開始嘗試將RFA 應(yīng)用于甲狀腺癌的治療，特別是PTMC[12]。

Lim 等[18]的一項(xiàng)研究中，152 例活檢證實(shí)為PTMC 的病例被納入研究，RFA 治療后至少隨訪6 個(gè)月。最后91.4%（139/152）的病灶完全消失。在未完全消失的13 例病灶中，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)有殘余消融灶內(nèi)發(fā)生新病灶。平均隨訪39 個(gè)月，隨訪期間腫瘤沒(méi)有出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，也沒(méi)有出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)新發(fā)病灶。Wu 等[19]回顧性分析了204 例經(jīng)RFA 治療的PTMC，患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)病灶消融區(qū)域體積顯著降低。Yan 等[20]對(duì)414 例單灶性低危PTMC 進(jìn)行RFA 治療，平均隨訪時(shí)間為（42.15±11.88）個(gè)月，病灶平均縮小率為（98.81±6.41）%，366 例腫瘤完全消失，占88.41%。

3.2 微波消融

Han 等[21]在一項(xiàng)前瞻性研究中，納入1278 例患者，所有患者均行MWA，術(shù)后進(jìn)行隨訪，平均隨訪時(shí)間為6 ～60 個(gè)月，無(wú)病生存率為98.75%，本研究中未觀察到新發(fā)PTC 或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Wu 等[22]在一項(xiàng)Meta 分析中，比較MWA 與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療PTMC 的有效性和安全性，這項(xiàng)Meta 分析表明，MWA 在治療PTMC 方面的術(shù)中和術(shù)后結(jié)局均優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)。但MWA 治療PTMC 的長(zhǎng)期效果和適用性需要進(jìn)一步研究。

3.3 激光消融

Zhang 等[23]利用LA 治療PTMC，將患者分為多灶性和單灶性兩組，通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組消融病灶均完全消失或僅留下條狀疤痕。Juan 等[24]的研究中，對(duì)38 例老年P(guān)TMC 患者進(jìn)行LA 治療，術(shù)后經(jīng)超聲造影證實(shí)，38 例患者均完全消融，單次消融成功率100%。平均隨訪時(shí)間為60 ～78 個(gè)月。末次隨訪時(shí)，31 個(gè)（81.58%）消融灶完全消失，7 個(gè)（18.42%）消融灶出現(xiàn)疤痕樣變化，術(shù)后4 年結(jié)節(jié)全部消失。該研究中未出現(xiàn)原始腫瘤進(jìn)展、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。

這些研究表明超聲引導(dǎo)下TA 治療PTMC 具有良好的預(yù)后效果?？勺鳛镻TMC 患者的一種選擇。

4 熱消融的安全性

超聲引導(dǎo)下熱消融治療PTMC 相對(duì)安全，并發(fā)癥發(fā)生率較低，Cao 等[25]在一項(xiàng)包含172 例患者的研究中，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為5.2%，其中主要并發(fā)癥占4.6%，輕微并發(fā)癥占0.6%，所有主要并發(fā)癥均于消融后4 個(gè)月得到緩解。Han 等[21]在一項(xiàng)包含1 278 例患者的前瞻性研究中，消融術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為1.41%，其中聲音嘶啞占1.1%，所有患者均在消融術(shù)后1 ～6 個(gè)月恢復(fù)，該研究中未發(fā)生其他重大并發(fā)癥。

這些研究都表明，超聲引導(dǎo)下TA 治療PTMC 是安全的，可以作為PTMC 患者的一種選擇療法。

5 常見并發(fā)癥及其處理

TA 常見并發(fā)癥及處理原則主要有[11,16,21]：（1）疼痛：是術(shù)中及術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，可放射至同側(cè)牙齒、耳朵、頭部、肩背部等位置，當(dāng)患者疼痛難忍時(shí)可降低消融功率或暫停消融；若術(shù)后疼痛明顯，可適當(dāng)服用止疼藥。（2）出血及血腫：大多是由于甲狀腺或病灶內(nèi)的血管損傷所致，一般來(lái)說(shuō)，采取物理壓迫的方式即可止血，部分患者還可利用消融針電凝止血；若已經(jīng)形成血腫，則可利用超聲進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，并通過(guò)局部壓迫的方法來(lái)控制血腫的進(jìn)展。（3）聲音嘶?。憾嗫紤]由于損傷喉返神經(jīng)和迷走神經(jīng)所致，是TA 最常見的并發(fā)癥，通常隨時(shí)間的進(jìn)展患者癥狀可逐漸減輕，可予以激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等治療，絕大多數(shù)患者在3 ～6 個(gè)月內(nèi)可自行恢復(fù)。

6 小結(jié)與展望

超聲引導(dǎo)下TA 憑借著微創(chuàng)、方便、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)逐漸進(jìn)入甲狀腺結(jié)節(jié)的微創(chuàng)治療領(lǐng)域，特別是在甲狀腺良性腫瘤的療效方面得到普遍認(rèn)可。近年來(lái)，很多研究也驗(yàn)證了TA 技術(shù)在PTMC 治療中的有效性和安全性。同時(shí)，也存在很多爭(zhēng)議和挑戰(zhàn)，但對(duì)于不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者，超聲引導(dǎo)下TA 提供了一種新的選擇。對(duì)于它的長(zhǎng)期性療效觀察則需要一個(gè)漫長(zhǎng)的證明過(guò)程，期待在各位專家和學(xué)者的不斷研究與探索中，有更多關(guān)于TA 治療PTMC 的大樣本臨床研究，積累更多高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為臨床的正確使用指明方向，造福更多患者。