新型組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石

徐華 高建邦 王鑫 陶欣

1解放軍第208醫(yī)院泌尿外科 130062 長春

與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管硬鏡碎石術(shù)、腹腔鏡切開取石術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)相比，輸尿管軟鏡碎石術(shù)更接近“無創(chuàng)”，且療效確切。但由于傳統(tǒng)的一體式輸尿管軟鏡易損壞、維修周期長、維修費(fèi)用高，制約了其在臨床的應(yīng)用[1]。新型的組合式輸尿管軟鏡具有組成部件可拆卸、可更換等優(yōu)點(diǎn)，使輸尿管軟鏡碎石術(shù)得以在臨床上廣泛應(yīng)用。2013年1月～2013年10月，我們應(yīng)用Poly組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)為45例上尿路結(jié)石患者進(jìn)行治療，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者45例，男27例，女18例，年齡23～78歲，平均47歲。腎結(jié)石14例，輸尿管上段結(jié)石14例，腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石17例。其中，1例患者脊柱側(cè)彎合并腎結(jié)石，3例肥胖合并輸尿管上段結(jié)石患者。結(jié)石大小1.0～3.6 cm，平均2.1 cm。9例輸尿管上段結(jié)石導(dǎo)致長期梗阻，術(shù)前留置雙J管1周，行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)以指導(dǎo)抗生素的使用。術(shù)前行B超、尿路平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVU)、螺旋CT泌尿系三維重建(CTU)以明確結(jié)石大小、數(shù)目、部位。

1.2 手術(shù)方法

患者硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉生效后，取截石位，在患側(cè)輸尿管置入輸尿管硬鏡進(jìn)行鏡檢，了解輸尿管有無狹窄、迂曲。留置導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡。在器械護(hù)士配合下組裝組合式輸尿管軟鏡。沿導(dǎo)絲置入輸尿管導(dǎo)引鞘至輸尿管上段或腎盂，取出內(nèi)芯。沿導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)引鞘置入輸尿管軟鏡到達(dá)輸尿管上段或腎盂，拔出導(dǎo)絲，尋找結(jié)石。若為腎盞結(jié)石，則先找到腎上盞，旋轉(zhuǎn)鏡體及緩慢彎曲軟鏡逐個(gè)腎盞尋找。找到結(jié)石后，將鏡體前端恢復(fù)0°后置入200 μm鈥激光光纖，采用高頻低能(即能量1.0～1.5 J、頻率10～25 Hz)將結(jié)石擊碎，經(jīng)輸尿管導(dǎo)引鞘沖出碎石。插入導(dǎo)絲至腎盂，直視下緩慢退出輸尿管軟鏡和導(dǎo)引鞘。沿導(dǎo)絲放入雙J管，留置導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

45例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間35～130 min，平均52 min。術(shù)中無大出血、輸尿管撕脫、輸尿管穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。3例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后恢復(fù)正常。按術(shù)后殘留結(jié)石直徑≤0.4 cm的結(jié)石取凈標(biāo)準(zhǔn)，45例患者Ⅰ期結(jié)石取凈率為88.9%(40/45)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘石的5例患者中，1例殘石位于腎中盞、4例殘石位于腎下盞，殘石大小0.6～0.8 cm，均于Ⅰ期手術(shù)后2 d行體外沖擊波碎石術(shù)。術(shù)后4周拔出雙J管。

3 討論

輸尿管軟鏡的發(fā)展有將近50年的歷史。1964年，Marshall[2]首次報(bào)道了采用F9輸尿管軟鏡檢查輸尿管結(jié)石。隨著光學(xué)和電子技術(shù)的不斷提高，輸尿管軟鏡的性能得到了極大的改善。伴隨著鈥激光的臨床應(yīng)用，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)逐漸應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療。但由于傳統(tǒng)的一體式輸尿管軟鏡易損壞，而且維修費(fèi)用高、維修時(shí)間長，制約了輸尿管軟鏡在臨床的廣泛應(yīng)用，因此，有學(xué)者認(rèn)為[3]，一體式輸尿管軟鏡價(jià)格較貴且纖細(xì)容易損壞，不宜作為腔內(nèi)碎石的首選方法。德國鉑立(Poly)公司研發(fā)的新型組合式輸尿管軟鏡將攝像系統(tǒng)等核心部件設(shè)計(jì)成獨(dú)立分體部分，可以隨時(shí)與易損壞的部件拆卸、分離，而且其光學(xué)系統(tǒng)采用了單根光線新技術(shù)，圖像傳輸10 000像素，圖像清晰，無網(wǎng)格等虛影，其多腔道內(nèi)窺鏡導(dǎo)管的外徑2.65 mm(F8)、工作長度70 cm、工作通道直徑1.2 mm、單側(cè)彎曲極限達(dá)到270°，即使插入鈥激光光纖、取石籃等器械時(shí)也可彎曲到180°。2010年7月，Bader等[4]首次報(bào)道了采用組合式輸尿管軟鏡治療20例腎結(jié)石，結(jié)石清除率100%。組合式輸尿管軟鏡的出現(xiàn)，使得輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)得以在臨床上廣泛應(yīng)用。

在目前的上尿路結(jié)石治療方法中，體外沖擊波碎石易受結(jié)石的硬度、大小、部位及輸尿管息肉形成等因素影響而導(dǎo)致碎石失??；輸尿管硬鏡碎石術(shù)在治療輸尿管結(jié)石(特別是輸尿管上段結(jié)石)時(shí)經(jīng)常遇到結(jié)石被導(dǎo)絲推回腎盂或被沖洗液沖回腎盂而導(dǎo)致碎石失?。唤?jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對腎實(shí)質(zhì)損傷較大，有腎臟大出血的風(fēng)險(xiǎn)；腹腔鏡下切開取石術(shù)對腎盂或輸尿管有一定的損傷。而輸尿管軟鏡碎石術(shù)則是利用“自然通道”(分別經(jīng)尿道、膀胱、輸尿管進(jìn)入腎盂)治療結(jié)石，療效確切，而且接近“無創(chuàng)”。泌尿系結(jié)石具有較高的復(fù)發(fā)率高，何群等[5]報(bào)道，對94例泌尿系結(jié)石術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，42例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后11～45個(gè)月，平均18個(gè)月。若結(jié)石復(fù)發(fā)后仍能重復(fù)進(jìn)行輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療。而且，輸尿管軟鏡在治療一些復(fù)雜性上尿路結(jié)石時(shí)具有獨(dú)特的優(yōu)勢，如脊柱側(cè)彎合并腎結(jié)石、孤立腎合并腎結(jié)石、馬蹄腎合并腎結(jié)石、肥胖合并上尿路結(jié)石、兒童上尿路結(jié)石、妊娠期上尿路結(jié)石等復(fù)雜性結(jié)石。

組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的成功率主要取決于結(jié)石的位置及輸尿管有無狹窄等。Perlmutter等[6]報(bào)道，行輸尿管軟鏡治療腎上、中、下盞結(jié)石的成功率分別為100%、95.8%、90.9%。Geavlete等[7]研究報(bào)道，在41例腎下盞結(jié)石中，當(dāng)腎盂腎下盞角>90°時(shí)，輸尿管軟鏡碎石成功率為87.5%，30～90°時(shí)成功率為74%，<30°時(shí)成功率為0。當(dāng)腎下盞漏斗長度<3 mm時(shí)碎石成功率為88.2%，>3 mm時(shí)為61.1%。本組36例患者中，術(shù)后發(fā)現(xiàn)殘石有5例，其中1例殘石位于腎中盞、4例殘石均位于腎下盞。組合式輸尿管軟鏡單側(cè)彎曲極限為270°，插入鈥激光光纖、取石籃等器械時(shí)可彎曲到180°，當(dāng)結(jié)石的位置需要軟鏡彎曲角度增大時(shí)，成功率將有所下降。在組裝組合式輸尿管軟鏡時(shí)，應(yīng)了解鏡體彎曲方向與手柄的角度關(guān)系，置入軟鏡后首先到達(dá)腎上盞，通過旋轉(zhuǎn)鏡體尋找腎上盞結(jié)石，逐漸彎曲鏡體尋找腎中盞及腎下盞結(jié)石[8]。

程躍等[9]認(rèn)為使用輸尿管導(dǎo)引鞘不僅可以保護(hù)鏡體，還可以降低術(shù)中沖水壓，提高安全性，同時(shí)有利于結(jié)石碎片排出體外。Rehman等[10]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)灌注液壓力為200 cm H2O(19.6 kPa)時(shí)，使用輸尿管導(dǎo)引鞘可使腎盂內(nèi)壓力<20 cm H2O(1.96 kPa)，減少腎內(nèi)靜脈反流，降低術(shù)后感染的發(fā)生率。輸尿管狹窄會(huì)影響導(dǎo)引鞘的置入，若強(qiáng)行置入將增大輸尿管穿孔、撕脫的發(fā)生率。在置入輸尿管軟鏡前先用輸尿管硬鏡進(jìn)行鏡檢，可達(dá)到了解輸尿管有無狹窄、臨時(shí)擴(kuò)張輸尿管、安全置入導(dǎo)絲的目的，為置入輸尿管導(dǎo)引鞘提供安全保障。方建明等[11]報(bào)道11例因輸尿管狹窄無法置入導(dǎo)引鞘，導(dǎo)致Ⅰ期手術(shù)失敗，留置雙J管擴(kuò)張輸尿管1～2周后再次手術(shù)，9例獲得成功。本組45例患者中，有9例為輸尿管上段結(jié)石導(dǎo)致長期梗阻，術(shù)前均留置雙J管1周，Ⅰ期手術(shù)均獲成功。

綜上所述，組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石具有接近“無創(chuàng)”、安全、有效、可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)，特別在治療脊柱側(cè)彎合并腎結(jié)石、孤立腎合并腎結(jié)石、馬蹄腎合并腎結(jié)石、肥胖合并上尿路結(jié)石、兒童上尿路結(jié)石、妊娠期上尿路結(jié)石等復(fù)雜性結(jié)石時(shí)具有獨(dú)特優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。

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