單孔后腹腔鏡根治性腎切除術與標準后腹腔鏡根治性腎切除術的對比研究

馮建偉 祖強 孫圣坤 盧錦山 史立新 蔡偉 孫博 張旭 董雋

1首都醫(yī)科大學大興醫(yī)院泌尿外科 102600 北京

2中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科

1991年，Clayman等首次報道腹腔鏡腎切除術[1]，由于腹腔鏡手術具有微創(chuàng)、安全、美觀、術后恢復快等優(yōu)勢，腹腔鏡手術逐漸替代了傳統(tǒng)開放手術。目前，歐洲泌尿學會(EAU)推薦腹腔鏡根治性腎切除術為T2期腎癌或不適于保留腎單位手術的T1期腎癌的標準外科治療方式[2]。但是標準腹腔鏡至少需要建立3個Trocar，切口數(shù)量的增加可導致出血、感染、臟器損傷、切口疝、疼痛、瘢痕形成等風險[3，4]。2007年Raman等[5]報道了3例經(jīng)臍單孔根治性腎切除術，率先開始了泌尿外科單孔腹腔鏡手術。此后各種泌尿外科單孔腹腔鏡手術逐漸開展起來，其中也包括各種復雜的重建手術。既往國外報道單孔腎切除術主要是經(jīng)腹腔途徑，經(jīng)后腹腔途徑較少，我們主要介紹經(jīng)后腹腔途徑單孔后腹腔鏡根治性腎切除術手術方法，并與標準后腹腔鏡根治性腎切除術進行對照研究，探討單孔后腹腔鏡根治性腎切除術的療效及優(yōu)勢，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與研究設計

2011年4月～2012年8月，我們采用單孔后腹腔鏡技術行根治性腎切除術治療53例，隨機選取同期標準后腹腔鏡根治性腎切除術53例作為對照進行研究，對照參數(shù)包括：性別、年齡、體質指數(shù)、手術時間、手術失血量、術后第1、2、3天的切口引流量、術后切口引流管拔除時間、手術部位、腫瘤位置、腫瘤大小、病理類型、TNM分期、Fuhrman分級、術中術后并發(fā)癥、術后住院天數(shù)等[6]。

1.2 手術方法

1.2.1標準后腹腔鏡根治性腎切除術

患者全麻成功后取健側臥位?；紓纫负缶€肋緣下、髂嵴上、腋前線肋緣下分別置入Trocar。腔鏡下觀察腹膜后解剖標志，向下清理腹膜后脂肪?？v行切開腎后筋膜。沿腎中部后方及腰大肌前游離至腎門處，游離出腎動脈，Hem-o-lok夾夾閉，剪斷腎動脈。同法處理腎靜脈。繼續(xù)在腎脂肪囊外沿腰大肌前游離腎后側，沿腹膜后游離腎前面及腎上極。將腎臟完全游離。在腎下極找出輸尿管，向下游離輸尿管至近髂嵴水平后上Hem-o-lok夾，切斷輸尿管。置入取物袋，將已切斷、游離的腎臟放入取物袋中取出體外。逐層縫合各個切口，外蓋敷料，手術結束。

1.2.2單孔后腹腔鏡根治性腎切除術

患者全麻成功后取健側臥位，調整手術床使患側腰部抬高。常規(guī)消毒、鋪單。在腋后線12肋下向前作2 cm切口，切開皮膚、皮下，鈍性分開肌肉及腰背筋膜，示指擴張后腹腔后置入氣囊，充氣500 ml擴張腹膜后手術操作空間。然后將切口向前下延長到5～6 cm，拉開切口，盡量清除腹膜后脂肪，由切口放入自制單孔多通道操作器械。蔡偉等[7]研究介紹了這種單孔多通道套裝的制作方法，該器械由兩個控制環(huán)(直徑約9 cm)和一個8號無粉外科手套組成，其內環(huán)由硬導絲和導絲鞘構成，外環(huán)由粗導絲鞘構成。分別減除手套拇指、中指、小指末端，放入Trocar外鞘，絲線固定。經(jīng)Trocar置入常規(guī)腹腔鏡操作器械，行后腹腔鏡根治性腎切除術，手術步驟同標準腹腔鏡。最后將切除之標本裝入取物袋，去除器械和手套，然后由手術切口取出標本，縫合各層切口，外蓋敷料，手術結束。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學處理，采用χ2檢驗、獨立樣本t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、Fisher精確檢驗。

2 結果

2.1 兩組資料的術前基線參數(shù)

兩組患者的性別、年齡、體質指數(shù)均差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。具體資料詳見表1。

2.2 兩組資料的手術及腫瘤相關參數(shù)

單孔后腹腔鏡與標準后腹腔鏡根治性腎切除術的手術時間、手術失血量、術后3天切口引流量、手術部位、腫瘤位置、腫瘤大小均差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。術后切口引流管拔除時間分別為(3.20±1.45)d、(3.80±1.80)d，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.030)；術后住院天數(shù)分別為(6.60±1.50)d、(7.30±1.82)d，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.025)。具體資料詳見表2。

表1 兩組資料的術前基線參數(shù)

表2 兩組資料的手術及腫瘤相關參數(shù)

2.3 兩組資料的病理學參數(shù)

兩組資料的Fuhrman分級、TNM分期均差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。單孔腹腔鏡組病理類型：透明細胞癌51例，乳頭狀腎細胞癌1例，嫌色細胞癌1例；標準腹腔鏡組病理類型：透明細胞癌45例，乳頭狀腎細胞癌2例，嫌色細胞癌3例，集合管癌2例，腎轉移性骨肉瘤1例。詳見表3。

表3 兩組資料的病理學參數(shù)

2.4 手術中轉及并發(fā)癥

兩組資料均有1例因腎臟與周圍組織粘連嚴重轉為開放手術。標準腹腔鏡組1例因出血較多，術中輸血600 ml。兩組資料均無嚴重的術中及術后并發(fā)癥。

3 討論

自1991年Clayman等[1]首次報道了腹腔鏡腎切除術以來，腹腔鏡技術在泌尿外科領域得到迅速發(fā)展，現(xiàn)已成為許多泌尿外科疾病的首選治療方法。標準腹腔鏡手術相對開放手術而言具有明顯的優(yōu)勢，它可以減少手術創(chuàng)傷，減輕術后疼痛，縮短住院時間，提高美容效果等。但標準腹腔鏡手術仍需要至少3個以上的Trocar，套管穿刺部位并發(fā)癥仍然是傳統(tǒng)腹腔鏡手術會遇到的一個問題，相關并發(fā)癥包括疝氣、出血、局部神經(jīng)病變等，并降低了美觀性。為了更進一步減少創(chuàng)傷，減少穿刺引起的并發(fā)癥，經(jīng)自然腔道內鏡手術(NOTES)，單孔腹腔鏡手術(LESS)應運而生。

NOTES手術是利用自然孔道(口腔、肛門、陰道、尿道)，將軟性內鏡進入體腔，穿刺空腔臟器壁(胃、陰道、膀胱、結腸)進入腹腔，完成腹腔內臟器手術。在完成手術的同時不在體表留下傷口，被譽為“無創(chuàng)”手術，然而，受器械、學習曲線、患者接受程度所限，這種新型手術方式，短期內難以被廣泛采用及普及。因此，LESS近期受到了廣泛關注，因只有一個切口，術后美觀效果得到極大改善，被國內外醫(yī)療中心廣泛采用[8]。

目前單孔腹腔鏡下根治性腎切除術主要有兩條路徑，一是經(jīng)腹膜入路，一是經(jīng)腹膜后入路。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(single incision laparoscopic surgery，SILS)具有隱藏手術瘢痕的效果，且手術步驟與傳統(tǒng)腹腔鏡技術一致，又被稱為胚胎性自然腔道手術(ENOTES)。但是經(jīng)臍路徑需經(jīng)過腹腔，會增加腹腔感染、腹腔臟器損傷的概率，對既往有腹腔手術病史患者，并不適合選擇經(jīng)腹腔路徑。后腹腔入路顯露腎動脈更加直接，更符合泌尿外科的手術原則，不受腹腔內臟器干擾，不易造成腹腔臟器損傷，術后胃腸功能恢復快，暴露簡便，手術視野清晰，國內泌尿外科醫(yī)師更傾向于選擇經(jīng)后腹腔入路，并且更為熟悉經(jīng)腹膜后入路行腎切除術。在此基礎上，我們嘗試開展自制單孔多通道設備行后腹腔鏡根治性腎切除手術方法研究[7]，并取得較好療效，進而開展了自制單孔多通道設備行后腹腹腔活體供腎切取術[9]。單孔后腹腔鏡根治性腎切除術與標準后腹腔鏡相比有無臨床優(yōu)勢，目前尚無大樣本資料對照研究。我們研究表明，應用自制單孔多通道操作器械行單孔后腹腔鏡根治性腎切除術是安全可行的，單一切口可相對減少瘢痕形成，帶來美容效果。研究顯示單孔后腹腔鏡根治性腎切除術相對于標準腹腔鏡，可縮短患者住院時間，理論上可減少患者住院費用，加快身體恢復進程，但最終結論需進一步行隨機對照研究[10]。

單孔腹腔鏡手術需要特殊手術裝置，即單孔多通道操作平臺，如Uni-X，AirSeal，SILS Port，R-port，X-CONE，GelPOINT Port，Tri-Port，ENDOCONE Port等，這些單孔多通道操作平臺費用較高，一般在5 000～8 000元，在一定程度上限制了這項技術在國內的普及推廣。另外應用上述單孔多通道操作平臺需要一些特殊器械如可彎曲器械以消除器械之間的碰撞及重建“三角分布原則”，但是這些可彎曲器械因不符合人體工程學而使其操作難度明顯增加[11]，外科醫(yī)生需要一個較長的學習曲線來掌握單孔腹腔鏡技術。而自制的單孔多通道操作平臺，取材簡單，安裝方便，由于外科手套具有較好的延展性使得器械在一個狹小的空間內可自由移動，應用普通的腔鏡器械亦可較好的完成相應操作。由于自制單孔多通道平臺采用常規(guī)器械及腹腔鏡，手術視野與常規(guī)腹膜腔無明顯差異，器械交叉與碰撞程度較輕，掌握起來并不困難，我們經(jīng)驗表明對于熟練的泌尿外科腹腔鏡醫(yī)生來說，經(jīng)過10余例手術操作及經(jīng)驗積累，即可達到相對穩(wěn)定的平臺期，學習曲線較短。

總之，單孔后腹腔鏡根治性腎切除術安全可靠，學習曲線低，易于掌握，將來能否替代標準后腹腔鏡手術尚需前瞻、隨機、對照研究。

[參考文獻]

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[11] Tracy CR, Raman JD, Cadeddu JA, et al. Laparoendoscopic single-site surgery in urology: where have we been and where are we heading? Nat Clin Pract Urol, 2008, 5(10):561-568.