中西醫(yī)防治老年肌少癥的研究進(jìn)展

代 飛 張君宇 朱才豐

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年病三科,合肥,230061)

肌少癥(Sarcopenia),又稱為肌肉減少癥,從20世紀(jì)80年代首次命名和定義,到2010年歐洲肌少癥工作組更新定義,2018年工作組對(duì)共識(shí)再次更新,可見(jiàn)對(duì)肌少癥的認(rèn)識(shí)在不斷完善[1]。臨床上對(duì)肌少癥的診斷主要以肌力、肌量和肌肉功能為指標(biāo),并結(jié)合影像學(xué)進(jìn)行綜合評(píng)估。肌少癥的發(fā)病與年齡密切相關(guān),但不同地區(qū)的發(fā)病率也存在較大差異,在歐洲,≥65歲老年人患病率為14%～33%,亞洲人流行病學(xué)調(diào)查顯示,老年人群肌少癥的發(fā)病率為5.5%～25.7%[2]。我國(guó)南方社區(qū)肌少癥的患病率為6.7%～28.0%[3]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肌少癥發(fā)生的直接因素為年齡和體質(zhì)量,間接因素可能與多種慢性疾病相關(guān),以致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)減少、機(jī)體功能衰退,但具體病因仍尚不明確。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者多認(rèn)為肌少癥的發(fā)病機(jī)制包括神經(jīng)-肌肉接頭退化、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元缺損、骨骼肌蛋白的降解及合成障礙相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)預(yù)防和治療肌少癥主要有運(yùn)動(dòng)療法、營(yíng)養(yǎng)支持(如蛋白質(zhì)、亮氨酸等)以及藥物療法,這些方法對(duì)肌少癥患者有一定療效。

中國(guó)古代醫(yī)籍未見(jiàn)有關(guān)肌少癥病名及證型的描述,根據(jù)其臨床癥狀,將其歸屬于中醫(yī)“痿證”“痿癖”的范疇,病位主要在四肢肌肉筋骨,其病根與五臟相關(guān),五臟之為病,皆可令人致痿。中醫(yī)認(rèn)為其病因與先天不足、后天筋肉失于濡養(yǎng)有關(guān),關(guān)鍵在于脾胃,運(yùn)化水谷功能減退,津微不能輸布四肢,導(dǎo)致不能濡養(yǎng)四肢肌肉,是發(fā)生痿證的重要病機(jī)之一。中醫(yī)藥研究治療老年肌少癥方法多樣,主要包括中藥單復(fù)方、針刺、推拿、易筋經(jīng)、導(dǎo)引法等傳統(tǒng)療法,以發(fā)揮調(diào)理脾胃、補(bǔ)益氣血、疏通筋骨的作用,最終改善肌少癥的癥狀。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法

1.1 運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)療法被認(rèn)為是改善肌少癥的重要手段之一,不同類型的運(yùn)動(dòng)方式結(jié)合適度的運(yùn)動(dòng)可有效保持骨骼肌的質(zhì)量和力量,中強(qiáng)度訓(xùn)練可顯著降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)方式主要包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻力運(yùn)動(dòng)及平衡訓(xùn)練,其中阻力訓(xùn)練為預(yù)防肌少癥的有效干預(yù)方式。有氧運(yùn)動(dòng)方式包括練習(xí)散步、騎單車(chē)、慢跑等鍛煉,通過(guò)有氧運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)骨骼肌細(xì)胞蛋白合成。王勤等[4]在研究中發(fā)現(xiàn)慢走、慢跑及跳繩等有氧運(yùn)動(dòng)模式可有效改善肝硬化肌少癥患者的運(yùn)動(dòng)功能。針對(duì)老年慢性病患者實(shí)施有氧運(yùn)動(dòng),可明顯改善患者糖脂等指標(biāo),提高患者的健康指數(shù)[5]。有氧運(yùn)動(dòng)具有操作簡(jiǎn)便、依從性高等優(yōu)勢(shì),可廣泛應(yīng)用于老年肌少癥患者。阻力運(yùn)動(dòng)包括深蹲起、仰臥起坐、啞鈴等,通過(guò)增強(qiáng)原纖維蛋白合成而達(dá)到改善肌肉功能。王光輝等[6]等對(duì)老年肌少癥患者實(shí)時(shí)彈力帶聯(lián)合抗阻訓(xùn)練可有效增加肌少癥老年人的肌肉量,改善行走步速、肌肉力量。賀繼平等[7]在探討抗阻訓(xùn)練對(duì)絕經(jīng)后女性的膝關(guān)節(jié)肌力的臨床療效,對(duì)股四頭肌等相應(yīng)的肌群進(jìn)行12周的抗阻鍛煉,結(jié)果顯示該方法可顯著增加女性絕經(jīng)后下肢的肌肉力量。姚志萍等[8]在研究中發(fā)現(xiàn)平衡訓(xùn)練能夠降低老年卒中患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn),對(duì)患者的生命質(zhì)量具有積極的作用。與單一類型的運(yùn)動(dòng)方式比較,多種不同類型的運(yùn)動(dòng)方式聯(lián)合訓(xùn)練,可有效提高老年肌少癥患者的最大握力,其中抗阻運(yùn)動(dòng)可明顯增加肌量、肌力,改善平衡能力和運(yùn)動(dòng)能力,因此不同人群需根據(jù)自身需求選擇自己合適的、多樣的運(yùn)動(dòng)方式。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持 老年人隨著年齡的逐年遞增,以及合并厭食、吞咽障礙、膳食不均衡、腸道菌群紊亂等原因,導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)攝入不足。因此針對(duì)老年患者,應(yīng)給予充足的、高質(zhì)量的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng),可有效維護(hù)胃腸功能,以及促進(jìn)人體肌肉蛋白質(zhì)合成,提高肌質(zhì)和力量。近年來(lái)醫(yī)學(xué)專家逐漸注重營(yíng)養(yǎng)對(duì)肌少癥的干預(yù)方案研究,主要包括補(bǔ)充乳清蛋白、維生素D、維生素E、支鏈氨基酸、ω-3多不飽和脂肪酸等,可顯著提高軀體功能及肌肉量。老年肌少癥患者相對(duì)普通老年人可能需求更多的蛋白質(zhì),蛋白攝入量需根據(jù)是否合并急性或慢性疾病、重癥、損傷性疾病進(jìn)行補(bǔ)充,建議攝入量為1.0～2.0 g/(kg·d)[2,9]。研究發(fā)現(xiàn),肌少癥患者每天攝入24 g乳清蛋白,結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng),12周后,中老年肌少癥的肌肉質(zhì)量、強(qiáng)度得到明顯提高[10]。亮氨酸作為必需氨基酸,可促進(jìn)蛋白合成,有效預(yù)防肌少癥。因此老年肌少癥患者在選擇營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí),多選擇高含量的蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素D/E、多不飽和脂肪酸。

1.3 西藥治療 肌少癥的治療藥物目前仍處于研發(fā)階段,尚無(wú)特異性藥物。研究發(fā)現(xiàn),老年肌少癥患者的血清睪酮、雌二醇、生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子水平低于正常老年人[11-12]。目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)藥物研究治療肌少癥諸藥包括生長(zhǎng)激素、雌激素、睪酮、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI),雖然許多藥物在臨床研究中對(duì)肌少癥有一定的作用,但仍缺乏大量數(shù)據(jù)和證據(jù),尚未被指南廣泛推薦應(yīng)用。

2 中醫(yī)藥治療

2.1 中藥治療 老年肌少癥患者在臨床中多屬脾胃虛弱、氣血虧虛證,根據(jù)患者的不同證候特點(diǎn)進(jìn)行辨證加減施治,對(duì)氣、血、陰、陽(yáng)虧虛與臟腑虛損的老年肌少癥患者療效顯著。臨床觀察研究多以補(bǔ)益類復(fù)方湯藥為主。王琪等[13]采用四君子湯加味結(jié)合彈力帶訓(xùn)練治療老年肌少癥患者,8周后發(fā)現(xiàn)該方法可有效提高患者肌肉質(zhì)量、肌肉功能等。呂羅巖等[14]、陳穎穎[15]在臨床中加減補(bǔ)中益氣湯后治療老年肌少癥,結(jié)果顯示肌少癥患者的肌力、肌量、日常生活能力和身體活動(dòng)均較治療前明顯好轉(zhuǎn)。劉佳青等[16]采用自擬健脾益氣湯聯(lián)合針刺治療糖尿病合并肌少癥,以患者握力和步速為肌少癥臨床觀察指標(biāo),結(jié)果顯示中藥聯(lián)合針刺可顯著提高肌肉力量和步速。甘愛(ài)萍教授在臨床中善用湯膏辨證施治肌少癥,認(rèn)為健脾益胃是防治肌少癥的根本,同時(shí)配合清熱解郁[17]。甘教授認(rèn)為湯藥中以疏肝健脾、清胃熱為主,在膏劑中,以健脾清胃、滋補(bǔ)肝腎為主,在臨床中可有效強(qiáng)壯體質(zhì),減緩肌少癥進(jìn)展?；A(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究多以單味補(bǔ)益類中草藥和經(jīng)典補(bǔ)益類方藥為主。左祥宇等[18]觀察土黨參對(duì)老年2型糖尿病肌少癥大鼠的影響,結(jié)果顯示單味藥可改善肌細(xì)胞萎縮、水腫和壞死,緩解骨骼肌肌量減少的癥狀。歐莉等[19]采用黃芪治療廢用性骨骼肌萎縮,發(fā)現(xiàn)該單味藥可降低骨骼肌氧化應(yīng)激,拮抗肌肉萎縮。研究表明,四君子湯可抑制線粒體過(guò)度自噬,減少細(xì)胞凋亡,改善脾氣虛型大鼠的肌力,可以調(diào)節(jié)胃腸活動(dòng),促進(jìn)胃腸吸收[20]。同時(shí)許燁等[21]觀察四君子湯可有效緩解慢性腎臟病模型小鼠骨骼肌萎縮。

2.2 針灸治療 針刺治療老年肌少癥,雖有“獨(dú)取陽(yáng)明”“主取陽(yáng)明”“多經(jīng)多穴”等不同取穴方法,但以多選取陽(yáng)明經(jīng)穴位為主要原則。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)肌少癥的針灸臨床應(yīng)用及作用機(jī)制研究報(bào)道較少。新型冠狀病毒肺炎重癥患者后期多并發(fā)肌少癥,周晶玲等[22]采用熱敏灸聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)及鍛煉治療12周,研究顯示個(gè)性化熱敏灸能夠提高患者的肌肉質(zhì)量、力量及平衡功能,以及改善患者乏力等中醫(yī)證候。劉碧原等[23]采用“痿三針”(足三里、太溪、三陰交)療法治療肌少癥,其研究結(jié)果與周晶玲等[22]高度一致。楊靖等[24]采用溫針灸治療維持性血透患者肌少癥,針刺多采用陽(yáng)明經(jīng)穴(肩髃、曲池、合谷、足三里等),觀察肌肉因子(Irisin)和炎癥介質(zhì)腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)指標(biāo),以及肌肉質(zhì)量、力量和功能,結(jié)果顯示該療法可提高血清Irisin水平和降低血清TNF-α水平,有效改善患者的骨骼肌質(zhì)量、增強(qiáng)肌力,改善肌肉功能。國(guó)外有關(guān)肌少癥僅1篇,SOARES MENDES DAMASCENO等[25]在研究53例久坐老年肌少癥患者使用針刺療法的療效時(shí)發(fā)現(xiàn),針刺療法對(duì)老年肌少癥的評(píng)估(肌肉質(zhì)量、肌肉力量、功能性和炎癥標(biāo)志物)與非針刺干預(yù)組顯差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有關(guān)針刺治療肌少癥的機(jī)制研究?jī)H見(jiàn)陳新旺等[26]采用電針刺激衰老大鼠“足三里”“陽(yáng)陵泉”,結(jié)果顯示電針對(duì)骨骼肌衰老可發(fā)揮治療作用。

2.3 推拿治療 推拿通過(guò)較為柔性的按、壓、拿、捏法等手法刺激經(jīng)絡(luò)腧穴和關(guān)節(jié)肌肉,最終達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、推行氣血的作用。推拿療法使全身氣血循環(huán)流注,使氣血陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)調(diào)和,骨骼肌更結(jié)實(shí)有力。研究顯示,老年男性肌少癥人群在推拿的基礎(chǔ)上結(jié)合抗阻力運(yùn)動(dòng),持續(xù)訓(xùn)練8周后能夠有效提升其骨骼肌指標(biāo)水平,增加步行能力及整體活動(dòng)能力,對(duì)臨床骨骼肌肌少癥的輔助治療有指導(dǎo)意義[27]。

2.4 中醫(yī)健身術(shù) 中醫(yī)傳統(tǒng)健身養(yǎng)生術(shù)包括易筋經(jīng)、八段錦、五禽戲、太極等。易筋經(jīng)是一種包含韋馱獻(xiàn)杵、倒拽九牛尾等十二式的強(qiáng)筋健骨運(yùn)動(dòng)功法。八段錦是一種通過(guò)呼吸吐納配合有氧運(yùn)動(dòng)的養(yǎng)生術(shù),運(yùn)動(dòng)過(guò)程中包括動(dòng)作協(xié)調(diào)性和身體平衡功能的鍛煉。長(zhǎng)期練習(xí)中醫(yī)傳統(tǒng)養(yǎng)生功法不僅可以起到鍛煉下肢及全身肌肉、增強(qiáng)肌力的作用,可提高身體的平衡功能和協(xié)調(diào)性。李國(guó)慶等[28]在觀察老年肌少癥患者采用中醫(yī)傳統(tǒng)八段錦聯(lián)合彈力帶訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)該方法可提高老年患者的肌肉功能和日常生活能力。王岑依等[29]納入20個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),共4 000多名健康老年人,通過(guò)Meta分析太極運(yùn)動(dòng)對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的影響,顯示不同形式的傳統(tǒng)太極運(yùn)動(dòng)能有效提升老年人的平衡功能及肌力等。

3 討論

本文對(duì)老年肌少癥近年來(lái)中西醫(yī)藥防治及研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,其評(píng)價(jià)指標(biāo)主要圍繞肌肉質(zhì)量、力量及功能3個(gè)方面,其機(jī)制研究主要涉及炎癥、抗氧化、細(xì)胞凋亡以及蛋白合成通路。整體來(lái)看,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治肌少癥的主要方法為營(yíng)養(yǎng)支持和運(yùn)動(dòng)療法,西藥目前仍未被廣泛推廣應(yīng)用。中醫(yī)藥對(duì)老年肌少癥的防治療效確切,但臨床及基礎(chǔ)研究不夠深入,且缺乏大樣本、多中心的臨床研究,有待于進(jìn)一步挖掘中醫(yī)藥的臨床價(jià)值。中醫(yī)藥防治老年肌少癥不夠深入可能包括以下原因：1)中藥復(fù)方具有多成分、多靶點(diǎn)的特點(diǎn),作用機(jī)制研究比較復(fù)雜;2)因全國(guó)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展的差異,多數(shù)地區(qū)還沒(méi)有足夠深入認(rèn)識(shí)老年肌少癥,或把老年肌少癥及合并慢性疾病納入到“痿證”“偏癱”等病范圍,沒(méi)有注重肌肉質(zhì)量、肌力及功能的研究,導(dǎo)致肌少癥的文獻(xiàn)報(bào)道較少。

胃腸菌群紊亂是近年來(lái)防治肌少癥的新作用靶點(diǎn),腸道菌群通過(guò)其代謝產(chǎn)物來(lái)參與蛋白質(zhì)的合成和減少,影響骨骼肌的動(dòng)態(tài)平衡。研究表明益生菌和益生元可有效改善腸道菌群,最終改善肌少癥臨床癥狀[30]?！爸勿舄?dú)取陽(yáng)明”是中醫(yī)治療痿證的重要治則,通過(guò)中醫(yī)藥改善胃腸菌群來(lái)防治肌少癥與中醫(yī)“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的治療思想一脈相承。中醫(yī)藥可根據(jù)個(gè)體性差異,通過(guò)疏肝健脾、益氣和胃等方法辨證施治以改善胃腸功能及菌群失調(diào)。因此,中醫(yī)藥調(diào)節(jié)腸道菌群(胃腸-肌肉軸)可能是今后防治肌少癥的新思路、新方向。

面臨人口老年化進(jìn)程加快的局面,老年肌少癥患者數(shù)量急劇增多,給國(guó)家?guī)?lái)了前所未有的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)壓力。因此,今后需充分發(fā)揮中西醫(yī)藥各自的特色和優(yōu)勢(shì),取長(zhǎng)補(bǔ)短,同時(shí)積極深入開(kāi)展中西醫(yī)特色療法治療老年肌少癥高質(zhì)量的臨床和基礎(chǔ)研究,為老年肌少癥患者提供更多及良好的治療途徑。

利益沖突聲明：無(wú)。