國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)治療中風(fēng)經(jīng)驗(yàn)

李 順 劉桂榮

(1 山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文獻(xiàn)與文化研究院,濟(jì)南,250355; 2 山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,濟(jì)南,250355)

中風(fēng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“腦卒中”類似,是臨床常見的腦血管疾病,主要表現(xiàn)有為半身不遂、肌膚不仁、口舌斜、言語不利,甚則突然昏仆、不省人事[1]。該病是我國成人死亡和致殘的首位病因,具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率和高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)五大特點(diǎn)[2]。隨著社會的不斷發(fā)展,中風(fēng)的發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢[3]。中風(fēng)后患者常伴有語言謇澀、半身不遂、失憶等后遺癥,嚴(yán)重影響生命質(zhì)量。因此,探尋治療中風(fēng)的有效途徑和方法,改善患者的生命質(zhì)量是亟待解決的重要問題。

國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)教授自幼習(xí)醫(yī),在臨床、教學(xué)、科研等方面碩果累累,在學(xué)術(shù)界影響大,對中風(fēng)的治療經(jīng)驗(yàn)豐富,提出玄府不通是病機(jī)關(guān)鍵,形成了獨(dú)到的處方用藥特色。

1 玄府不通是病機(jī)關(guān)鍵

《黃帝內(nèi)經(jīng)》將中風(fēng)稱為“偏枯”“偏風(fēng)”“風(fēng)痱”“薄厥”?！爸酗L(fēng)”之名最早見于《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》,該書對中風(fēng)的病因病機(jī)、臨床特征、診斷與治療等方面進(jìn)行了較為深入的論述,并有“邪在于絡(luò)”“邪在于經(jīng)”“邪入于腑”“邪入于臟”的分類。關(guān)于中風(fēng)的病因,唐宋以前醫(yī)家多以“內(nèi)虛邪中”立論,如《靈樞·刺節(jié)真邪》：“虛邪偏客于半身,其入深,內(nèi)居營衛(wèi),營衛(wèi)稍衰,則真氣去,邪氣獨(dú)留,發(fā)為偏枯?！盵4]《諸病源候論》：“賊風(fēng)偏枯,是體偏受風(fēng),風(fēng)客于半身也。”[5]唐宋以后的醫(yī)家多從“內(nèi)風(fēng)”立論,如劉完素認(rèn)為中風(fēng)由“心火暴盛”所致,李杲主張“正氣自虛”,朱震亨則持“痰濕生熱”觀點(diǎn)。

張志遠(yuǎn)教授承襲“內(nèi)風(fēng)”學(xué)說,認(rèn)為中風(fēng)的發(fā)生主要由“內(nèi)風(fēng)”導(dǎo)致,病因有內(nèi)傷積損、情志所傷、氣虛邪中,病機(jī)關(guān)鍵在玄府閉塞,氣血不通?！靶币辉~最早出自《素問·水熱穴論篇》：“所謂玄府者,汗孔也?！奔础靶弊钤缰浮昂箍住薄⑼晁卦凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》“玄府”的基礎(chǔ)上,研究了人體氣血津液等精微物質(zhì)在機(jī)體中運(yùn)行的腠理和門戶,稱之為玄府,并提出“玄府”不僅專指“汗孔”,也不僅獨(dú)具于人的觀點(diǎn),超越了《黃帝內(nèi)經(jīng)》所描述的玄府概念。葉桂吸收《黃帝內(nèi)經(jīng)》與前人的經(jīng)驗(yàn),在玄府理論的基礎(chǔ)上構(gòu)建了絡(luò)脈絡(luò)病理論,發(fā)展了絡(luò)病學(xué)說。玄府理論與絡(luò)病學(xué)說具有共通之處：從分布上看,二者均是人體中普遍存在的、遍布全身的微小結(jié)構(gòu);從功能上看,二者都為氣血津液運(yùn)行的通道,都貴在“通”;在治療上,二者都需要從“通”論治。

張教授遙承河間之說與絡(luò)病學(xué)說,相較于更為宏觀的絡(luò)病學(xué)說,老師認(rèn)為玄府學(xué)說更細(xì)微,而且玄府具有運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)這一絡(luò)脈所沒有的獨(dú)特功能,認(rèn)為玄府是人體氣血津液等運(yùn)行的通道系統(tǒng),能直接灌注氣血于組織器官[6]。凡津液的輸布、精血的濡養(yǎng)、神機(jī)的轉(zhuǎn)運(yùn)等各種人體生理活動的正常進(jìn)行,都有賴于玄府的暢通[7]。因此,無論是臟腑器官,還是經(jīng)絡(luò)、脈管,無處不有玄府。中風(fēng)病位在腦,若腦之玄府閉塞不通,人體氣、血、津、液、神不可正常升降出入,則氣失宣通,血行瘀阻,脈管不濡,津液不布,神無所用而引發(fā)中風(fēng)。反之,形成的氣滯、瘀血、痰濕等又可直接壅滯腦之玄府,導(dǎo)致玄府開闔通利失司,加重中風(fēng)[8]。

針對本病,張教授主張根據(jù)病程長短進(jìn)行分型：發(fā)病后2周內(nèi)為急性期,此時表現(xiàn)為突然昏仆、神志不清、半身不遂、肌膚不仁者為邪入臟腑,若伴隨牙關(guān)緊閉、口噤不開、兩手握固、大小便閉者為邪入臟腑閉證,若出現(xiàn)口張目合、手撒、二便失禁、汗出不止表現(xiàn)者則為邪入臟腑脫證。發(fā)病后2周到6個月內(nèi)為恢復(fù)期,此時又可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)分為氣虛血瘀、風(fēng)痰阻絡(luò)、痰熱腑實(shí)等證型,發(fā)病后6個月以上為后遺癥期,此時患者多為氣虛、血瘀證。

2 病證兼顧定治法

中風(fēng)治療基本原則為“扶正祛邪,調(diào)整陰陽;搜剔經(jīng)絡(luò)之痰,補(bǔ)氣活血化瘀”。

以“開通玄府,暢行氣血”為基本治法,中風(fēng)發(fā)展的每個時期都應(yīng)充分考慮具體情況。

當(dāng)處于急性期,治療重點(diǎn)應(yīng)在開通玄府、暢行氣血。當(dāng)出現(xiàn)目盲、口開、合眼、撒手、遺尿、昏睡時,應(yīng)按陽氣虛衰處理,投大劑人參、附子,佐以養(yǎng)陰藥物,能回陽救逆,挽救生命;當(dāng)出現(xiàn)雙手握拳、牙關(guān)緊閉、面紅氣粗、昏睡有鼾聲、痰涎上涌、便秘尿赤、舌紅苔黃、脈弦而滑或如革、牢時,首先要豁痰開竅,用半夏、橘紅各30 g,大黃3 g,分5次鼻飼或口服,等到痰降可進(jìn)湯藥時,服用安宮牛黃丸或至寶丹,待病情穩(wěn)定后對癥用藥。

當(dāng)疾病發(fā)展到后遺癥期,此時患者元?dú)馓潛p,正氣未復(fù),邪氣存留,血脈不暢,因而多用補(bǔ)益藥物扶正祛邪,配以開通玄府藥物幫助恢復(fù)正氣,防止中風(fēng)復(fù)發(fā)。

3 創(chuàng)制中風(fēng)特色方

3.1 師法先賢,推陳出新

3.1.1 三化湯 原方僅大黃、枳殼、厚樸、羌活四味藥物,張教授在此基礎(chǔ)上加入川芎、黃芪,計(jì)大黃3～9 g、枳殼9 g、厚樸9 g、羌活9～20 g、川芎15～20 g、黃芪60～150 g,水煎分3次服,每日1劑。該方適用于中風(fēng)急性期、中風(fēng)恢復(fù)期證屬痰熱腑實(shí)的患者以及中風(fēng)后遺癥期的半身不遂、語言障礙患者。劉完素首創(chuàng)通腑法治中風(fēng)的先河,強(qiáng)調(diào)“瀉其脾胃土之本”,認(rèn)為大黃等大寒藥物可通過瀉下開通玄府,而三化湯就是開通玄府的代表方。由于目的在于開通玄府而不在于排出燥屎,故張教授運(yùn)用此方時不拘于大便是否通暢。方中大黃、枳殼、厚樸可組成小承氣湯,可攻下通腑、降泄痰濁、調(diào)暢氣機(jī),羌活、川芎為風(fēng)藥,可達(dá)升舉清氣,疏通經(jīng)脈,開竅散邪,配以小承氣湯,則升降相因,氣機(jī)暢達(dá)。黃芪補(bǔ)氣以補(bǔ)中,防止瀉下過度耗傷正氣。三化湯中大黃、厚樸化滯,枳殼化痰,羌活化風(fēng),三化合于一方,通腑開玄,適用于中風(fēng)的各階段。

3.1.2 救瘓湯 針對中風(fēng)恢復(fù)期的氣虛血瘀證患者,張教授創(chuàng)制了救瘓湯。該方利用活血化瘀、通利絡(luò)脈之法,實(shí)現(xiàn)中風(fēng)后恢復(fù)正常生活的目標(biāo)。救瘓湯由補(bǔ)陽還五湯化裁而來,補(bǔ)陽還五湯出自王清任《醫(yī)林改錯》,原方為生黃芪120 g、歸尾6 g、赤芍5 g、地龍3 g、川芎3 g、桃仁3 g、紅花3 g[9]。醫(yī)半身不遂,口眼斜,語言謇澀,口角流涎,大便干燥,小便頻數(shù),遺尿不盡,具有補(bǔ)氣活血,祛瘀通絡(luò)的作用。在此方基礎(chǔ)上,張教授仿其方義,配伍以下藥物：當(dāng)歸10 g、川芎10 g、紅花10 g、桃仁10 g、蘇木10 g、牛膝10 g、香附10 g、赤芍10 g、澤蘭10 g、丹參10 g、牡丹皮10 g,每日1劑,水煎分2次服,專醫(yī)腦血管意外發(fā)生的半身不遂。該方以開通玄府為目的,能夠疏通血行、濡養(yǎng)髓海,改善腦部供血。當(dāng)偏癱現(xiàn)象得到糾正,所有癥狀便會消除,逐步恢復(fù)健康。本方特色是以活血祛瘀為主,去掉了補(bǔ)陽還五湯中的大量黃芪,重點(diǎn)保留了風(fēng)藥川芎用以開通玄府,加入蘇木、牡丹皮等活血藥,糾正了以往醫(yī)家治療中風(fēng)僅從補(bǔ)氣入手的觀點(diǎn),拓展治療思路,將補(bǔ)氣演變?yōu)橹窝?。該方在張教授的臨床診療中收效顯著,此經(jīng)驗(yàn)表明,黃芪降血壓、開玄府效果良好,但活血作用較弱,因而療效欠缺,建議治療時拓寬思路,黃芪并非唯一選擇。

3.2 融會新知,自創(chuàng)效方 黃芪愈風(fēng)湯。中風(fēng)后易出現(xiàn)口眼斜,雖同屬于面部神經(jīng)疾病,但張教授認(rèn)為這和外感風(fēng)寒導(dǎo)致的口眼斜病因不同,故反對使用牽正散,主張使用新方黃芪愈風(fēng)湯,基本藥物有黃芪60 g、防風(fēng)30 g、川芎20 g,水煎分2次服。針對中風(fēng)恢復(fù)期證屬風(fēng)痰阻絡(luò)的患者,張教授在原方基礎(chǔ)上再加橘紅50 g,竹瀝10 mL。張教授經(jīng)驗(yàn)提示此方配合外治效果更佳：取薄荷100 g,以水煮之,將毛巾泡入,擰干,趁熱敷在患側(cè)臉上,冷后再放藥中繼用不停,七日即可收效。此方兼顧補(bǔ)氣活血、熄風(fēng)祛痰二效。重用黃芪為君藥,強(qiáng)調(diào)養(yǎng)胃固表,溫補(bǔ)脾肺;橘紅為利氣祛痰要藥,《藥品化義》：“橘紅,辛能橫行散結(jié),苦能直行下降,為利氣要藥。蓋治痰須理氣,氣利痰自愈,故用入肺脾,主一切痰病,功居諸痰藥之上?！盵10]本方中橘紅配以竹瀝祛痰之力倍增,竹瀝可通達(dá)上下孔竅而祛痰,二者共同為臣藥;防風(fēng)為佐藥,其為風(fēng)藥可行經(jīng)絡(luò),通關(guān)節(jié),舒筋脈,通利五臟六腑,李杲曾言“黃芪得防風(fēng)其功愈大”,故可在補(bǔ)益中兼顧通絡(luò),補(bǔ)益之力更強(qiáng);川芎為使,辛溫升散,與防風(fēng)同為風(fēng)藥可行氣止痛,引藥物至巔頂發(fā)揮作用,外用薄荷,清利頭目,內(nèi)透筋骨,外達(dá)肌膚[11],其中所含的薄荷醇能刺激皮膚產(chǎn)生涼感,透皮直達(dá)病所[12],助益血行暢通,具有開通玄府的作用。全方配伍將治療重點(diǎn)放在益氣活血與祛痰,扶正與逐邪兼顧,配以外治法,驅(qū)散外邪,豁痰通經(jīng),可收良效。

4 用藥特點(diǎn)及常用藥對

4.1 用藥特點(diǎn)

4.1.1 以風(fēng)藥治風(fēng)活血 風(fēng)藥大多味辛而性輕揚(yáng),具有載藥上行的作用。張教授認(rèn)為“高巔之上,唯風(fēng)可到”,故以風(fēng)藥作為中風(fēng)后的基本藥物,開通腦部玄府,從而達(dá)到宣發(fā)郁結(jié)、調(diào)暢氣機(jī)的效果。風(fēng)藥味辛,其性能散能行、能動能發(fā)。走竄之力是藥效發(fā)揮的基礎(chǔ),這與玄府系統(tǒng)貴通善動、灌注氣血的功能相適應(yīng)。根據(jù)張教授的經(jīng)驗(yàn),無論虛實(shí),風(fēng)藥皆可用于玄府閉塞所致各種疾病的臨床治療。另外,風(fēng)藥有助于推動血液循行,在平息內(nèi)風(fēng)方面起著不可忽視的作用。因此,在治療各類中風(fēng)及后遺癥時,運(yùn)用防風(fēng)、羌活、川芎等風(fēng)藥,能收到“血行風(fēng)自滅”的特殊功效。

4.1.2 以蟲藥祛瘀通絡(luò) 唐宗海在《本草問答》中說：“動物之攻尤甚于植物,以其動之性本能行,而又具攻性,則較之植物本不能行者,其攻更有力也?！盵13]蟲類藥物為“血肉有情之品”,在通絡(luò)、化瘀、鎮(zhèn)痙、止痛等方面效果甚佳。此外,蟲藥具有搜風(fēng)剔絡(luò)之性,因而蟲藥亦屬風(fēng)藥。相對于草木之品,蟲類藥物開通玄府、益氣養(yǎng)血、填精充髓、補(bǔ)養(yǎng)肌肉之力更強(qiáng)。吳塘《溫病條辨》：“以食血之蟲,飛者走絡(luò)中氣分,走者走絡(luò)中血分,可謂無微不入,無堅(jiān)不破。”[14]可見蟲類藥物善走竄來開通玄府、通行氣血,因而在治療中風(fēng)導(dǎo)致的半身不遂時,張老師主張多用蟲類藥物,重視蟲類藥物的通利經(jīng)絡(luò)作用,攻堅(jiān)破積,瘀去而正不傷。其中地龍、蟲、水蛭效果較好。《日華子本草》言地龍可以“治中風(fēng)并癇疾”[15],《滇南本草》言地龍可“祛風(fēng)”[16],發(fā)揮平肝熄風(fēng)之效,且地龍性寒,取地龍走竄之性而不燥熱,防止因火熱再度生風(fēng)動血傷及腦髓;土鱉蟲活血散瘀力強(qiáng),可達(dá)祛瘀生新之效;《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載水蛭“破瘀血而不傷新血”“凡破血之藥,多傷氣分,惟水蛭味咸專入血分,于氣分絲毫無損,而瘀血默消于無形”[17],因此水蛭既能增強(qiáng)破血除瘀之力,又能防止耗傷正氣[18]。

4.2 常用藥對

4.2.1 黃芪—山楂 《景岳全書·本草正》記載黃芪“可補(bǔ)元陽,充腠理,治勞傷,長肌肉”[19];《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言“黃芪之性,善治肢體痿廢”[17]。黃芪最善補(bǔ)氣升陽,可行氣散滯,補(bǔ)而不澀。根據(jù)張教授的臨床經(jīng)驗(yàn),黃芪用量在120 g以上時可充分發(fā)揮其行氣活血之功,為治療中風(fēng)后半身不遂之良藥,對改善腦供血不足能夠發(fā)揮理想的治療效果。山楂性味辛酸溫?！侗静菝审堋罚骸吧介?味甘辛,行結(jié)氣?！盵20]《本草綱目》云：“山楂可消滯血痛脹,化血塊氣塊,活血?！盵21]《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中載：“山楂,化瘀血而不傷新血,開郁氣而不傷正氣,其性尤和平也?！盵17]現(xiàn)代藥理研究表明,山楂較強(qiáng)的抗凝血功能是山楂發(fā)揮活血化瘀作用的基礎(chǔ)[22],其所含的原花青素可舒張外周血管以降低血壓[23],所含的黃酮類、三萜類物質(zhì)可以降低膽固醇、調(diào)節(jié)血脂[24]。因而張教授常用山楂調(diào)理中風(fēng)、動脈硬化等心腦血管疾患。若正氣虛衰,氣化無力,必然導(dǎo)致玄府因虛而閉,此時應(yīng)給予補(bǔ)益藥物,并佐以辛溫之品,以助玄府開通。黃芪補(bǔ)虛、山楂辛溫發(fā)散,二藥相伍,用補(bǔ)虛開玄之法,達(dá)宣發(fā)玄府、活血通絡(luò)、逐瘀開塞、降壓降脂之效。此外,黃芪歸脾經(jīng),大劑量黃芪可大補(bǔ)脾氣。針對中風(fēng)恢復(fù)期證屬風(fēng)痰阻絡(luò)、痰熱腑實(shí)證型患者,張教授臨床使用120 g以上黃芪,大補(bǔ)脾氣,幫助加強(qiáng)脾運(yùn)化痰濕,促進(jìn)水谷精微滋養(yǎng)臟腑;山楂健胃消食,幫助消除胃中積滯食物,二者相配,補(bǔ)瀉兼施,促進(jìn)陰陽平衡,幫助恢復(fù)健康。

4.2.2 丹參—牡丹皮 丹參苦寒,最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》。臨床常借其活血通絡(luò)之力,達(dá)祛瘀生新、宣發(fā)玄府之效。牡丹皮味辛,氣清芳香,既能入血分化瘀滯,又可清透陰分伏火[25]。二者皆可活血、通絡(luò)、散瘀,習(xí)稱雙丹。二藥在中風(fēng)治療中可發(fā)揮主導(dǎo)作用,取涼血開玄之法,以寒藥清血熱,以辛藥散其結(jié)。在張教授的臨床處方中,一般是丹參20～40 g、牡丹皮10～20 g,可清熱通絡(luò),促進(jìn)血液運(yùn)行,防治瘀血效果較好。如此可開通玄府、暢通氣血,避免血液停聚成瘀,防止中風(fēng)再發(fā)。

4.2.3 半夏—橘紅 半夏、橘紅,一降逆,一利氣,抑制逆氣上沖,開上啟下。與常見的半夏橘皮配伍相比,橘紅溫燥之力更甚,長于化痰、止嘔;且《藥品化義》記載“橘紅,辛能橫行散結(jié),苦能直行下降,為利氣要藥”[10]。半夏燥濕化痰,降逆止嘔,且《藥品化義》亦言“嘔家必用半夏”[10]。二味相配,宗祛痰開玄之意,防止痰濁阻塞玄府。半夏祛痰,配以橘紅辛溫疏散,可使玄府氣液流通,燥脾醒胃,理氣祛痰。張教授臨證經(jīng)驗(yàn)提示,凡遇中風(fēng)后急性嘔吐,胃內(nèi)逆氣上沖,藥物難下時,用姜半夏15 g、橘紅30 g、大黃2 g,水煎,一匙一匙滴服,至不嘔吐為止,十分有效。

5 醫(yī)案舉隅

某,男,55歲,2007年6月初診。主訴：頭腦不清3周余。患者3周前無明顯誘因驟然昏仆于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,經(jīng)頭顱CT診斷為腦梗死,治療后病情緩解出院?？滔掳Y見頭腦不清,說話遲鈍、眼呆,牙關(guān)緊閉,大小便閉,左側(cè)手足活動失靈,尚未偏癱。氣短,乏力,納差。舌暗苔薄,有瘀斑瘀點(diǎn)。既往史：高血壓、高血脂、血黏度高。西醫(yī)診斷：腦梗死、半身不遂,中醫(yī)診斷：中風(fēng)(氣虛血瘀證)。治宜宣通玄府,益氣活血。張教授給予黃芪60 g、當(dāng)歸12 g、川芎12 g、赤芍10 g、地龍10 g、桃仁10 g、紅花10 g、山楂60 g、大黃2 g,每日1劑,水煎分4次服。

2007年7月二診,患者病況好轉(zhuǎn),飲食增加,語言、肢體活動、精神狀態(tài)逐漸恢復(fù)。藥量減半,繼續(xù)服藥。

翌年三診,患者生活能夠自理,血壓、血脂降至正常范圍,基本恢復(fù)健康。

按：本案患者屬中風(fēng)恢復(fù)期邪入臟腑閉證。張教授方中黃芪、山楂用量最重為60 g。黃芪可補(bǔ)患者陽氣之不足,山楂酸甘化陰,既行氣散瘀,又化濁降脂,二者相伍,突出其補(bǔ)氣、活血、化瘀之效。川芎可行氣通絡(luò)、通竅開閉,祛風(fēng)散寒,《神農(nóng)本草經(jīng)》云川芎“主中風(fēng)入腦頭痛,寒痹,筋攣緩急”[26],故川芎可通達(dá)人之上下,善行于細(xì)微之間,因而可以開通玄府[27]。地龍為蟲藥,性寒善下行,既可清熱平肝,又可祛瘀生新,使氣血流暢。桃仁、紅花二藥相須為用,一散一收,活血祛瘀功力大增。全方配伍,氣旺血活,全身氣血得到濡養(yǎng),病情得以緩解。

6 結(jié)語

中風(fēng)往往病情危重,預(yù)后不良,急需有效治療方法。張志遠(yuǎn)教授對中風(fēng)的臨床診治從開通玄府入手,將開通玄府、暢行氣血的治療大法貫穿遣方用藥的全程,主張分期、分證型論治,常用三化湯、救瘓湯、黃芪愈風(fēng)湯,重視黃芪、山楂,丹參、牡丹皮以及半夏、橘紅的配伍使用,為中風(fēng)的臨床治療開創(chuàng)了一條新道路、提供了新的立足點(diǎn)。

利益沖突聲明：無。