針藥并用從“腎主水”論治五液失常病癥

祁帥黨 馬巧琳,2 胡 斌,2 劉江濤 崔家禾

(1 河南中醫(yī)藥大學,鄭州,450046; 2 河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院,鄭州,450003)

“五液”有廣義與狹義之分,狹義指汗、涕、淚、涎、唾;廣義五液為泛指,包括人體一切津液。五液是人體正常的津液,其表現(xiàn)太過與不及均屬于病理狀態(tài)。五液是隨人體氣機升降出入,五臟化生津液于諸竅皮膚的產(chǎn)物,隸屬于五臟,是臟腑功能的體現(xiàn),對于五液相關(guān)病癥常按其所在的臟腑論治。而腎臟是五臟之本,具有蒸騰氣化與固攝閉藏作用,人體津液代謝受腎臟主持和調(diào)節(jié),若腎氣不足,氣化及封藏失職,主持和調(diào)節(jié)津液功能失調(diào),則會導致多汗、多涕、多涎、多淚等太過或口干、鼻干、眼干澀等干燥表現(xiàn)。現(xiàn)朔源梳理五液內(nèi)涵、“腎主水”理論,總結(jié)歷代著名醫(yī)家診療經(jīng)驗,探討針藥并用治療汗、涕、淚、涎、唾五液失常病癥,以期為臨床治療五液失常病癥提供參考和借鑒。

1 五液內(nèi)涵

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中2處提及五液,一是《素問·宣明五氣論篇》曰：“五臟化液?！毙姆胃纹⒛I分別化為汗、涕、淚、涎、唾,此為五臟化五液。五臟為人體根本,具有化生和貯藏精氣的功能。五臟化生人體所需陰性津液,此處五液為泛指,如《素問·陰陽應象大論篇》指出心可化生血、腎化生骨髓,指出五臟還可化生血、髓等津液物質(zhì)。二是《靈樞·五癃津液別》曰：“液別有五……水脹?！敝赋龊?、泣、唾、水、溺與氣為五液,此為水谷化五液。知五液之名,不知其所從來,《靈樞·五癃津液別》提出疑問：“余知其然也,不知其何由生,愿聞其道?！蓖挛募粗赋觯骸八冉匀胗诳?其味有五……故三焦出氣……充皮膚,為其津,其流而不行者為液。”水谷入于腸胃,經(jīng)過腸胃腐熟、脾運化升清等臟腑協(xié)調(diào)配合,輸注于人體之“?！?以三焦為通道,分出津與液,其清者為津,濡養(yǎng)皮膚肌肉,其濁者為液,益髓利關(guān)節(jié),濡養(yǎng)臟腑。后世醫(yī)家對五液作出充分闡釋與發(fā)揮,指出五液由津液所化生,涕、唾、精、氣、津、液、血、脈、溺等皆屬五液[1]。

2 “腎主水”理論與五液

《素問·上古天真論篇》明確提出：“腎者主水?！蹦I臟對人體一切津液具有主導作用,又《素問·逆調(diào)論篇》載：“腎為水臟,主津液?！蹦I為主水之臟,具有主持和調(diào)節(jié)人體津液代謝的功能。在元陽元陰協(xié)同配合,相互作用之下,通過腎蒸騰氣化與抑制封藏功能發(fā)揮其津液代謝主導作用[2]。《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃,游溢精氣……水精四布,五經(jīng)并行?！鄙頎顟B(tài)下,水由口入胃,通過胃的腐熟作用,脾土運化,升清輸注于肺,肺朝百脈,通過肺宣發(fā)與肅降,通調(diào)至水道,由水道下輸至膀胱,“膀胱者,津液藏焉”膀胱所藏津液必須在腎的蒸騰氣化與抑制封藏作用下,方能輸送于全身及完成代謝[3]。

腎主水應象于人體主要表現(xiàn)為皮膚所出汗液、九竅水注之氣及髓、精、血等?！峨y經(jīng)·四十九難》曰：“腎主液,入心為汗、入肝為淚、入脾為涎、入肺為涕,自入為唾。”唾屬腎,汗、淚、涎、涕除與各自化生臟腑相關(guān)外,均有腎所主導。張介賓《類經(jīng)》中指出道家有涕、唾、精、津、汗、血、液7種之說,分類雖細而多,其實皆歸屬于五液。清代何夢瑤指出了五液、津血等與水及腎與水的關(guān)系,其所著《醫(yī)碥》記載：“精髓血乳汗液津淚溺,皆水也,并屬于腎?！蹦I主“五液”即腎主水。“腎者,主蟄,封藏之本”,津液的貯藏蓄積、涵養(yǎng)也依賴于腎的封藏固攝作用。綜上所述,水液化生、輸布、貯藏、代謝均在腎的主導作用下完成。

3 腎主水現(xiàn)代科學內(nèi)涵

腎主導和調(diào)節(jié)人體水液的化生、輸布、貯藏、代謝?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,生理狀態(tài)下機體正常水液的代謝也是依賴于腎臟的新陳代謝功能,腎臟主要通過排泄尿液,水液重吸收,調(diào)節(jié)電解質(zhì)及轉(zhuǎn)運蛋白,維持機體水液平衡,同時分泌激素,調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài),是機體參與水液代謝最多的器官。腎臟損傷,代謝功能失調(diào)癥狀多屬于腎主水功能失調(diào)病理表現(xiàn)。腎臟水液代謝與水通道蛋白(Aquaporin,AQP)正常表達與否密切相關(guān),AQP是細胞膜上轉(zhuǎn)運水分子等小分子物質(zhì)的水孔蛋白[4],目前為止,已發(fā)現(xiàn)13種APQ亞型[5],廣泛分布于人體分泌、消化、神經(jīng)等系統(tǒng)中,其中已發(fā)現(xiàn)有9種亞型廣泛分布于腎臟中,對于維持人體水液代謝平衡具有關(guān)鍵作用。研究表明AQP可能是腎主水功能發(fā)揮作用的重要分子生物學基礎[6-7],臨床和基礎研究均證明,腎主水功能失常時腎臟APQ表達異常;運用方藥調(diào)理改善腎主水功能時,APQ隨水液代謝紊亂改善隨之出現(xiàn)良性調(diào)節(jié)[6,8]。

4 五液失常病癥病機

腎主五液功能失調(diào),主要出現(xiàn)2種類型病理變化,其一為多汗、多涎、多涕、多淚、多唾等“有余”表現(xiàn),其二為口干、鼻干、眼干、皮膚枯燥等“不足”干燥癥狀表現(xiàn)。均可以腎陽虛、腎陰虛為主要病機。

4.1 五液“有余” 《素問·陰陽應象大論篇》明確指出：“年六十,陰痿,氣大衰……涕泣俱出矣?！北砻髂I氣虛衰,封藏失職,氣化失司,主水功能失調(diào),水液不循常道,可導致多唾、多汗、多涎、多涕、多淚等水液失常病癥。常見疾病如自汗、盜汗,病因或為腎陰虧虛,虛火浮越,迫津外瀉或為陽虛汗液不固,《傷寒論》指出發(fā)汗太過或者下法亡陽可造成汗出不止;《臨證指南醫(yī)案·汗》指出腎陰虛不能“內(nèi)營而退藏”可導致盜汗;楊巧麗等[9]認為“腎主汗”分析指出自汗、盜汗等汗證均可從腎論治。涎、唾同出于口,質(zhì)地清稀為涎,濃稠為唾,臨床較難區(qū)分開,常合并論治[10],多涎癥病因或為腎陽不足,脾虛不運,上溢為涎、唾[11],或腎陰不足,精虧氣弱,失于攝納,《素問·口問篇》記載“胃緩則廉泉開,故涎下,補足少陰”,指出涎癥可補足少陰腎治療,《圣濟總錄·卷第五十三》載：“腎虛多唾者,緣腎藏不足,陽氣虛微……故喜唾也?！蹦I陽不足,脾陽虛弱,無以蒸騰運化導致多涎多唾,史彬等[11]和劉紹能教授都認為多涎癥病機以脾腎陽虛為主[12];李杲《脾胃論》指出：“火旺煎熬,令水沸騰而乘脾肺,故痰涎唾出于口也。”腎陰虛火旺,蒸騰水液亦可致多涎癥。多涕癥臨床常從肺衛(wèi)論治,病因亦有腎虛失于固攝,如《素問·宣明五氣論篇》載：“五氣所病,腎為欠、為嚏”,多涕雜治無效,久治不愈可從腎虛考慮;多涕癥病名由國醫(yī)大師干祖望首創(chuàng),并指出其病位在肺脾腎,腎陽虛是其重要病機[12]。多淚即淚溢癥,亦可從腎陰或腎陽虛兼肝論治[13]?！端貑枴に疅嵫ㄕ撈吩唬骸澳I者,至陰也,至陰者盛水也?！蹦I為至陰之臟,主水液。水腫、痰飲的形成涉及多個臟腑,其根本在腎,腎氣虧虛,主水功能失調(diào),水液無氣以行,代謝失衡可形成多尿或水腫、痰飲等。

4.2 五液“不足” 腎主五液,主蟄,主藏精,是臟腑陰陽的根本,腎陰陽不足,必會導致它臟不足,影響其功能發(fā)揮作用。腎陽為一身陽氣之本,推動和激發(fā)各臟腑功能,主持推動津液化生、氣化與輸布,《素問·五運行大論篇》：“寒勝則地裂。”若陽虛失于溫煦,津液不化,布散失調(diào),清陽不升,可發(fā)為口干、咽干、眼干等病癥[14];腎陰為一身陰氣之本,具有抑制涼潤周身臟腑形體官竅的作用,若陰氣虧虛,腎失于涼潤、寧靜,臟腑形體官竅失去濡養(yǎng),則發(fā)為口干、眼干、皮膚干等干燥病癥。常見疾病如干燥綜合征,病因便以腎虛為本[15]。

5 治療方法

五液分各有臟腑所屬,然同歸腎主導,辨證所屬臟腑功能無失調(diào)或從所屬臟腑治療無效,可從腎考慮。腎主水失調(diào)所致五液失常病癥,其病機以腎虛為本,治療總則以明辨陰陽、補益腎臟為主,辨證基礎方選用滋陰填精或溫補腎陽方劑。針刺取穴則選取具有補益腎臟功效經(jīng)脈及腧穴,主要選取腎經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)腧穴、背俞穴及據(jù)癥選取局部腧穴[16-17],補益腎臟為主,兼顧它臟。腎陽虛針灸主穴配伍：腎俞、命門、氣海、關(guān)元。腎陰虛針刺主穴配伍：太溪、腎俞、復溜、肝俞、三陰交。

汗為心之液,腎元氣不足,多汗甚則大汗亡陽,累及心火,心陽不振,治法便須溫補腎陽、大補元氣,甚則回陽救逆,多配合灸法溫補元氣,回陽固脫。腎陰虛汗癥治法則滋陰補腎,方藥如六味地黃丸、大補陰丸均可辨證加減運用,針刺治療選用腎陰虛主穴配伍治療。張機在《傷寒論》中指出治逆亡陽汗出,方藥多加用附子溫補腎陽,如桂枝加附子湯、真武湯、四逆湯;徐鳳凱等[18]針對寢汗心腎陽虛病機辨證首選《外臺秘要》樂令黃芪湯加減應用?！杜R證指南醫(yī)案·汗》指出腎陰虛盜汗可選用當歸六黃湯、柏子仁丸;陳士鐸指出可用補陰止汗湯、湛露飲以補腎斂陰止汗[19]。閆華等[20]通過隨機對照試驗研究得出滋腎調(diào)脾斂汗方治療陰虛火旺型圍絕經(jīng)期汗癥效果顯著。

涕為肺之液,多涕常從肺衛(wèi)論治[21],腎陽虛及陰虛導致涕液過多,陽虛治法溫腎助陽,金水相生兼顧肺虛,辨證可選用右歸丸、真武湯等溫腎助陽方劑加減;陰虛治法滋陰補腎,辨證可選用六味地黃丸、大補陰丸等滋陰補腎填精方劑。針刺治療選取對應主穴并配伍選用肺俞、迎香等腧穴行規(guī)針刺補法,迎香局通竅。干祖望教授臨床善用縮泉丸治療腎陽虛多涕癥;葉桂《臨證指南醫(yī)案》記載：“腎液不收,肝陽上越,巔脹流涕,咽喉微痛。(陰虛火炎)六味加牛膝車前五味?！敝赋瞿I陰虛多涕癥選用六味地黃丸加減治療。

多涎多唾腎陽虛治法溫腎助陽,腎陽虛常導致脾虛不運,佐以健脾化濕固攝,中藥運用以溫腎健脾為主,常選用附子理中、金匱腎氣丸加減;腎陰虛則滋陰補腎填精固攝,方藥如六味地黃丸、大補陰丸加減。針刺治療選取對應主穴并配伍選用脾俞、足三里,口周局部可配伍腧穴地倉、頰車、廉泉,其為治流涎要穴[22]。葉桂《葉天士醫(yī)案精華》載：“口吐涎沫……陰濁自下上犯,必循經(jīng)而至,仿許學士椒附意。通陽以泄?jié)彡幎??！睖啬I健脾,通陽泄?jié)嶂委煻嘞寻Y;史彬等[10]認為多涎癥不僅健脾化飲,更需益腎攝涎,應用苓桂術(shù)甘湯、理中湯加溫腎攝涎藥物治療多涎癥效果顯著;周海艷等主張治療多涎癥調(diào)脾肺腎以治其本,多應用益智仁、附子等藥溫腎攝涎。清·魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案》記載：“腎為水臟……入脾為涎,此腎水泛為痰而喘也。乃以六味地黃丸服之,不復發(fā)矣?！敝赋鱿寻Y腎陰虛證可應用六味地黃丸治療。

淚為肝之液,肝腎同源,腎虛所致多淚癥常聯(lián)系肝功能失調(diào)論治。腎陽虛治法溫補腎陽,通竅攝淚,辨證可選用右歸丸等溫腎助陽方劑加減;腎陰虛兼本藏肝陰不足,治法滋補肝腎,方藥亦可選用如上滋陰填精方加減,針刺治療除選取主穴外,眼周局部可配伍承泣、攢竹、睛明、絲竹空等腧穴以治標[17]。《臨證指南醫(yī)案》載：“先患目疾,流淚……陽氣過動,陰虛不主攝納……皆肝腎病矣。熟地黃、龍骨、山茱萸、茯神、牡丹皮、湖蓮、芡實、遠志?！敝赋龆鄿I腎陰虛證可運用滋陰填精、固攝藥物治療。仲桂林等[23]總結(jié)傳統(tǒng)中醫(yī)各家淚溢癥診治經(jīng)驗,研究得出淚溢癥分為冷淚、熱淚,均有肝腎虧虛病機,運用調(diào)補肝腎中藥或者補益針刺法治療。

汗、涕、淚、涎、唾不及病癥治療原則及治療方法亦如上法,其中臨床多常見以腎陰精不足導致口干、鼻干、眼干澀、皮膚干等癥狀,綜合癥狀表現(xiàn)臨床常見疾病為干燥綜合征,其以口干、眼干為典型表現(xiàn)[24],閻小萍教授認為該病以陰虛為本,以六味地黃丸為底方創(chuàng)制補腎清熱育陰湯,臨證加減運用效果顯著[25];國醫(yī)大師朱良春教授認為其病機主要為陰津虧虛,用藥則甘寒滋潤中少加溫補腎陽之品,陽中求陰[26]。

6 結(jié)語

五液內(nèi)容包含了狹義汗、涕、淚、涎、唾與廣義人體一切津液,腎主水是中醫(yī)基礎理論臟象學說重要組成部分,是對腎臟主持調(diào)節(jié)人體津液化生、運行、濡潤、代謝等作用的高度概括。涕、淚、涎、唾、汗五液失常病癥表現(xiàn),是臨床常見的主癥、兼癥,其治療常從所屬臟腑著手,而易忽略腎主導作用。

利益沖突聲明：無。