基于“治未病”理論闡述中醫(yī)“通”的思想

楊小靜 閆雨蒙 李 博 王義忠

(1 解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心,北京,100091; 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京市中醫(yī)藥研究所,北京中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)中心,北京,100010; 3 中藥制藥共性技術(shù)國家重點實驗室,臨沂,276000)

中醫(yī)“治未病”理念來源于中國傳統(tǒng)文化中的道教、儒教文化,有著悠久的歷史,博大精深的內(nèi)涵,承載著歷代中國人民的健康理念,也是中國人養(yǎng)生觀念的集中體現(xiàn)[1]。張機云“五臟元真通暢,人即安和”,即人體處于“通”的狀態(tài),身體就會安然無恙,所以臨床上治療已病和未病防治的各種方法手段,最后均應(yīng)該使身體處于“通”的狀態(tài)。“通”是相對于“不通”而言,身體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等“不通”為一種病理狀態(tài),機體中各種物質(zhì)不能正常運輸,五臟六腑功能不能得到正常發(fā)揮,所以保持機體“通”的狀態(tài)是生理功能正常發(fā)揮作用的前提條件[2]。目前較少有從中醫(yī)“治未病”角度對“通”進行理論研究的文獻,因此有必要從中醫(yī)“治未病”角度去探討“治未病”理論的歷史淵源,中醫(yī)學(xué)對“通”狀態(tài)的認識,還有因為不“通”引發(fā)的相關(guān)疾病,為臨床醫(yī)師臨證時更好地理解和運用“通”的思想提供理論依據(jù)。

1 中醫(yī)“治未病”淵源探析

中醫(yī)“治未病”思想最早起源于殷周年間《周易·既濟卦》“君子以思患而豫防之”中豐富的“治未病”思想和內(nèi)容?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》進一步闡明了“治未病”理論,并提出具體的治法治則?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論篇》提出“是故圣人不治已病,治未病,不治已亂,治未亂,此之謂也。夫病已成而后藥之,亂已成而后治之,譬猶渴而穿井,斗而鑄錐,不亦晚乎”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》奠定了“治未病”思想理論的基礎(chǔ)。后世醫(yī)家在《黃帝內(nèi)經(jīng)》對“治未病”思想的基礎(chǔ)上進行不斷傳承和創(chuàng)新,博采眾長,各抒己見。東漢末年“醫(yī)圣”張機在眾多醫(yī)家中最為人熟知,他的“治未病”思想在《金匱要略》中主要體現(xiàn)在5個方面：養(yǎng)生防病、有病早治、已病防傳、病盛防危、新愈防復(fù)[3]。《金匱要略·禽獸魚蟲禁忌并治第二十四》曰：“凡飲食滋味,以養(yǎng)于生,食之有妨,反能為害……春不食肝,夏不食心,秋不食肺,冬不食腎,四季不食脾?！睆娬{(diào)了食療在日常養(yǎng)生防護中的重要性?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》曰：“夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實脾,四季脾旺不受邪,即勿補之?！闭f明治療雜病,既要重視當(dāng)前癥狀,還要治療未病臟腑,防止病勢的發(fā)展。當(dāng)今社會,隨著社會分工越來越細,人們的生活節(jié)奏逐漸加快,生活和工作壓力日漸增大,人群亞健康狀況堪憂,中醫(yī)因為其悠久的歷史和顯著的療效受到民眾的重視和追捧。

2 中醫(yī)對“通”的認識

《說文解字》指出“通,達也”,作順、暢的意思,是人體各種生命活動能夠維持正常進行的必要條件,中醫(yī)用“通”字來代表人體整體功能屬于正常運轉(zhuǎn)的狀態(tài)[4]?！督饏T要略》提到“若五臟元真通暢,人即安和”?！鹅`樞·脈度篇》曰：“氣之不得無行也,如水之流,如日月之行不休,故陰脈榮其臟,陽脈榮其腑,如環(huán)之無端,莫知其紀(jì),終而復(fù)始。其流溢之氣,內(nèi)溉臟腑,外濡腠理?！闭f明人體“通”的狀態(tài)是氣血津液等物質(zhì)正常運行的前提?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“升降出入,無器不有”,又曰“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危;故非出入則無以生長壯老已,非升降則無以生長化收藏”。中醫(yī)把人體新陳代謝的過程稱為“氣機”,其運動方式有升、降、出、入。升降出入能正常進行的前提是機體功能的通暢。元代名醫(yī)朱震亨曰：“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉,人身諸病多生于郁?！鼻宕t(yī)王清任曰：“能使氣通血活,何患疾病不除?！敝嗅t(yī)臨證從古至今均強調(diào)人體竅道保持“通”的重要性,比如需要保持經(jīng)絡(luò)通暢,腸腑通暢,肌膚腠理通暢等,臨證時方能取得好的臨床療效。

不通則痛,通則不痛,即通則不病[5]。中醫(yī)學(xué)認為痛癥的病機多為不通,不通的原因為寒、痰、濕、瘀、結(jié)等病理產(chǎn)物阻滯在人體各個通道,導(dǎo)致人體的通道運行不暢,從而產(chǎn)生痛癥。臨床上因為不同病因?qū)е虏煌óa(chǎn)生的痛癥的性質(zhì)也不同,常見的疼痛類型有刺痛、冷痛、脹痛、竄痛。人體保持“通”有2個基本條件：足夠的推動力(比如機體氣血充沛)和形體上沒有阻礙物。人體有形通道包括臟腑、經(jīng)絡(luò)及腠理,阻礙物無處不在,形式多樣,可以導(dǎo)致人體有形通道堵塞,從而引起不同臨床癥狀,比如腸腑不通容易便秘、脈絡(luò)不通則皮膚不仁、腠理不通則容易外感。以下將從腸腑、脈絡(luò)、腠理3個角度探討“通”。

3 從腸腑角度探討“通”

3.1 腸腑生理功能 《素問·五臟別論篇》：“六腑者,傳化物而不藏,故實而不能滿。”六腑以通為用,以降為順,尤以大腸腑為主,腸腑包括大腸腑和小腸腑。小腸腑主受盛化物和泌別清濁,有“小腸主液”之說[6]。大腸主傳化糟粕,即受納小腸下傳的食物殘渣,吸收其中多余的水液,形成糞便,將糞便傳至腸腑末端,有節(jié)制地排出體外,故大腸有“傳導(dǎo)之官”之稱[7]。大腸傳化糟粕的生理功能尚與胃氣的通降、肺氣的肅降、脾氣的運化、腎氣的蒸化和固攝作用有關(guān)[8]。張介賓《類經(jīng)·藏象類》曰：“小腸居胃之下,受盛胃中水谷而分清濁,水液由此而滲于前,糟粕由此而歸于后,脾氣化而上升,小腸化而下降,故曰化物出焉?！敝嗅t(yī)“治未病”認為大腸腑和小腸腑的生理功能正常行使,對機體傳導(dǎo)糟粕、津液代謝極其重要。

3.2 腸腑通降失常則便秘 腸腑不通主要涉及大腸腑,大腸腑功能以通為用。《脾胃論·大腸小腸五臟皆屬于胃,胃虛則俱病論》曰：“大腸主津,小腸主液,大腸、小腸受胃之榮氣,乃能行津液于上焦,灌溉皮膚,充實腠理。”大腸主津功能失常,則大腸中的水液不得吸收,水與糟粕俱下,可出現(xiàn)腸鳴、腹痛、泄瀉等癥。若大腸虛寒,無力吸收水分,則水谷雜下、兼并四肢寒冷[9];若大腸實熱,消爍津液,或大腸津虧,腸腑失潤,又會導(dǎo)致大便秘結(jié)不通。腸腑糟粕內(nèi)結(jié),阻塞不通,還會引起消化功能障礙,如上腹飽脹不適、食欲減退、便秘、口苦、腹痛、腸鳴、矢氣增多等癥狀。腸腑功能失司致病因素多種,引起腸腑不通的其中一個原因為便秘。五臟六腑功能失調(diào),引起大腸腑氣機不暢,傳導(dǎo)糟粕和主津的功能失司,均會引起便秘,導(dǎo)致大腸腑不通暢。

3.3 通腸腑以防治便秘 漢代張機首創(chuàng)寒下、溫下、潤下、行氣通便等以通順治標(biāo)為主的便秘治法,后《醫(yī)學(xué)啟源·六氣方治》有云：“凡治臟腑之秘,不可一例治療,有虛秘,有實秘。有胃實而秘者,能飲食,小便赤。胃虛而秘者,不能飲食,小便清利?！蹦c腑不通即外邪導(dǎo)致腸道壅塞不通或機體無力推動腸道內(nèi)容物蠕動,最終會導(dǎo)致便秘,因此張機明確提出治療便秘,首要辨虛實。辨虛實的治療方法經(jīng)過后世醫(yī)家整理,不斷補充擴充內(nèi)容,成為中醫(yī)學(xué)治療便秘的臨床綱領(lǐng),辨證分型總結(jié)為7種證型：熱積秘、寒積秘、氣滯秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘以及陽虛秘,論治主要從泄熱、溫中、行氣化滯、補虛、潤腸通便等方面入手。例如熱積秘,采用清熱潤下的方法,代表方劑為大承氣湯,也有一些方便快捷的中成藥如首薈通便膠囊,為南京中醫(yī)藥大學(xué)周仲瑛教授的臨床經(jīng)驗方[10]。腸腑失潤而大便不通,法當(dāng)潤腸,恢復(fù)大腸傳導(dǎo)功能,使之正常傳化糟粕,則能防治便秘[11]。便秘的辨證論治法均基于已經(jīng)形成便秘的基礎(chǔ)進行腸道疏通,重新恢復(fù)腸道運輸功能,此為“治已病”。中醫(yī)“治未病”理論認為應(yīng)保持腸道通暢從而防止便秘產(chǎn)生,若腸腑氣機順暢,正常傳化糟粕,津液代謝正常,則腸腑通暢。平素保持心情舒暢,飲食規(guī)律,不嗜寒涼或濕熱之品,不暴飲暴食等良好習(xí)慣,可達預(yù)防便秘疾病的發(fā)生。

4 從脈絡(luò)角度探討“通”

4.1 脈絡(luò)生理功能 《靈樞·脈度》：“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡(luò),絡(luò)之別者為孫。”[12]《靈樞·癰疽》：“中焦出氣如露,上注溪谷,而滲孫脈,津液和調(diào),變化而赤為血。”指出水谷飲入胃,中焦腐熟而受氣取汁,攝取精微,上輸于肺,向下則水津四布,五經(jīng)并行,滲于絡(luò)脈,于絡(luò)脈尾端化赤奉血,完成津血互換的過程。因絡(luò)脈廣泛分布于全身,相互之間聯(lián)系廣泛,在交換營養(yǎng)的同時也帶走機體的代謝產(chǎn)物,說明絡(luò)脈為人體營養(yǎng)交換和物質(zhì)代謝的直接最小單位,這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中神經(jīng)分布和微循環(huán)的概念相吻合。絡(luò)脈生而在內(nèi)者為陰絡(luò),生而在外者為陽絡(luò)。陰絡(luò)循行入臟腑,合為臟腑功能的重要部分,為臟腑之間、臟腑和機體外溝通的重要橋梁[13]。陽絡(luò)則循行于肌膚表面,行使衛(wèi)氣溫煦肌膚的作用。中醫(yī)“治未病”理論認為人體內(nèi)部臟腑發(fā)生病變必反應(yīng)于外在經(jīng)絡(luò),經(jīng)絡(luò)疏通對于維持人體陰陽平衡至關(guān)重要。

4.2 脈絡(luò)循行失司則瘀阻 《靈樞·經(jīng)脈》中說：“經(jīng)脈者,所以能決生死,處百病,調(diào)虛實,不可不通?！笔?jīng)脈是人體氣血運行的通道,經(jīng)絡(luò)堵塞不通,則氣血運行不暢,百病叢生?！峨y經(jīng)·二十四難》：“手少陰氣絕,則脈不通,脈不通,則血不流,血不流,則色澤去,故面如黧,此血先死。”脈絡(luò)失常,寒邪、熱邪、濕邪等邪氣侵犯以致經(jīng)脈不和,氣血運行不暢,血瘀脈中,阻滯經(jīng)脈循行?！墩f文解字》曰：“瘀,積血也?！别鲅e滯可以停留在身體任何部位,瘀血所到之處會出現(xiàn)腫脹疼痛,腫塊,膚色青紫。瘀血為血運不暢而阻滯于經(jīng)絡(luò)臟腑的病理變化,久病不愈可以導(dǎo)致邪氣入絡(luò)形成瘀血,也就是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的瘀血和血栓[14]。葉桂提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的觀點,他認為絡(luò)病的形成主要歸咎于3個病理階段：氣機郁滯、瘀阻阻絡(luò)、絡(luò)脈絀急[15]。氣機郁滯為“絡(luò)病”形成的始動因素,氣機郁滯久之則演變?yōu)轲鲎枳杞j(luò),津液停滯為痰,血液停滯為瘀,痰瘀交結(jié)不通形成痰飲、瘀血等,最終導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻。經(jīng)絡(luò)疾病有易入難出、易壅滯成瘀、易化積成形的病理特點[16]。絡(luò)道通暢,絡(luò)氣正常運行為絡(luò)脈生理功能正常行使的基礎(chǔ),為維持人體臟腑微生態(tài)環(huán)境的重要條件。葉桂認為應(yīng)將“絡(luò)以通為用”作為脈絡(luò)瘀阻的治療原則,標(biāo)志著經(jīng)絡(luò)病學(xué)作為中醫(yī)學(xué)中重要的病因病機理論。

4.3 通脈絡(luò)以防治血脈瘀阻 葉桂在《臨證指南醫(yī)案·癥瘕》提出：“醫(yī)不知絡(luò)脈治法,所謂愈究愈窮矣?！边@提示識別經(jīng)絡(luò)不通導(dǎo)致的絡(luò)病,且能從絡(luò)病角度進行辨證論治具有重要意義。若脈絡(luò)通暢,則屬于“未病”范疇,當(dāng)防止脈絡(luò)病產(chǎn)生,飲食起居需避風(fēng)、寒、熱邪,防止外邪侵犯致脈絡(luò)不和;氣郁為脈絡(luò)病的始發(fā)因素,同時需保持心情舒暢。若脈絡(luò)瘀堵,則需要恢復(fù)和保持經(jīng)脈絡(luò)脈的通暢,故臨證應(yīng)緊繞“絡(luò)以通為用”的指導(dǎo)原則。早期的絡(luò)氣郁滯階段,治法為行氣通絡(luò)解郁;瘀阻脈絡(luò)階段,血液有郁滯的傾向,則需要通絡(luò)祛塞,可選用性善走竄、祛邪通絡(luò)之蟲類藥和藤類藥,如全蝎、地龍、水蛭、清風(fēng)藤等?，F(xiàn)代研究表明此2類藥物具有抗凝、調(diào)節(jié)血脂代謝、抵抗動脈粥樣硬化等作用[17]。大凡絡(luò)虛,通補最宜,對于絡(luò)氣虛損不足者,疏通脈絡(luò)時可加補虛通絡(luò)之藥味,如黃芪等補氣藥。治療絡(luò)病的經(jīng)典方劑有大黃蟲丸、鱉甲煎丸、旋覆花湯等;常用的中成藥有脈絡(luò)舒通丸等,對脈管炎、深靜脈血栓有良好的治療和預(yù)防作用[18-23]。治療脈絡(luò)病,應(yīng)根據(jù)具體辨證和病理階段不同,靈活運用各種不同的通絡(luò)行氣藥物,脈絡(luò)通暢以防治血脈瘀阻。

5 從腠理角度探討“通”

5.1 腠理生理功能 《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》曰：“腠者,是三焦通會元真之處,為血氣所注;理者,是皮膚臟腑之文理也?！彪?又稱肌腠,即肌肉的紋理,或肌纖維間的空隙;理,皮膚紋理,即皮膚上的縫隙。唐代王冰注：“腠,為津液滲泄之所;理,謂文理逢會之中?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為腠理類似多孔的壁壘,其空隙大小和功能受全身功能的調(diào)節(jié)[24]。腠理具有免疫功能,其厚薄疏密可預(yù)測機體免疫力的強弱和抵抗外邪的能力。三焦和腠理二者相通,三焦中流動的津液和元氣,能夠順利流入于腠理,能濡養(yǎng)肌膚,同時也能起到保持人體內(nèi)外氣液不斷交流的作用[25]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“清陽發(fā)腠理,濁陰走五臟。”肺合皮毛,司腠理開合,腠理致密,開合自如,防虛邪賊風(fēng)?！端貑枴く懻撈吩唬骸肮曙L(fēng)無常府,衛(wèi)氣之所發(fā),必開其腠理,邪氣之所合,則其府也?！彪砝黹g隙為衛(wèi)氣營血、元氣津液等的通道,使得氣血陰陽貫通為一體,中醫(yī)“治未病”認為陰陽調(diào)和,生理功能保持正常運作狀態(tài),可以預(yù)防疾病,若郁結(jié)不通乃為病態(tài)。

5.2 腠理開闔失調(diào)則百病起 《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“外傷于風(fēng),內(nèi)開腠理,毛蒸理泄,衛(wèi)氣走之?！敝赋鐾飧酗L(fēng)邪,腠理松弛,衛(wèi)氣不循經(jīng)而行,而化為汗經(jīng)腠理疏泄于外。腠理的厚度和密集度影響著汗孔開合和汗液的正常排泄,若腠理過于致密,則體表汗孔多屬關(guān)閉狀態(tài),多無汗;若腠理過于疏松,則體表汗孔多屬打開狀態(tài),多有汗,所以腠理的致密程度能調(diào)節(jié)人體的津液代謝和體溫的高低[26]。腠理為人體抵御外邪的門戶,若腠理閉郁,毛竅閉塞,肺氣不宣,衛(wèi)氣不得外達,在表的風(fēng)寒之邪難出,邪衛(wèi)相爭,可引發(fā)惡寒發(fā)熱,無汗等臨床表證;若腠理郁結(jié)不通,久之則局部津液代謝失常、氣血運行不流暢,從而出現(xiàn)郁結(jié),久而成瘤[27]。腠理以通為順,通則安,閉郁則病,過于疏松亦病。凡各種因素導(dǎo)致的腠理郁滯,均會影響衛(wèi)氣營血、津液、真氣的代謝、流通及灌輸,使得臟腑功能發(fā)生障礙,從而引發(fā)機體各種病變,總之,腠理不通則百病起。

5.3 調(diào)腠理開闔以防治百病 《素問·生氣通天論篇》曰：“氣血以流,腠理以密……長有天命?！彪砝砉堂?衛(wèi)氣營血運行通暢,竅道無堵塞,則氣血平正,百病自消,長有天命。運動健身之人,其腠理較常密固,開合自如,可避虛邪賊風(fēng),故平素加強鍛煉,可預(yù)防腠理疾病的發(fā)生。若已得腠理病,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有詳細記載,并提出“開鬼門,潔凈府”二法,開鬼門,是啟玄府之氣也,有提壺揭蓋之功;潔凈府,謂膀胱水去也,則清除郁結(jié)積滯,恢復(fù)腠理正常生理功能。因腠理閉郁引起的表寒證,需要解表散寒,開通腠理,祛邪外出,經(jīng)典方劑為荊防敗毒散,由中醫(yī)經(jīng)典方劑人參敗毒散加減而成[28]。李杲認為腠理多不足,治腠理病就是解肌,常用桂枝湯來解邪在腠理?！督饏T要略》對腠理病論治如下：若外感邪氣,腠理閉郁,致津液聚集肌膚體表,肌膚不通,久之成為風(fēng)濕,可用發(fā)汗、利尿的方法祛風(fēng)除濕,解除痹證,使腠理開闔恢復(fù)正常。若腠理虛不得榮,當(dāng)責(zé)之于營衛(wèi),以補營衛(wèi)之氣。營衛(wèi)之氣的充盈與脾的運化密切相關(guān),脾臟化生水谷精微,脾氣虛弱則營衛(wèi)之氣生化無源,故腠理疏松不榮,當(dāng)健脾益氣、充實衛(wèi)氣、調(diào)和營衛(wèi)。

6 小結(jié)

“通”字面意思是通暢、沒有郁滯,臟腑氣血,貴在通暢。人體的“通”從整體到局部、從宏觀到微觀,包括五臟六腑、經(jīng)絡(luò)及玄府,均需保持通暢?！巴▌t不病”,所以中醫(yī)的內(nèi)外治法,從方法到目的都是在恢復(fù)人體“通”的狀態(tài)。六腑以通為用,保持腸腑通暢,則能受納谷物,泌別清濁,傳化糟粕,大腸小腸功能恢復(fù)正常。人體脈絡(luò)通則氣血運行通暢,無外形阻礙物滯留于形體脈絡(luò)中,則各種積聚瘀血不得生,可使經(jīng)絡(luò)通利。腠理通則使腠理致密,開合自如,虛邪賊風(fēng)不得入內(nèi),人體氣機清利,內(nèi)外和諧,陰平陽秘,方能抵擋自然界外邪的侵襲?！巴ā笔蔷S持生命活動正常的必要條件,實當(dāng)通,虛亦然。凡冷飲、瘀血、積聚,均采用祛邪以為通;凡氣血陰陽虛損,均以通調(diào)為宜。

7 討論

中醫(yī)“治未病”強調(diào)天人一體,方式多種,包括養(yǎng)精神、練形體、適寒溫、慎房事、調(diào)飲食等,方法也隨著四時氣候變化而改變,達到增強體質(zhì)、預(yù)防疾病、頤養(yǎng)生命的目的。上古之人“百歲乃去”,而今時之人“半百而衰”,實則上古之人度百歲乃去,是有方法可循的。今時之人深受上古之人養(yǎng)生思想的影響,積極養(yǎng)生,最后能做到身體安健,陰平陽秘,關(guān)鍵還是達到身體竅道通利的狀態(tài)。中醫(yī)有內(nèi)治法和外治法,無論使用哪種方法,關(guān)鍵均在于保持人體生命“通”的狀態(tài)。無論從局部到整體還是從理論到臨床,“通”始終貫徹在整體中醫(yī)學(xué)體系中。臨床中醫(yī)師在遣方用藥時要注重五臟六腑、經(jīng)絡(luò)、腠理以通為用,合理使用能使氣血通暢的藥物,才能達到“見肝之病,知肝傳脾”的效果。中醫(yī)師臨床經(jīng)驗存在差異,診療時辨證標(biāo)準(zhǔn)參差不齊,臨床治療效果也存在偏差。部分中醫(yī)師在臨床診治過程中,只希望患者直接獲得“通”的臨床療效,對于其中“通”的原理不甚理解,有時把虛證當(dāng)成實證治療,對患者造成不可逆的損害。歸根結(jié)底,中醫(yī)師在臨床診治時,應(yīng)識別疾病的病因病機,精準(zhǔn)辨證,靈活運用中醫(yī)“通”的理論,使患者氣血通暢、陰陽調(diào)和,從而達到治愈的效果。

利益沖突聲明：無。