腦卒中病人藥物素養(yǎng)的研究進展及干預措施

許艷梅,李芳芳,陳黛琪

腦卒中(stroke)又稱腦血管意外,是一組突然起病的、持續(xù)24 h以上或直接導致死亡的、以局灶性神經功能損傷為臨床特征的腦血液循環(huán)障礙性疾病[1],2017全球疾病負擔研究(GBD2017)結果顯示,在中國腦卒中是導致死亡的首位疾病[2-3]。國內外許多研究證明,缺血性腦卒中的發(fā)生由多種危險因素共同影響,對發(fā)生過腦血管意外的病人,可通過控制其危險因素來降低復發(fā)風險。中華醫(yī)學會神經病學分會根據我國國情制定的《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南》為腦卒中危險因素的干預提供了有效的依據,包括控制血壓、血糖、規(guī)范使用抗血小板藥物、抗凝藥物和他汀類藥物,可降低缺血性腦血管病的復發(fā)率和死亡率,也是急性缺血性腦血管病二級預防的重點[4-5]。但該群體的用藥現(xiàn)況并不理想[6],Sui等[7]研究表明,腦卒中病人的非計劃再入院與不安全用藥行為有關,如未經授權的停藥或對用藥方案的依從性差。只有堅持良好用藥的病人才能有效控制病情,延緩或減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。然而,大多數(shù)腦卒中病人承受了沉重的藥物負擔,因為他們患有一種或多種慢性原發(fā)性疾病[8],如高血壓、糖尿病和冠心病,需要終身服用[9]。且大多數(shù)腦卒中病人年齡較大,記憶力差,自理能力弱,服藥較多。不良的用藥行為無疑增加了復發(fā)風險,因此如何有效規(guī)范腦卒中病人用藥是亟待解決的難題?，F(xiàn)將腦卒中病人藥物素養(yǎng)(medication literacy,ML)的研究進展及干預措施綜述如下。

1 藥物素養(yǎng)的定義

藥物素養(yǎng)是個體獲取、理解、交流、計算和處理特定藥物信息,做出明智的藥物治療和健康決策,以達到安全有效地使用藥物的能力,是用藥知識、行為、態(tài)度及信念的綜合反映[10]。Chesser等[11]認為藥物素養(yǎng)是專門針對藥物使用相關的技能,包括如何進行藥物劑量的核算,如何閱讀理解藥品說明,以及在用錯劑量或發(fā)生副作用時應采取哪些行動。有研究結果顯示,藥物素養(yǎng)是預測及影響病人用藥行為的重要因素,較高的藥物素養(yǎng)能夠使病人更好地認知藥物治療對于其疾病康復的重要性,進而樹立正確用藥信念,同時也有能力及意愿參與醫(yī)療決策和治療計劃,采取和維持積極的用藥行為[12-13]。隨著藥物素養(yǎng)相關研究的開展,藥物素養(yǎng)的概念也逐漸?？苹?。鐘竹青等[14]認為高血壓病人的藥物素養(yǎng)為:高血壓病人通過多種途徑獲取高血壓用藥的相關知識,并做出正確的判斷,在用藥信念的支撐下,使用正確的用藥技能,合理、持續(xù)、正確用藥,以使血壓得到良好控制的能力,而其他特定專科的藥物素養(yǎng)概念還有待進一步深入探討。盡管藥物素養(yǎng)缺乏統(tǒng)一概念,但國內外學者對藥物素養(yǎng)的理解都有一定的共性。總而言之,藥物素養(yǎng)涵蓋了病人用藥過程中的知識、信念、技能、行為等方面的能力,不僅涉及用藥依從性和藥物管理,還反映了病人安全用藥的能力。然而在腦卒中病人普遍不良的用藥現(xiàn)狀背景下,針對該群體的藥物素養(yǎng)研究尚未受到應有重視?，F(xiàn)闡述腦卒中藥物素養(yǎng)研究狀況,提出關于腦卒中病人藥物素養(yǎng)相關研究存在的不足與未來研究重點,以期為提升腦卒中病人藥物素養(yǎng)水平、促進其合理用藥提供參考。

2 藥物素養(yǎng)評估方法

2.1 國外藥物素養(yǎng)評估工具

藥物素養(yǎng)調查問卷(Medication Literacy Questionnaire):該問卷2008年由 Maniaci等[15]編制而成,是針對住院病人藥物素養(yǎng)的一個評估工具,問卷由9個條目組成,內容涵蓋了出院病人新藥名稱、劑量和不良反應等有關問題。采用二分制計分(答對得1分,答錯得0分),條目總分為9分,分數(shù)越高表明受試者藥物素養(yǎng)越高,原版本未進行信效度檢驗。目前,國外常用的、公認最有價值的藥物素養(yǎng)評估工具是西班牙語和英語藥物素養(yǎng)評估工具(MedLitRxSE),該量表由 Sauceda等[16]編寫,是專門用于評估病人藥物素養(yǎng)水平的普適性量表。該量表包含14個條目組成,在量表運用時模擬了4個藥物使用場景,分別為遵醫(yī)囑使用注射胰島素、小兒非處方發(fā)燒藥的服用、識別處方藥的名稱并計算所需的劑量、藥物標簽的理解,每個場景都提供所需的道具; 采用2分制計分,滿分為14分,分數(shù)越高代表受試者藥物素養(yǎng)越好,該評估工具主要用來測量病人在醫(yī)療環(huán)境中閱讀、計算、理解和處理藥物相關問題的能力,進而評估藥物素養(yǎng)水平。除MedLitRxSE外,國外藥物素養(yǎng)評估工具還包括醫(yī)學工具中的算術理解(NUMi)和蒙大拿州立大學補充替代醫(yī)學健康素養(yǎng)量表(MSUCAM)等,其主要側重于評估病人的藥物理解、計算能力,而忽略了藥物使用其他技能如信息尋求及決策的能力[17-18]。

2.2 國內藥物素養(yǎng)評估工具

國內的藥物素養(yǎng)評估工具主要為MedLitRxSE文化調試版。為適應我國醫(yī)療環(huán)境,鄭鳳等[19]將該量表進行文化調試,形成了中文版藥物素養(yǎng)評估量表。目前已運用于心血管疾病[20]、門診病人[19]等人群中,經檢驗量表信效度良好。除該量表外,我國學者還開發(fā)了一個專門用于評價成年人藥物素養(yǎng)的工具(ChMLM),ChMLM是2017年由Yeh等[21]在Sauceda開發(fā)MedLitRxSE的基礎上編制而成,旨在測量普通成年人藥物素養(yǎng)水平。該量表由4個維度、17個條目組成,分別為解讀藥物相關詞匯 (5個條目)、閱讀非處方藥說明書(5個條目)、閱讀糖尿病藥物標簽(4個條目)和鑒別真假藥品廣告(3個條目),評價每個維度時會準備不同的藥物道具。該 量表采用二分類計分,滿分為17分,分數(shù)越高表示病人藥物素養(yǎng)水平越好,原量表的 Cronbach′s α系數(shù)為0.72。Lin等[22]指出標簽閱讀部分的4個條目應該單獨評估,因此對ChMLM進行了改良,編制了13個條目數(shù)的ChMLM。上述2個量表與MedLitRxSE相比增加了廣告等方面的鑒別能力,考慮到了病人接受藥物信息渠道的多元化,但選取樣本有一定的局限性,由于該量表做了文化調適,其信效度有待進一步檢驗。服藥信念量表(Beliefs about Medicines Questionnaire,BMQ)由 Horne 等[23]研發(fā),用于評價病人對用藥的矛盾心理和服藥動機。司在霞等[24]對其進行漢化,量表采用 Likert 5 級評分法,每個條目“非常不同意”計 1分,“不同意”計2分,“不確定”計3分,“同意”計4分,“非常同意”計5 分。量表包含 2 個維度,共10 個條目,每個維度各 5 個條目,每個條目 1～5 分,維度總分 5～25 分,服藥信念總分=必要性信念總分-顧慮信念總分。得分越高表示病人感知到的服藥必要性(或顧慮)越高。已廣泛運用于慢性病病人[25-26]中,量表的 Cronbach′s α系數(shù)為 0.77。目前,國內外均未檢索到針對腦卒中病人的藥物素養(yǎng)評估工具,需要醫(yī)療保健人員進一步探索。

3 腦卒中病人藥物素養(yǎng)的影響因素

3.1 年齡

年輕病人的藥物素養(yǎng)得分較高,年輕病人的問卷調查得分可能高于年長病人。一方面,隨著年齡增長,老年病人的認知、理解功能逐漸下降,對藥物信息的理解、運用能力不足[27];另外一方面,老年病人的病程長,用藥時間久,多憑個人經驗用藥,較少關注藥物標簽;中青年病人病程短,藥物安全意識強,多主動咨詢醫(yī)護人員或利用藥物說明書以確保正確用藥。

3.2 腦外科手術史

有腦外科手術史的病人用藥素養(yǎng)得分明顯高于無腦外科手術史的病人。通常接受過手術的病人對疾病預后不良的風險認識更深,其家屬和病人自身也更注重術后的身體維護和用藥。此外,這些病人對藥物的組成和使用更熟悉,且比未接受手術的病人表現(xiàn)出更高的依從性。因此,有腦外科手術史的腦卒中病人一般表現(xiàn)出較高的藥物素養(yǎng)[28]。

3.3 用藥頻率

有研究發(fā)現(xiàn),每日用藥頻率越高,病人用藥素養(yǎng)得分越低。用藥越多,病人病情越嚴重,病人越虛弱,自我管理能力越差。因此,這類病人的藥物素養(yǎng)得分較低。

3.4 文化水平

藥物素養(yǎng)得分隨教育程度的增加而增加。Ma等[29]在高血壓病人中也報道了類似的結果,受教育程度較高的病人通常更關注疾病進展和用藥過程,較高的受教育程度可幫助病人更好地了解藥物相關信息。因此,在研究中即使這些病人之前沒有問卷調查的經驗,他們也可正確回答問題。另外,受教育程度較低的病人用藥素養(yǎng)得分較低,只能遵循醫(yī)務人員提供的治療和指導。

3.5 經濟狀況

腦卒中是一種病程較長的慢性疾病,需要長期康復,預防復發(fā)。高收入腦卒中病人比低收入腦卒中病人更能關注其病后生活質量,因此高收入腦卒中病人更重視伴隨用藥的方法、劑量、成分等信息。此外,一項多中心研究發(fā)現(xiàn)收入水平與疾病轉歸呈正相關[30]。高收入群體可以輕松負擔先進的醫(yī)療費用。例如,他們積極使用先進的治療方法,購買合適的藥物,表明他們更注重疾病治療的細節(jié)和用藥方法,以改善疾病的預后。

3.6 社會支持

給予腦卒中病人尊重、支持和理解,幫助病人及家屬對疾病有更好的認知,有助于增加其對腦卒中發(fā)生和發(fā)展的了解,并有助于在家庭中實現(xiàn)更積極的疾病預后,這些行為對控制腦卒中風險至關重要。同時,鼓勵病人以及病人家屬采取積極措施,例如按照醫(yī)生的建議合理使用藥物以及尋求醫(yī)療咨詢,以及時控制疾病。

3.7 服藥數(shù)量

腦卒中病人常見的伴發(fā)疾病包括高血壓、糖尿病、冠心病和高脂血癥。這些健康問題可能相互影響,并成為腦卒中的危險因素。研究表明,有更多健康問題的腦卒中病人的藥物素養(yǎng)得分較低[9]。首先,患有多種疾病的病人身心健康狀況越差,自我管理能力和藥物依從性越低,對藥物的心理接受度也越低。其次,患有多種疾病的病人可能需要同時服用多種藥物,且每天服藥的頻率會增加,這可能導致對藥物的作用、用法和劑量的混淆。

4 腦卒中病人藥物素養(yǎng)干預措施

4.1 加強腦卒中病人用藥知識宣教

腦卒中藥物知識手冊包括所有常用的腦卒中藥物的說明。在尋求醫(yī)療時允許病人充分了解藥物的原理、類型、名稱、用藥方法、用藥前后的注意事項、療效和對醫(yī)生所給藥物的不良反應。該手冊側重于觀察用藥期間疾病癥狀的變化和不良反應的處理,以及出院后的用藥信息整理。

4.2 增強服藥信念感

一項關于藥物不依從性定性研究的綜合研究得出結論,主要的主題是病人不服用藥物是因為一般不愿意服用藥物,且傾向于服用盡可能少的藥物[31]。因此,醫(yī)療服務提供者可能需要找到更有效的方法來緩解病人對藥物的擔憂,并強調服藥降低未來腦卒中風險的必要性和益處。在臨床護理中護士和醫(yī)生可以使用一些溝通技巧來幫助腦卒中病人培養(yǎng)服用藥物的信念和信心。動機訪談[32-33]可用于改變腦卒中病人的用藥態(tài)度。護理人員可以通過共情等溝通方式,溝通對腦卒中病人情緒和心理需求的理解,緩解病人對藥物的負面情緒,建立及時用藥的信心。

4.3 藥物標簽標準化

在用藥行為方面,指導腦卒中病人及其家屬進行一些簡單易行的運動,提高用藥安全性。例如,他們使用高質量的卡片來安排病人的藥物治療。以醒目文字記錄服藥類型、服藥時間、服藥劑量、服藥次數(shù),提醒病人按時服藥。另一個例子是在手機上設置鬧鐘,提醒病人按時、有規(guī)律地服藥。建議有規(guī)律日?；顒拥牟∪嗽诜萌粘Ｋ幬锏耐瑫r進行這些活動,為病人提供配藥盒,并要求病人將每天上午、下午和晚上的劑量放入不同顏色的盒子中或在每個盒子上貼上不同時間的標簽,以確保給藥的準確性、頻率和正確給藥。腦卒中病人的主要照護者應被授權和告知,以提示和監(jiān)督病人的用藥行為,以確保安全和準時給藥。

4.4 以互聯(lián)網為媒介的用藥健康教育

以互聯(lián)網為媒介,藥物健康教育視頻能夠提高病人藥物知識水平并幫助掌握正確的服藥方法[34]。另外,基于應用程序(App)形式的用藥指導將圖片與文字相結合,能夠幫助病人理解用藥方法,還可實現(xiàn)用藥記錄與醫(yī)護人員實時共享,有利于醫(yī)護人 員及時了解病人的用藥情況,糾正用藥錯誤。Morrow 等[35]研究團隊利用 Medtable 軟件對糖尿病病人干預 6 個月后,藥物素養(yǎng)水平和服藥依從性顯著提高。以視頻形式的健康教育,生動形象,利于病人理解記憶;App形式的健康教育使用靈活、方便,可針對病人用藥情況制定個性化的服藥時間表。后續(xù)研究可將視頻與 App相結合,進一步提高病人的藥物素養(yǎng)水平。彭一航等[36]研究團隊研究設計的系統(tǒng)由web管理后臺、微信小程序和藥物感應終端組成,通過對養(yǎng)老機構長期服藥病人干預3個月后,97.9%的老年人認為該智能藥物管理系統(tǒng)能促進養(yǎng)老機構工作人員對其服藥情況的關注;91.5%的老年人能輕松使用該系統(tǒng)完成日常用藥。

4.5 持續(xù)的藥物審查

藥劑師能夠為病人提供專業(yè)的用藥指導,保證病人在住院期間和出院后的用藥安全。研究顯示,以藥劑師為主導的干預能夠顯著提高低文化程度病人的藥物素養(yǎng)水平[37-38]。關于如何改善老年人對多種藥物的適當使用的研究中表明,藥劑師和臨床醫(yī)生合作進行藥物審查,以確定實際和潛在的藥物不良反應,優(yōu)化藥物處方,提高病人的用藥依從性[39]。在家庭藥師服務標準和途徑的專家共識中,提出了家庭藥師制度[40]。家庭藥師在家對病人進行藥物治療全過程管理,進行藥物審評、處方減少、藥物重組,確保病人用藥安全和改進。這些措施可以優(yōu)化藥物治療的效果,減輕病人的疾病負擔,提高國民健康水平

4.6 腦卒中共防聯(lián)控格局的構建

在整個腦卒中防控管理中充分發(fā)揮了政府部門、各級醫(yī)院、基層醫(yī)療部門(社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等)等多部門職能。這種政府宏觀調控、社區(qū)細化推進、多元聯(lián)動合作、網絡互聯(lián)共享的防控體系適用于我國目前的醫(yī)療現(xiàn)狀[41]?；谏鐓^(qū)醫(yī)療的家庭醫(yī)生簽約服務模式為居民提供集預防、保健、教育、醫(yī)療、康復于一體的綜合性醫(yī)療服務,仍處于初級階段。同時,需要政府的控制和政策來幫助初級護理人員為腦卒中病人提供可持續(xù)的自我藥療指導,并完善三級腦卒中預防體系。

5 展望

現(xiàn)有的評估工具各有優(yōu)劣,缺少針對腦卒中病人藥物素養(yǎng)的評估工具。臨床工作者和研究者應綜合考慮不同量表的適用人群、信效度、條目數(shù)以及使用方法等,正確選擇一款適合的藥物素養(yǎng)評估工具。如臨床護理工作者可優(yōu)選精簡、信效度好、能夠快速準確地評估病人藥物素養(yǎng)水平的研究工具,進而減輕臨床工作負擔;護理研究者應更多考慮評估工具的適用性和信效度,從而得到更準確的研究結果。提高病人藥物素養(yǎng)水平是安全用藥的基本前提。醫(yī)護人員應關注文化程度和經濟收入低、服藥數(shù)量多的老年病人,以藥劑師或護士等醫(yī)護人員為主導,鼓勵家庭力量參與病人用藥管理,規(guī)范臨床醫(yī)療專業(yè)人員藥物培訓機制,滿足病人藥物信息需求,提高病人藥物素養(yǎng)水平,確保病人用藥安全。