護(hù)患協(xié)同模式在重癥監(jiān)護(hù)室中的應(yīng)用進(jìn)展

葉洪敏 甘秀妮 周雯

Application progress of synergy model in intensive care units

YE Hongmin， GAN Xiuni， ZHOU Wen

The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400000 China

Corresponding Author? GAN Xiuni， E?mail： 300650@cqmu.edu.cn

Keywords??? synergy model； intensive care； patients' needs； nurses' competencies； nursing； review

摘要? 介紹了美國(guó)重癥護(hù)理學(xué)會(huì)護(hù)患協(xié)同模式的起源和內(nèi)容，綜述了護(hù)患協(xié)同模式在重癥監(jiān)護(hù)室的國(guó)內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀，并探討其在重癥護(hù)理中的應(yīng)用障礙，旨在為完善我國(guó)重癥護(hù)理模式提供參考。

關(guān)鍵詞? 護(hù)患協(xié)同模式；重癥監(jiān)護(hù)；病人需求；護(hù)士能力；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.10.018

美國(guó)重癥護(hù)理學(xué)會(huì)（American Association of Critical Care Nurses，AACN）于1996年提出護(hù)患協(xié)同模式（synergy model）^[1]，該模式描述了基于病人及其家屬需求的護(hù)患關(guān)系，其核心思想是病人和家屬的需求或特征影響和驅(qū)動(dòng)護(hù)士的特征或能力。重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）病人病情危重，儀器設(shè)備復(fù)雜，臨床護(hù)理工作煩瑣，而護(hù)患協(xié)同模式可以有效組織對(duì)重癥病人的護(hù)理工作^[2]。Nania等^[3]對(duì)護(hù)患協(xié)同模式應(yīng)用的證據(jù)總結(jié)后發(fā)現(xiàn)，該模式可以提高ICU護(hù)理滿意度、改善病人相關(guān)結(jié)局、節(jié)約成本、更好地管理人力資源等。目前，AACN護(hù)患協(xié)同模式在美國(guó)廣泛應(yīng)用，涉及領(lǐng)域包括臨床實(shí)踐、護(hù)理管理、護(hù)士培訓(xùn)等^[4]，我國(guó)學(xué)者將該模式的框架應(yīng)用于臨床，取得了一定效果^[5]?，F(xiàn)對(duì)護(hù)患協(xié)同模式在ICU中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為護(hù)患協(xié)同模式在我國(guó)ICU臨床實(shí)踐應(yīng)用的發(fā)展提供參考。

1? 概述

1.1 起源

AACN認(rèn)證機(jī)構(gòu)于1993年召集相關(guān)專家討論以病人需求和特征為重點(diǎn)的認(rèn)證護(hù)理實(shí)踐概念框架，之后以協(xié)同模式為概念框架對(duì)重癥護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行全面、系統(tǒng)的研究，并于1996年正式提出護(hù)患協(xié)同模式，其基本前提是病人需求驅(qū)動(dòng)護(hù)士能力，將認(rèn)證實(shí)踐與病人結(jié)局聯(lián)系起來(lái)，嘗試通過(guò)更高層次的特征和能力定義護(hù)理^[6]。1998年，Curley^[7]將護(hù)患協(xié)同模式闡述為一種基于病人需求和特點(diǎn)的護(hù)理實(shí)踐模型，主要內(nèi)容包括護(hù)士關(guān)注病人特征、護(hù)士能力對(duì)病人的重要性以及當(dāng)病人特征和護(hù)士能力協(xié)同時(shí)病人的結(jié)果。此外，該模式提到護(hù)士可以為病人創(chuàng)造安全通道，幫助病人和家屬過(guò)渡壓力事件，包括和平死亡，走向更大的自我意識(shí)和自我理解、能力和健康。2008年，Kaplow等^[8]將護(hù)患協(xié)同模式解釋為當(dāng)病人、臨床單元或系統(tǒng)的需求和特征與護(hù)士的能力相匹配時(shí)就會(huì)產(chǎn)生協(xié)同作用，認(rèn)為該模式是整個(gè)衛(wèi)生保健系統(tǒng)中組織病人護(hù)理工作的優(yōu)秀框架，可以作為一種磁力護(hù)理模式，以多種方式使用和應(yīng)用。多年來(lái)，來(lái)自不同國(guó)家的護(hù)理專家相繼撰寫、描述和發(fā)展了AACN 護(hù)患協(xié)同模式的相關(guān)內(nèi)容。Curley^[9]于2007年編輯了Synergy：the Unique Relationship between Nurses and Patients一書(shū)，是關(guān)于協(xié)同模式的開(kāi)創(chuàng)性出版物。Hardin等^[6]于2017年出版了Synergy for Clinical Excellence：the AACN Synergy Model for Patient Care（第2版），描述了護(hù)患協(xié)同模式中的病人特征和護(hù)士能力，并以案例分析的形式探討了該模型在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用，包括臨床實(shí)踐、護(hù)理研究、護(hù)理教育、護(hù)理管理及?？瓢l(fā)展。1996年以來(lái)，AACN同行評(píng)審期刊——Critical Care Nurse和American Journal of Critical Care發(fā)表了許多關(guān)于護(hù)患協(xié)同模式應(yīng)用的文章，有利于對(duì)護(hù)患協(xié)同模式在ICU的應(yīng)用研究提供參考。

1.2 內(nèi)容

AACN護(hù)患協(xié)同模式的核心是一個(gè)概念框架，通過(guò)對(duì)病人和家屬在生物、心理、社會(huì)和精神等方面的動(dòng)態(tài)評(píng)估將病人的特征劃分為8個(gè)方面，以確定病人的危重程度及其需求，進(jìn)而配置護(hù)理人力資源達(dá)到最佳的病人結(jié)局。AACN護(hù)患協(xié)同模式包含8種病人特征、8項(xiàng)護(hù)士能力以及3個(gè)層次的結(jié)果^[1]。見(jiàn)圖1。1）8種病人特征：涵蓋了從健康到疾病的連續(xù)統(tǒng)一體，根據(jù)病人在該類別中的能力，分別對(duì)每種特征進(jìn)行評(píng)估并分配1個(gè)數(shù)值，“非常低或無(wú)”計(jì)1，“中等”計(jì)3，“高度”計(jì)5。此外，ACCN護(hù)患協(xié)同模式認(rèn)為病人的特征間相互影響，如入住ICU的病人通常脆弱且不穩(wěn)定，影響其參與護(hù)理和決策；病人所患疾病復(fù)雜性越大，他們恢復(fù)到穩(wěn)定狀態(tài)的彈性越小^[10]。2）8項(xiàng)護(hù)士能力：源自于病人需求，根據(jù)協(xié)同模式用入門級(jí)、中級(jí)、專家3個(gè)等級(jí)的領(lǐng)域強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)價(jià)。護(hù)士能力在現(xiàn)代護(hù)理實(shí)踐中十分重要，是專業(yè)知識(shí)、操作技能、臨床經(jīng)驗(yàn)和工作態(tài)度的結(jié)合反映，旨在滿足病人需求和優(yōu)化病人結(jié)果。3）3個(gè)層次的結(jié)果：最佳結(jié)果需要病人和家屬、護(hù)士和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共同參與，病人和家屬與護(hù)士之間的相互“了解”是同步的，當(dāng)“了解”達(dá)到協(xié)同狀態(tài)時(shí)，最佳結(jié)果更易發(fā)生。最佳結(jié)果分為病人層面、護(hù)士層面和系統(tǒng)層面^[9]，為了更好地描述護(hù)理對(duì)病人及其家庭福祉的獨(dú)特貢獻(xiàn)，Mitchell等^[11]提出將結(jié)局指標(biāo)定義為具有可操作性的5類，即癥狀管理、實(shí)現(xiàn)適當(dāng)?shù)淖晕易o(hù)理、展示健康促進(jìn)行為、提高與健康相關(guān)的生活質(zhì)量以及感知得到良好的照顧。

2? 護(hù)患協(xié)同模式在ICU中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 護(hù)患協(xié)同模式在ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用

ICU專科護(hù)士的服務(wù)對(duì)象為病情危重且復(fù)雜的病人，因此需要具備精湛的技術(shù)、淵博的知識(shí)，而受過(guò)高等教育的護(hù)士可以幫助應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)^[12]。已有研究表明，安排受過(guò)高等教育或獲得認(rèn)證的護(hù)士為病人服務(wù)可以減少病人住院時(shí)間，降低病人死亡率，從而節(jié)約成本，提高病人滿意度^[13]。在滿足病人及家屬需求的前提下，AACN護(hù)患協(xié)同模式可以指導(dǎo)護(hù)士能力培訓(xùn)和ICU?？谱o(hù)士認(rèn)證。目前，美國(guó)已有多個(gè)組織將護(hù)患協(xié)同模式作為護(hù)理課程實(shí)施的基礎(chǔ)^[14]，如加州大學(xué)舊金山醫(yī)學(xué)中心護(hù)理系和貝勒醫(yī)療保健系統(tǒng)將其用作專業(yè)實(shí)踐模式；杜肯大學(xué)將其作為護(hù)理教育模式，并發(fā)布了基于護(hù)患協(xié)同模式的研究生課程模型。我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一的ICU?？谱o(hù)士認(rèn)證模式，Zhang等^[15]基于AACN護(hù)患協(xié)同模式等專家共識(shí)，構(gòu)建了我國(guó)ICU?？谱o(hù)士的勝任力框架，包括循證實(shí)踐、復(fù)雜決策、專業(yè)精神、溝通與合作、教育與發(fā)展、領(lǐng)導(dǎo)力，為評(píng)估和培訓(xùn)重癥?？谱o(hù)士提供了良好基礎(chǔ)。此外，通過(guò)AACN護(hù)患協(xié)同模式中8個(gè)維度的護(hù)理實(shí)踐，還可以使用共享語(yǔ)言定義與護(hù)理工作相關(guān)的績(jī)效目標(biāo)，為護(hù)士教育者發(fā)展多維角色提供了基本原理^[16]?？梢?jiàn)，AACN護(hù)患協(xié)同模式能為ICU?？谱o(hù)士的培訓(xùn)提供參考，有利于提高護(hù)士勝任力，更好地滿足病人需求。

2.2 護(hù)患協(xié)同模式在ICU安寧療護(hù)中的應(yīng)用

研究數(shù)據(jù)顯示，2005－2016年我國(guó)ICU病人病死率為 26.0%～45.6%^[17]，38%的病人在死亡前至少有10 d在ICU，僅5%的病人在進(jìn)行臨終決策時(shí)能夠溝通^[18]。改善終末期護(hù)理可以提高ICU病人生命終末期的護(hù)理質(zhì)量，減輕家屬的焦慮和抑郁情緒^[19]。但就目前而言，我國(guó)的ICU安寧療護(hù)還存在許多障礙^[20]，包括法律、醫(yī)療保險(xiǎn)及社會(huì)文化等，提示研究者需借鑒國(guó)外已有經(jīng)驗(yàn)，以充分發(fā)展本土化的安寧療護(hù)。AACN護(hù)患協(xié)同模式中描述了護(hù)士應(yīng)對(duì)多樣性和關(guān)懷實(shí)踐這兩項(xiàng)能力，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人和家庭文化差異，實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，滿足病人的多樣化需求，從而有效地理解和管理親人的死亡^[21]。同時(shí)，護(hù)患協(xié)同模式認(rèn)為，死亡是一種可接受的結(jié)果，其護(hù)理目標(biāo)是使病人和平地走向死亡^[9]，強(qiáng)調(diào)靈性在以病人為中心的護(hù)理中的重要性，突出了護(hù)患關(guān)系對(duì)治療環(huán)境的價(jià)值，已成為國(guó)外多領(lǐng)域，尤其是重癥護(hù)理領(lǐng)域開(kāi)展靈性照護(hù)的指導(dǎo)方針^[22]。在我國(guó)，靈性照護(hù)主要是從安寧療護(hù)、五全照護(hù)和死亡教育等方面實(shí)施，探討如何使用AACN護(hù)患協(xié)同模式構(gòu)建我國(guó)重癥護(hù)理模式，有利于發(fā)展適用于我國(guó)ICU醫(yī)療環(huán)境的安寧療護(hù)。Fournier^[23]將護(hù)患協(xié)同模式應(yīng)用于ICU終末期病人的護(hù)理，護(hù)士可以在ICU創(chuàng)造第3個(gè)空間——神圣空間，關(guān)注病人的精神、環(huán)境和溝通需求，并滿足病人特定的偏好和期望，以提高臨終關(guān)懷質(zhì)量。護(hù)士在病人臨終前與病人及其家屬有著最持久和最親密的關(guān)系，可以推動(dòng)ICU臨終病人的安寧療護(hù)，滿足ICU臨終病人的心理需求和溝通需求，幫助病人舒適、安寧和有尊嚴(yán)地離開(kāi)。

2.3 護(hù)患協(xié)同模式在ICU病人轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用

院間轉(zhuǎn)運(yùn)是ICU病人管理的重要內(nèi)容^[24]，經(jīng)歷院間轉(zhuǎn)運(yùn)的ICU病人病死率比普通危重癥病人高4%～8%^[25]。目前，我國(guó)對(duì)ICU病人院際轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的研究還處于起步階段，尚無(wú)統(tǒng)一的工具評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)途中病人病情的嚴(yán)重程度和護(hù)理需求。Swickard等^[26]將AACN護(hù)患協(xié)同模式應(yīng)用于重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理中，基于病人特征開(kāi)發(fā)了一種新的分診工具，以判斷病人在轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理級(jí)別和照護(hù)需求，并據(jù)此合理配置轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理人力資源。Byrum等^[27]開(kāi)發(fā)了出入院轉(zhuǎn)移?協(xié)同模式病人敏銳度工具（ADT?SMAT），其目的是描述和量化病人特征、維持病人病情穩(wěn)定所需護(hù)理工作的特點(diǎn)和復(fù)雜性，結(jié)果表明，ADT?SMAT可以成為量化和標(biāo)準(zhǔn)化病人特征的有效工具，可用于確定與入院、出院和轉(zhuǎn)院決策相關(guān)的護(hù)理水平。ICU病人在轉(zhuǎn)運(yùn)期間可能處于產(chǎn)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)之中，如墜床、意外脫管、設(shè)備或技術(shù)故障等，病人脆弱性大，而預(yù)見(jiàn)性評(píng)估和管理轉(zhuǎn)運(yùn)期間的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)或合并癥可能影響病人護(hù)理和康復(fù)。AACN護(hù)患協(xié)同模式的新型分診工具為重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理提供了理論框架和指導(dǎo)，有利于區(qū)分病人在穩(wěn)定和變化時(shí)期所需的護(hù)理水平，以改善護(hù)理結(jié)果。未來(lái)可以依據(jù)護(hù)患協(xié)同模式構(gòu)建我國(guó)ICU病人轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理評(píng)估工具，以減少轉(zhuǎn)運(yùn)途中病人不良事件發(fā)生率，優(yōu)化護(hù)理人力資源配置。

2.4 護(hù)患協(xié)同模式在ICU人員配置中的應(yīng)用

醫(yī)療資源短缺、護(hù)士人力資源不足是國(guó)內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的共性問(wèn)題^[28]，如果護(hù)士照護(hù)的病人過(guò)多，就無(wú)法提供最佳的護(hù)理，不僅無(wú)法充分滿足病人需求，還會(huì)造成護(hù)理人才浪費(fèi)^[29?30]。適當(dāng)?shù)娜藛T配備可確保護(hù)士和病人特征之間的有效一致性。AACN護(hù)患協(xié)同模式將護(hù)士的知識(shí)、技能和能力與病人需求相匹配，從而促進(jìn)最佳結(jié)果和護(hù)士福祉，可以作為人員配備計(jì)劃的指導(dǎo)框架。一方面，動(dòng)態(tài)評(píng)估病人的危重程度和需求是合理配置護(hù)理人力資源的前提條件，Brewer等^[31]驗(yàn)證了基于護(hù)患協(xié)同模式確定病人需求的可行性；另一方面，著重考慮護(hù)士的能力是高效利用護(hù)理人力資源的有效途徑，美國(guó)護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)力組織主席Fuchs表示，關(guān)于彈性人員配置的決策應(yīng)該由專業(yè)的護(hù)理判斷驅(qū)動(dòng)^[32]。曹俊英等^[33]探討了多維度協(xié)同護(hù)理在ICU中的應(yīng)用，結(jié)果表明，為病人和家屬提供個(gè)性化、全方位的協(xié)同護(hù)理，加強(qiáng)其自我護(hù)理技能和基礎(chǔ)護(hù)理能力培訓(xùn)，可以有效減少護(hù)理人員工作量。目前，我國(guó)用于指導(dǎo)護(hù)理人員合理配備的有效工具較少，護(hù)士需要根據(jù)病人的典型需求有所側(cè)重地發(fā)展專業(yè)能力，如針對(duì)病情穩(wěn)定但高度脆弱、不可預(yù)測(cè)和恢復(fù)穩(wěn)態(tài)彈性小的病人，護(hù)士的能力至少需包括臨床判斷和關(guān)懷實(shí)踐；針對(duì)脆弱性小但在決策和護(hù)理方面參與少、資源不足的病人，護(hù)士的能力至少需包括協(xié)作、促進(jìn)學(xué)習(xí)和系統(tǒng)思維。AACN護(hù)患協(xié)同模式理念及其應(yīng)用實(shí)踐可以為ICU復(fù)雜治療環(huán)境下的護(hù)理人力資源優(yōu)化配置提供參考，通過(guò)針對(duì)病人需求配備具有相應(yīng)護(hù)理能力的護(hù)士有利于得到最佳結(jié)果。

2.5 護(hù)患協(xié)同模式在遠(yuǎn)程ICU中的應(yīng)用

遠(yuǎn)程ICU是一種基于信息化技術(shù)的重癥護(hù)理模式，由遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)和床旁醫(yī)護(hù)人員組成的團(tuán)隊(duì)，與病人進(jìn)行音頻和視頻實(shí)時(shí)交流，提供遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，促進(jìn)資源共享，保障病人安全^[34?35]。已有研究表明，遠(yuǎn)程ICU在早期識(shí)別病人預(yù)警信號(hào)、降低病人死亡率、提升基層醫(yī)院救護(hù)能力等方面效果較好^[36?37]。有學(xué)者認(rèn)為，遠(yuǎn)程ICU護(hù)士需要具備協(xié)調(diào)溝通、批判性思維、多學(xué)科合作、ICU?？浦R(shí)及指導(dǎo)等能力^[38?39]，但目前遠(yuǎn)程ICU護(hù)士的認(rèn)證體系尚未明確，專業(yè)培訓(xùn)體系尚未建立。AACN護(hù)患協(xié)同模式可以支持遠(yuǎn)程ICU護(hù)理實(shí)踐模式的構(gòu)建^[40]，臨床判斷、高效協(xié)作和應(yīng)變能力是遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)護(hù)士指導(dǎo)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的基礎(chǔ)，系統(tǒng)思維可以幫助護(hù)士重新審視醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)，為病人創(chuàng)造安全的護(hù)理環(huán)境，促進(jìn)技術(shù)優(yōu)化，推動(dòng)護(hù)理模式變革。美國(guó)已有學(xué)者基于AACN護(hù)患協(xié)同模式為缺乏ICU護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的床旁護(hù)士構(gòu)建了入職培訓(xùn)計(jì)劃，旨在為床旁護(hù)士提升更高實(shí)踐水平，并在完成入職培訓(xùn)后立即與經(jīng)驗(yàn)豐富的遠(yuǎn)程ICU護(hù)士建立結(jié)構(gòu)化的輔導(dǎo)關(guān)系^[41]。我國(guó)的遠(yuǎn)程ICU發(fā)展還處于早期階段，大部分醫(yī)院致力于利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，遠(yuǎn)程重癥護(hù)理實(shí)施較少。AACN護(hù)患協(xié)同模式不僅可以提高遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)護(hù)士的專業(yè)能力和溝通水平，對(duì)完善床旁護(hù)士相關(guān)教育及認(rèn)證也具有一定的指導(dǎo)意義，使用遠(yuǎn)程ICU的醫(yī)院可以借鑒該模式為護(hù)士制定培訓(xùn)計(jì)劃，以促進(jìn)遠(yuǎn)程ICU的發(fā)展。

2.6 護(hù)患協(xié)同模式在ICU病人及家屬參與護(hù)理中的應(yīng)用

ICU病人病情危重，治療復(fù)雜，且疾病預(yù)后較差，病人和家屬承受著巨大的心理壓力。ICU家屬參與護(hù)理包括探視、情感支持、參與決策和護(hù)理等。相關(guān)研究顯示，ICU病人獲得家屬支持有利于降低ICU治療成本，提高病人滿意度，改善病人患病體驗(yàn)，縮短住院時(shí)間^[42]。但由于ICU是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥病人的科室，其管理在一定程度上是封閉的，阻礙了病人與家屬的直接接觸。AACN護(hù)患協(xié)同模式從護(hù)理角度判斷病人和家屬的特征，強(qiáng)調(diào)病人和家屬參與照護(hù)，在該模式中病人和家屬被鼓勵(lì)成為積極參與者，其為實(shí)施以病人為中心的護(hù)理提供了框架^[3]。Grimm^[43]認(rèn)為，AACN護(hù)患協(xié)同模式有利于評(píng)估病人在家屬參與后睡眠促進(jìn)的效果，進(jìn)而可以探討家屬參與護(hù)理在ICU中促進(jìn)睡眠和預(yù)防譫妄的作用。盡管當(dāng)前研究證實(shí)，家屬參與護(hù)理對(duì)優(yōu)化ICU結(jié)局具有積極作用，但關(guān)于家屬參與具體實(shí)踐的內(nèi)容和程度研究有限，仍需更多高質(zhì)量證據(jù)支持。AACN護(hù)患協(xié)同模式要求考慮病人的家庭或社區(qū)的穩(wěn)定性及復(fù)雜性、病人和家屬參與決策和護(hù)理的程度以及病人和家屬為照護(hù)帶來(lái)的資源，從而提高護(hù)士的系統(tǒng)思維能力，預(yù)測(cè)病人需求，并為病人及家屬提供相應(yīng)支持。未來(lái)可以依據(jù)護(hù)患協(xié)同模式構(gòu)建ICU病人和家屬參與護(hù)理流程，從不同角度促進(jìn)病人及其家屬參與護(hù)理實(shí)踐的鼓勵(lì)和監(jiān)督作用，最大限度地挖掘家庭成員參與護(hù)理和病人自我護(hù)理的潛能，以獲得最佳的護(hù)理結(jié)果。

3? 護(hù)患協(xié)同模式在ICU中的應(yīng)用障礙

3.1 護(hù)士能力的培養(yǎng)

AACN認(rèn)證小組闡述了重癥護(hù)理實(shí)踐的范疇^[44]，在應(yīng)用護(hù)患協(xié)同模式時(shí)要著重關(guān)注以下6個(gè)指標(biāo)：病人和家屬的滿意度、不良事件發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、對(duì)出院計(jì)劃的依從性、死亡率、病人住院時(shí)間。以上指標(biāo)的改善和護(hù)理質(zhì)量的提升離不開(kāi)護(hù)士能力的培養(yǎng)，護(hù)患協(xié)同模式強(qiáng)調(diào)通過(guò)培養(yǎng)護(hù)士的能力滿足病人和家屬的需求，意味著要多方面提升護(hù)理水平。從邏輯上講，病人病情越嚴(yán)重需求越復(fù)雜。由于護(hù)理實(shí)踐的維度受病人和家屬需求驅(qū)動(dòng)，這就要求護(hù)士熟練掌握護(hù)理連續(xù)體系的各個(gè)維度。意大利1項(xiàng)質(zhì)性研究探討了護(hù)理人員實(shí)施協(xié)同模式的障礙，包括工作不當(dāng)、效率低下和收益有限等^[45]。在護(hù)患協(xié)同模式實(shí)施過(guò)程中，高層管理者和參與實(shí)施項(xiàng)目的護(hù)士可能會(huì)出現(xiàn)目標(biāo)背離，這是實(shí)施護(hù)患協(xié)同模式的主要風(fēng)險(xiǎn)^[3]。因此，在實(shí)施護(hù)患協(xié)同模式前，減少讓護(hù)士在醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高層發(fā)表意見(jiàn)的障礙非常重要。

3.2 病人需求的評(píng)估

AACN護(hù)患協(xié)同模式強(qiáng)調(diào)識(shí)別病人的個(gè)性化需求，評(píng)估病人的特征和需求是實(shí)施該模式的前提，而ICU護(hù)患溝通障礙則是病人評(píng)估順利完成的一大挑戰(zhàn)。已有研究顯示，50%～70%的ICU病人需接受機(jī)械通氣治療以維持呼吸功能^[46]，臨床上常用肢體語(yǔ)言、圖片、手寫板等方式輔助溝通，但仍存在多涵義、低效率等缺點(diǎn)，導(dǎo)致護(hù)患溝通不暢?？梢?jiàn)，構(gòu)建ICU病人需求的評(píng)估工具尤為重要。目前，大多數(shù)研究都集中于闡明護(hù)士的8個(gè)特征，驗(yàn)證病人8個(gè)特征的研究較少^[47]。Byrum等^[27]最早開(kāi)始研究病人特征，開(kāi)發(fā)了ADT?SMAT，這是首次試圖將病人特征和敏銳度聯(lián)系起來(lái)，同時(shí)整合護(hù)士關(guān)鍵決策過(guò)程的研究。

4? 小結(jié)

AACN護(hù)患協(xié)同模式著重于了解病人和家庭特征，并考慮到每個(gè)病人在生理、社會(huì)、心理和精神領(lǐng)域具有特異性，因而要求護(hù)理人員具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及理論知識(shí)，并不斷增強(qiáng)自身業(yè)務(wù)能力，提高綜合水平，為病人提供個(gè)性化護(hù)理。目前，護(hù)患協(xié)同模式在全球范圍內(nèi)的實(shí)施有限，我國(guó)在ICU病人評(píng)估、ICU護(hù)士培訓(xùn)等方面還需進(jìn)一步研究，在未來(lái)研究中仍需更多高質(zhì)量證據(jù)探索AACN護(hù)患協(xié)同模式的有效性及成本效益實(shí)踐方案，可以重點(diǎn)評(píng)估護(hù)患協(xié)同模式的實(shí)施與最優(yōu)結(jié)局指標(biāo)間的相互作用，以提高ICU護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]? HONG S，KIM E.Description and evaluation of the AACN synergy model for patient care employing the critique frameworks of Chinn and Kramer（2011） and Fawcett and DeSanto-Madeya（2013）[J].ANS Advances in Nursing Science，2021，44（4）：317-329.

[2]? VIEIRA J V，DEODATO S，MENDES F.Conceptual models of nursing in critical care[J].Critical Care Research and Practice，2021，2021：5583319.

[3]? NANIA T，BARELLO S，CARUSO R，et al.The state of the evidence about the synergy model for patient care[J].International Nursing Review，2021，68（1）：78-89.

[4]? 陳杰，張海燕.美國(guó)重癥護(hù)理學(xué)會(huì)護(hù)患協(xié)同模式簡(jiǎn)介及啟示[J].中國(guó)護(hù)理管理，2020，20（1）：1-6.

[5]? 唐姣娜，周紅，廖小娟，等.護(hù)患協(xié)同模式在宮頸癌根治術(shù)后患者尿潴留中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2020，19（1）：59-62.

[6]? HARDIN S R，KAPLOW R.Synergy for clinical excellence：the AACN synergy model for patient care[R].2nd ed.[s.l]：American Association of Critical Care Nurses，2017：52-57.

[7]? CURLEY M A.Patient-nurse synergy：optimizing patients' outcomes[J].American Journal of Critical Care，1998，7（1）：64-72.

[8]? KAPLOW R，REED K D.The AACN synergy model for patient care：a nursing model as a force of magnetism[J].Nursing Economic，2008，26（1）：17-25.

[9]? CURLEY M A Q.Synergy：the unique relationship between nurses and patients[M].Indianapolis：Sigma Theta Tau International，2007：32-34.

[10]? SCHNOCK K O，RAVINDRAN S S，F(xiàn)LADGER A，et al.Identifying information resources for patients in the intensive care unit and their families[J].Critical Care Nurse，2017，37（6）：e10-e16.

[11]? MITCHELL P H，HEINRICH J，MORITZ P，et al.Outcome measures and care delivery systems.Introduction and purposes of conference[J].Medical Care，1997，35（11 Suppl）：NS1-NS5.

[12]? CONLEY P.Certified and advanced degree critical care nurses improve patient outcomes[J].Dimensions of Critical Care Nursing，2019，38（2）：108-112.

[13]? SJODING M W，PRESCOTT H C，WUNSCH H，et al.Longitudinal changes in ICU admissions among elderly patients in the United States[J].Critical Care Medicine，2016，44（7）：1353-1360.

[14]? American Association of Critical-Care Nurses.AACN synergy model for patient care[EB/OL].[2023-02-18].https：//www.aacn.org/nursing-excellence/aacn-standards/synergy-model.

[15]? ZHANG X N，MENG K，CHEN S.Competency framework for specialist critical care nurses：a modified Delphi study[J].Nursing in Critical Care，2020，25（1）：45-52.

[16]? KERFOOT K M，COX M.The synergy model：the ultimate mentoring model[J].Critical Care Nursing Clinics of North America，2005，17（2）：109-112.

[17]? 梁建峰，李智勇，張巖，等.應(yīng)用多因素logistic回歸模型分析影響ICU患者預(yù)后的相關(guān)因素：一項(xiàng)連續(xù)12年1 299例病例的回顧性隊(duì)列研究[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2017，29（7）：602-607.

[18]? KROSS E K，ENGELBERG R A，DOWNEY L，et al.Differences in end-of-life care in the ICU across patients cared for by medicine，surgery，neurology，and neurosurgery physicians[J].Chest，2014，145（2）：313-321.

[19]? TANG S T，HUANG C C，HU T H，et al.End-of-life-care quality in ICUs is associated with family surrogates' severe anxiety and depressive symptoms during their first 6 months of bereavement[J].Critical Care Medicine，2021，49（1）：27-37.

[20]? 徐丹丹，胡芬，程曉琳，等.ICU實(shí)施安寧療護(hù)的影響因素及其評(píng)估工具的研究進(jìn)展[J].廣西醫(yī)學(xué)，2022，44（13）：1522-1526.

[21]? 羅寶林，陳森蕓，陳佩燕，等.國(guó)內(nèi)外靈性照護(hù)模式的相關(guān)研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2021，36（7）：587-590.

[22]? SMITH A R.Using the synergy model to provide spiritual nursing care in critical care settings[J].Critical Care Nurse，2006，26（4）：41-47.

[23]? FOURNIER A L.Creating a sacred space in the intensive care unit at the end of life[J].Dimensions of Critical Care Nursing，2017，36（2）：110-115.

[24]? SETHI D，SUBRAMANIAN S.When place and time matter：how to conduct safe inter-hospital transfer of patients[J].Saudi Journal of Anaesthesia，2014，8（1）：104-113.

[25]? MOSHYNSKYY A I，MAILMAN J F，SY E J.After-hours/nighttime transfers out of the intensive care unit and patient outcomes：a systematic review and meta-analysis[J].Journal of Intensive Care Medicine，2022，37（2）：211-221.

[26]? SWICKARD S，SWICKARD W，REIMER A，et al.Adaptation of the AACN synergy model for patient care to critical care transport[J].Critical Care Nurse，2014，34（1）：16-28;quiz29.

[27]? BYRUM D G，CAULFIELD E V，BURGESS J D，et al.Developing the synergy model patient acuity tool for admission，discharge，and transfer[J].American Journal of Critical Care，2020，29（1）：61-69.

[28]? 陳胤孜，李靜，王錫玲.我國(guó)醫(yī)院衛(wèi)生資源短期配置情況預(yù)測(cè)[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2021，24（4）：453-457;461.

[29]? 劉憲麗，肖明朝，王丹若，等.護(hù)理管理者對(duì)護(hù)士配置現(xiàn)狀體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，43（20）：2266-2270.

[30]? BOURGAULT A M.The nursing shortage and work expectations are in critical condition：is anyone listening？[J].Critical Care Nurse，2022，42（2）：8-11.

[31]? BREWER B B，WOJNER-ALEXANDROV A W，TRIOLA N，et al.AACN synergy model's characteristics of patients：psychometric analyses in a tertiary care health system[J].American Journal of Critical Care，2007，16（2）：158-167.

[32]? DRUPAL T.Nurses，not legislators，should decide appropriate nurse staffing：AHA news[EB/OL].[2023-02-18].https：//www.marketscreener.com/news/latest/Blog-Nurses-not-legislators-should- decide-appropriate-nurse-staffing-36214282/.

[33]? 曹俊英，趙春芳，孟華.多維度協(xié)同護(hù)理在ICU護(hù)理單元中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2021，27（13）：135-137.

[34]? LI L，COTTON A.A systematic review of nurses' perspectives toward the telemedicine intensive care unit：a basis for supporting its future implementation in China？[J].Telemedicine Journal and e-Health，2019，25（5）：343-350.

[35]? AVDALOVIC M V，MARCIN J P.When will telemedicine appear in the ICU？[J].Journal of Intensive Care Medicine，2019，34（4）：271-276.

[36]? 來(lái)勇臣，葉舟，夏濤.基于互聯(lián)網(wǎng)+遠(yuǎn)程重癥監(jiān)護(hù)e-ICU系統(tǒng)創(chuàng)新設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2018，13（7）：43-45.

[37]? 黃曉霞，李瑤，陳昊天，等.結(jié)合5G和人工智能技術(shù)構(gòu)建新一代智慧化ICU單元的探索[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2021，30（10）：1269-1273.

[38]? KLEINPELL R，BARDEN C，RINCON T，et al.Assessing the impact of telemedicine on nursing care in intensive care units[J].American Journal of Critical Care，2016，25（1）：e14-e20.

[39]? WILLIAMS L M S，NEMETH L S，JOHNSON E，et al.Telemedicine intensive care unit nursing interventions to prevent failure to rescue[J].American Journal of Critical Care，2019，28（1）：64-75.

[40]? CAIN C.AACN TeleICU nursing practice：an expert consensus statement supporting high acuity，progressive，and critical care[J].Critical Care Nurse，2018，38（4）：77-78.

[41]? BRINDISE T，BAKER M P，JUAREZ P.Development of a tele-ICU postorientation support program for bedside nurses[J].Critical Care Nurse，2015，35（4）：e8-e16.

[42]? GOLDFARB M J，BIBAS L，BARTLETT V，et al.Outcomes of patient-and family-centered care interventions in the ICU：a systematic review and meta-analysis[J].Critical Care Medicine，2017，45（10）：1751-1761.

[43]? GRIMM J.Sleep deprivation in the intensive care patient[J].Critical Care Nurse，2020，40（2）：e16-e24.

[44]? BECKER D，KAPLOW R，MUENZEN P M，et al.Activities performed by acute and critical care advanced practice nurses：American Association of Critical-Care Nurses Study of Practice[J].American Journal of Critical Care，2006，15（2）：130-148.

[45]? DELLAFIORE F，NANIA T，BRUSCAGIN M，et al.Mixed method sequential study on the barriers underpinning a new patient centred care model implementation：the nurses' perspectives[J].Professioni Infermieristiche，2019，72（3）：171-180.

[46]? KHALAILA R，ZBIDAT W，ANWAR K，et al.Communication difficulties and psychoemotional distress in patients receiving mechanical ventilation[J].American Journal of Critical Care，2011，20（6）：470-479.

[47]? CAIN C.Applying the synergy model to achieve safe staffing[J].Am J Crit Care，2020，29（1）：70.

（收稿日期：2023-05-16；修回日期：2024-02-27）

（本文編輯 陳瓊）