膽囊切除術(shù)后綜合征原因分析與治療對(duì)策

熊為民?鄧劍?丁志平?陳聲飛

【摘要】 目的 探析膽囊切除術(shù)后綜合征（PCS）的原因與治療對(duì)策。方法 35例單純膽囊切除術(shù)患者， 對(duì)其術(shù)后發(fā)生PCS的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 35例患者中， 出現(xiàn)PCS原因：膽道因素、膽道外因素及其他因素。膽道因素17例， 包括膽道結(jié)石5例、膽管擴(kuò)張3例、膽管狹窄2例、膽道十二指腸瘺1例、膽囊管殘留過(guò)長(zhǎng)4例、膽總管損傷2例；膽道外因素14例， 包括縮窄性乳頭炎4例、膽汁返流性胃炎4例、上消化道潰瘍3例、慢性胰腺炎2例、十二指腸憩室1例；其他因素4例， 主要為患者精神緊張及過(guò)度勞累所致。手術(shù)治療23例， 其中治愈19例、好轉(zhuǎn)2例、無(wú)效1例、死亡1例；保守治療12例， 其中治愈9例、好轉(zhuǎn)2例、無(wú)效1例。術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間6～36個(gè)月， 未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 PCS病因復(fù)雜， 術(shù)前應(yīng)全面檢查， 術(shù)中規(guī)范操作， 嚴(yán)格探查， 避免損傷膽管和電灼誤傷等， 可有效減少和杜絕術(shù)后PCS發(fā)生?？筛鶕?jù)PCS病因進(jìn)行對(duì)癥治療， 并加強(qiáng)患者心理治療和護(hù)理工作， 以促進(jìn)患者身體恢復(fù)， 提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 膽囊切除術(shù)后綜合征；臨床分析；治療對(duì)策

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.006

Cause analysis and treatment countermeasure of postcholecystestomy syndrome XIONG Wei-min， DENG Jian， DING Zhi-ping， et al. Guangdong Boluo County Peoples Hosptial， Huizhou 516100， China

【Abstract】 Objective To investigate cause and treatment countermeasure of postcholecystestomy syndrome （PCS）. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 35 patients with PCS after single cholecystectomy. Results Causes of PCS in the 35 cases included biliary tract factor， outside biliary tract factor and other factor. There were 17 cases with biliary tract factor， including 5 cases with biliary calculi， 3 cases with cholangiectasis， 2 cases with stenosis of bile duct， 1 case with biliary duodenal fistula， 4 cases with long residual cystic duct， and 2 cases with choledochus injury. There were 14 cases with outside biliary tract factor， including 4 cases with constrictive papillitis of vater， 4 cases with bile reflax gastritis， 3 cases with upper digestive tract ulcer， 2 cases with chronic pancreatitis， and 1 case with duodenal diverticulum. There were 4 cases with the other factors， such as psychentonia and fatigue. Among 23 cases receiving surgical treatment， there were 19 cured cases， 2 improved cases， 1 ineffective case， and 1 death case. Among 12 cases receiving conservative treatment， there were 9 cured cases， 2 improved cases， and 1 ineffective case. Postoperative follow-up lasting for 6～36 months showed no case with recurrence. Conclusion Due to complex causes of PCS， preoperative full examination， standard intraoperative operating and strict inspection are essential for preventing bile duct injury and electric injury. This method can reduce occurrence of postoperative PCS. Implement of symptomatic treatment， enhanced psychological treatment and nursing can accelerate rehabilitation and improve quality of life in patients.

【Key words】 Postcholecystestomy syndrome； Clinical analysis； Treatment countermeasure

PCS是行膽囊切除術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、噯氣、食欲不振、脂肪性食物不耐受、便秘及腹瀉等功能性消化不良癥狀， 其中腹脹是最常見(jiàn)的癥狀[1]。由于PCS病因復(fù)雜、治療效果不佳， 已成為膽囊切除術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。本院2010年10月～2013年10月外科收治膽囊術(shù)后出現(xiàn)PCS患者35例， 經(jīng)對(duì)癥治療， 取得明顯效果， 現(xiàn)將病因分析及治療對(duì)策報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2010年10月～2013年10月外科收治膽囊術(shù)后出現(xiàn)PCS患者35例， 其中男28例， 女7例， 年齡35～68歲， 平均年齡51.5歲。臨床表現(xiàn)：腹脹、食欲不振、腹瀉、復(fù)發(fā)性胰腺炎、發(fā)熱以及嘔血黑便等。術(shù)前均給予B超和CT檢查， 行膽管造影7例， 膽道造影4例。

1. 2 方法 本組手術(shù)治療23例， 保守治療12例。術(shù)后給予抗感染、抑酸、解痙、增強(qiáng)胃腸動(dòng)力等對(duì)癥療法。術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間6～36個(gè)月。

1. 3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2] 治愈：無(wú)明顯腹痛及其他癥狀， 恢復(fù)工作。好轉(zhuǎn)：腹痛及其他癥狀減輕， 恢復(fù)部分工作。無(wú)效：癥狀無(wú)減輕， 與治療前相同。死亡。

2 結(jié)果

2. 1 PCS病因 膽道因素17例， 主要有膽道結(jié)石5例（14.29%）、膽管擴(kuò)張3例（8.57%）、膽管狹窄2例（5.71%）、膽道十二指腸瘺1例（2.86%）、膽囊管殘留過(guò)長(zhǎng)4例（11.43%）、膽總管損傷2例（5.71%）；膽道外因素14例， 主要有縮窄性乳頭炎4例（11.43%）、膽汁返流性胃炎4例（11.43%）、上消化道潰瘍3例（8.57%）、慢性胰腺炎2例（5.71%）、十二指腸憩室1例（2.86%）；其他因素4例， 主要為患者精神緊張及過(guò)度勞累所致。

2. 2 治療方法 本組手術(shù)治療23例， 其中膽道結(jié)石5例行內(nèi)鏡乳頭切開(kāi)取石術(shù)；膽總管狹窄2例行膽總管狹窄成形術(shù)；殘余膽囊管2例手術(shù)切除殘留膽管；膽總管損傷1例取右肋緣下切口行膽總管修補(bǔ)+引流術(shù)；十二指腸憩室1例行BillrothⅡ式切除術(shù)；縮窄性乳頭炎4例行十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)。保守治療12例， 其中膽道外因素膽汁返流性胃炎4例、上消化道潰瘍3例、慢性胰腺炎2例， 根據(jù)病情給予消炎、抑酸、解痙及調(diào)節(jié)胃功能等措施后病情好轉(zhuǎn)。

2. 3 治療效果 手術(shù)治療的患者中， 治愈19例（54.29%）、好轉(zhuǎn)2例（5.71%）、無(wú)效1例（2.86%）、死亡1例（2.86%）；保守治療的患者中， 治愈9例（25.71%）、好轉(zhuǎn)2例（5.71%）、無(wú)效1例（2.86%）。術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間6～36個(gè)月， 未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

研究表明， PCS多在手術(shù)結(jié)束1年后出現(xiàn)， 該病癥狀極為常見(jiàn)， 不具有特殊性， 易造成誤診， 使患者錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)， 造成嚴(yán)重的不良后果[3]。臨床常見(jiàn)PCS病因主要有膽道因素、膽道外因素及患者自身因素， 通過(guò)內(nèi)科保守治療、內(nèi)鏡或手術(shù)治療能取得滿(mǎn)意療效[4]。

3. 1 膽道因素

3. 1. 1 膽道結(jié)石 膽道結(jié)石是引起PCS的重要原因， 由于腸腔氣體或結(jié)石大小等因素的影響， B超及CT對(duì)結(jié)石不能準(zhǔn)確定位， 導(dǎo)致診斷失誤。術(shù)中未進(jìn)行嚴(yán)格探查， 或手術(shù)時(shí)過(guò)分?jǐn)D壓， 易將結(jié)石推入膽總管， 導(dǎo)致結(jié)石殘留；術(shù)中切除膽囊時(shí)致膽管殘端過(guò)長(zhǎng)也可發(fā)生膽石殘留。因此應(yīng)對(duì)膽囊結(jié)石患者術(shù)前行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）檢查， 以明確診斷， 以免漏診；對(duì)小結(jié)石手術(shù)患者， 術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎牽拉牽引鉗， 以防止小結(jié)石進(jìn)入膽總管。

3. 1. 2 膽囊管遺留過(guò)長(zhǎng) 膽囊切除后， 膽囊管殘端超過(guò)3～5 mm則易發(fā)生炎癥、水腫或再生結(jié)石， 持續(xù)炎癥刺激可使膽囊管下段擴(kuò)張， 從而形成有炎癥的“小膽囊”， 使患者發(fā)生腹痛、黃疸， 伴有消化不良、厭食等術(shù)前癥狀[5]。術(shù)中結(jié)扎膽囊管應(yīng)接近膽總管， 以防止膽囊殘管過(guò)長(zhǎng)， 引發(fā)炎癥。

3. 1. 3 膽管損傷 膽管損傷是PCS的常見(jiàn)癥狀。有學(xué)者曾報(bào)道傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)膽管損傷的發(fā)生率為0.2%， 也有學(xué)者統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷發(fā)生率達(dá)0.32%。因此應(yīng)熟練掌握肝外膽管解剖及膽囊管、膽總管和肝總管的解剖關(guān)系， 手術(shù)時(shí)應(yīng)注意區(qū)別膽囊管與膽總管， 避免誤切膽總管。炎癥嚴(yán)重者可采用鈍性分離法， 仔細(xì)區(qū)分膽囊管、膽總管和肝總管結(jié)構(gòu)。分離時(shí)應(yīng)避免發(fā)生膽管熱損傷現(xiàn)象[6]， 遠(yuǎn)期會(huì)導(dǎo)致膽管狹窄， 強(qiáng)行分離易致出血和膽管損傷。一旦術(shù)中出現(xiàn)膽管損傷， 應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹進(jìn)行膽管斷端吻合和修補(bǔ)術(shù)等治療措施。

3. 1. 4 膽道良性狹窄 有資料證明， 由于膽管解剖變異、腹腔鏡下術(shù)野狹窄等因素， 易導(dǎo)致膽管損傷， 從而發(fā)生膽管狹窄。手術(shù)損傷、膽石癥以及鄰近炎癥病變等均可引起膽管狹窄。所以對(duì)膽囊切除術(shù)后反復(fù)發(fā)作膽管炎的患者， 應(yīng)行ERCP或磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查， 以明確是否有狹窄及狹窄的部位和程度， 術(shù)中應(yīng)避免過(guò)度靠近膽管電灼及鈦夾過(guò)度靠近膽管[7]。

3. 2 膽道外原因 膽道外疾病多與膽囊病變并存、臨床癥狀相近， 易被醫(yī)師漏診。如胃十二指腸潰瘍、慢性胰腺炎以及十二指腸憩室等臨床表現(xiàn)酷似膽囊病變， 常被誤診為是癥狀典型的膽囊疾患而行膽囊切除術(shù)[8]。

3. 3 治療對(duì)策 PCS是膽囊切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥， 應(yīng)以預(yù)防為主， 熟練掌握注意膽囊三角的解剖關(guān)系及存在變異情況， 膽囊切除術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格檢查， 確定診斷， 手術(shù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真探查， 嚴(yán)格操作常規(guī)， 避免誤傷膽管， 必要時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹， 以有效降低PCS的發(fā)生率， 術(shù)后做好患者心理治療工作， 以促進(jìn)患者身心恢復(fù)。

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[收稿日期：2015-08-26]