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    北京大學(xué)第一醫(yī)院密云醫(yī)院案例

    2024-05-30 00:00:00
    祝您健康·養(yǎng)生堂 2024年3期
    關(guān)鍵詞:糖尿病管理

    〇 背景

    慢性代謝性疾病已成為人類健康的重大威脅,然而糖尿病的知曉率、治療率、達(dá)標(biāo)率卻不樂觀,并發(fā)癥發(fā)病率、死亡率逐年攀升。我國糖尿病患者失訪比例高,連續(xù)2次就診間隔長、銜接差,院外也缺乏持續(xù)有效的管理手段。為能有效管理糖尿病患者,提升患者健康素養(yǎng),北京大學(xué)第一醫(yī)院密云醫(yī)院在北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科的支持下,開展共同照護(hù)糖尿病線下線上一體化照護(hù)模式,利用移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等先進(jìn)科學(xué)技術(shù),建立了以患者為中心的線下線上多學(xué)科管理團(tuán)隊。

    〇 主要做法

    1.共同照護(hù)團(tuán)隊的組建及服務(wù)模式

    各角色明確崗位職責(zé),分工協(xié)作,建立標(biāo)準(zhǔn)化的并發(fā)癥篩查與診療路徑,為患者提供遵醫(yī)囑用藥、監(jiān)測、營養(yǎng)、活動、特殊情況處理等糖尿病相關(guān)的生活方式指導(dǎo)與支持,為患者制定自我管理目標(biāo)和個體化的自我管理方案。

    2.線下一站式糖尿病管理

    (1)患者加入。醫(yī)生通過問診,推薦符合管理條件的患者加入糖尿病照護(hù)門診,征得患者知情同意后,由照護(hù)師協(xié)助患者簽署知情同意書并進(jìn)行入組登記。

    (2)預(yù)約復(fù)診方式多樣化。復(fù)診時門診預(yù)約可多信息渠道傳送,如手機消息推送,短信通知,人工智能電話,電話溝通等。

    (3)評估與數(shù)據(jù)記錄。就診當(dāng)天,照護(hù)師給予患者測血壓、體重、腰圍、臀圍,并填量表,為年診患者做足評,匯總患者院外自我管理情況,結(jié)構(gòu)化反饋給醫(yī)生,打印診前報告,極大提高了看診效率。

    (4)教育指導(dǎo)。照護(hù)師耐心與患者溝通,進(jìn)行飲食、運動、心理、監(jiān)測、胰島素注射等方面的教育指導(dǎo)。

    (5)醫(yī)生看診?;颊呙?個月到線下進(jìn)行復(fù)診。醫(yī)生通過與患者線下問診、查體,指導(dǎo)患者進(jìn)行糖尿病飲食、運動以及藥物的調(diào)整,同時完善糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的篩查及治療。

    3.線上糖尿病管理居家有陪伴

    患者可利用手機軟件與共同照護(hù)團(tuán)隊在線上展開雙向溝通,促進(jìn)患者健康行為改變。線上可全面記錄患者的飲食、運動、監(jiān)測等與糖尿病相關(guān)的生活方式,也能定期提醒患者到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診。

    〇 取得效果

    1.管理指標(biāo)效果顯著?;颊呒尤牍餐兆o(hù)模式3個月后,糖化血紅蛋白即可獲得顯著改善。在管理3個月后,低密度脂蛋白膽固醇(Low-Density Lipoprotein Cholesterol,LDLC)也獲得了顯著改善。LDLC均值由3.45毫摩/升下降到2.73毫摩/升,LDLC達(dá)標(biāo)率(LDLClt;2.6毫摩/升)也由39.06%上升至46.59%。同時,患者滿意度獲得提升,表明了共同照護(hù)模式的有效性和可及性。

    2.通過多次小型會議、經(jīng)驗分享,不斷完善流程和患者體驗,并根據(jù)基層醫(yī)療機構(gòu)的需求,發(fā)揮承上啟下的作用,提升社區(qū)的糖尿病管理能力,提高糖尿病預(yù)防與管理策略。

    3.在北京大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科的幫扶下,密云醫(yī)院加強與社區(qū)合作。一同做好醫(yī)共體建設(shè),在社區(qū)聯(lián)合開展糖尿病專病門診,并進(jìn)行骨干培訓(xùn)、下基層處方點評、患者教育等。與此同時,加強以社區(qū)為基礎(chǔ)的糖尿病篩查工作,落實以社區(qū)為基礎(chǔ)的規(guī)范化管理,加強糖尿病的規(guī)范化診療和處置。

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