離散選擇實(shí)驗(yàn)在農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人員工作偏好研究中的應(yīng)用

孟媛, 葉鳳, 王菁, 殷曉旭

離散選擇實(shí)驗(yàn)(discrete choice experiment,DCE)是在經(jīng)濟(jì)學(xué)、市場(chǎng)營(yíng)銷學(xué)和心理學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種測(cè)量偏好的方法,已被廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生領(lǐng)域。近年來(lái),農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力資源匱乏問(wèn)題備受重視,DCE越來(lái)越多地被應(yīng)用到衛(wèi)生人員對(duì)農(nóng)村地區(qū)工作特征偏好的研究中。2012年,世界銀行、世界衛(wèi)生組織和美國(guó)國(guó)際開發(fā)署聯(lián)合發(fā)布了《如何在農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)開展吸引和留住衛(wèi)生人員的離散選擇實(shí)驗(yàn):帶有案例分析的用戶指南》[1],該指南對(duì)DCE的應(yīng)用步驟進(jìn)行了系統(tǒng)闡述,旨在為全球各國(guó)尤其是發(fā)展中國(guó)家提供參考。然而,我國(guó)在此方面相關(guān)研究數(shù)量極少[2-3],這可能是因?yàn)樵撝改显谖覈?guó)尚未得到良好普及。本文在上述指南的基礎(chǔ)上,結(jié)合近年國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)中的創(chuàng)新性發(fā)展,對(duì)DCE用于測(cè)量農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人員工作偏好的應(yīng)用步驟進(jìn)行整理,旨在為后續(xù)國(guó)內(nèi)開展相關(guān)研究提供借鑒和參考。

1 DCE的理論與應(yīng)用

DCE的理論基礎(chǔ)是經(jīng)濟(jì)學(xué)中的需求理論和效用最大化理論。需求理論認(rèn)為,人們對(duì)事物的需求是基于對(duì)事物內(nèi)部各個(gè)屬性特定組合的需求。效用是事物對(duì)人們需求、欲望等滿足程度的一種度量。效用最大化理論認(rèn)為,人們會(huì)選擇給他們帶來(lái)效用最大的屬性組合?；陔S機(jī)效用理論,假設(shè)受訪者n從j個(gè)備選方案中進(jìn)行選擇,總效用可表示為Unj。根據(jù)效用最大化理論,只有滿足對(duì)于所有的j,Uni>Unj,受訪者才會(huì)選擇i。在模型中,總效應(yīng)包括固定效用和隨機(jī)效用兩部分,固定效用Vni是由m個(gè)可觀測(cè)屬性(x1,x2,…,xm)所構(gòu)成的函數(shù),隨機(jī)效用εni是不可觀測(cè)屬性和個(gè)人偏好差異的函數(shù)。基于此,總效用可表示為:

Uni=Vni+εni=β0+β1x1 ni+β2x2 ni+…+βmxmni+εni

(1)

由于效用是無(wú)法直接測(cè)量的,式(1)中的系數(shù)無(wú)法直接估計(jì)得出,基于概率模型,當(dāng)受訪者n在選項(xiàng)集中進(jìn)行選擇時(shí),其選擇方案i而不是方案j的概率可以表示為:

Pni=Pr(Uni>Unj)=Pr(εni-εnj>Vnj-Vni)

(2)

DCE于20世紀(jì)90年代初開始應(yīng)用于衛(wèi)生領(lǐng)域,并在研究中取得了突破性進(jìn)展。1998年,Chomitz等[4]將DCE應(yīng)用到吸引醫(yī)生到農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)工作激勵(lì)偏好研究中。其后,各個(gè)國(guó)家和地區(qū)也陸續(xù)開展了相關(guān)研究。尤其自21世紀(jì)初以來(lái),各國(guó)對(duì)農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生人力不足的情況都更為關(guān)注,相關(guān)研究也越來(lái)越多。至今,國(guó)內(nèi)外已有近30篇文獻(xiàn)使用DCE對(duì)農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生人員的工作偏好進(jìn)行了探索。相關(guān)研究量化了衛(wèi)生人員對(duì)農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)各工作特征的偏好程度,為各國(guó)制定激勵(lì)策略提供了強(qiáng)有力的理論支撐。

2 DCE在農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人員工作偏好研究中的應(yīng)用步驟

2.1 DCE的設(shè)計(jì)

目前,基于DCE開展的農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人員工作偏好研究包括三類DCE設(shè)計(jì)。第一類,選項(xiàng)集中的選擇方案分別代表農(nóng)村和城市地區(qū)的衛(wèi)生工作;第二類,DCE選項(xiàng)集中的選擇方案分別代表不同特征的農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生工作;第三類,地區(qū)是選項(xiàng)集中的一個(gè)屬性,城市和農(nóng)村僅作為地區(qū)屬性的不同水平出現(xiàn)。

2.1.1 明確屬性和水平屬性和水平的確定是開展DCE的第一步,也是至關(guān)重要的一步。屬性和水平是構(gòu)成選擇方案的基本要素,屬性反映了不同的工作特征,水平則反映了屬性的各個(gè)程度。明確屬性和水平的常用方法包括文獻(xiàn)回顧和定性研究。文獻(xiàn)回顧的內(nèi)容主要包括探討農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人員工作意愿、離職意愿影響因素的文獻(xiàn),利用DCE獲取農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人員工作偏好的文獻(xiàn),以及提出吸引和留住農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人員激勵(lì)措施的文獻(xiàn)。為獲得更全面的信息,還有必要對(duì)相關(guān)政策文件進(jìn)行回顧。定性研究通常在文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上進(jìn)行,主要包括個(gè)人深入訪談、焦點(diǎn)小組訪談、半結(jié)構(gòu)化訪談等方法,研究中通常采用兩種及以上定性研究方法。抽取定性研究受訪者時(shí),一般采用目的抽樣的方法,受訪者主要包括醫(yī)學(xué)生、衛(wèi)生人員和衛(wèi)生政策制定者等。

納入屬性包括經(jīng)濟(jì)屬性和非經(jīng)濟(jì)屬性兩部分。經(jīng)濟(jì)屬性主要包括工資、住房和績(jī)效津貼等,非經(jīng)濟(jì)屬性主要包括醫(yī)療設(shè)施水平、管理層支持情況、服務(wù)期限和培訓(xùn)、晉升機(jī)會(huì)等。屬性個(gè)數(shù)不宜過(guò)多或過(guò)少,過(guò)少可能無(wú)法捕捉受訪者的偏好,過(guò)多則會(huì)增加其應(yīng)答負(fù)荷而無(wú)法得到精確的偏好結(jié)果。一項(xiàng)關(guān)于DCE的綜述顯示,理想的屬性個(gè)數(shù)應(yīng)控制在4～9個(gè)[5]?，F(xiàn)有相關(guān)研究大多設(shè)置了6～8個(gè)屬性。各屬性對(duì)應(yīng)的水平個(gè)數(shù)也應(yīng)適中,水平過(guò)多會(huì)干擾受訪者權(quán)衡,而重要屬性水平設(shè)置過(guò)少,則會(huì)導(dǎo)致受訪者過(guò)度關(guān)注該屬性而忽略其他屬性。例如工資這一屬性,如果僅設(shè)置兩個(gè)水平,受訪者很容易忽略掉其他屬性,直接選擇工資較高的方案。Bridges等[6]在ISPOR報(bào)告中指出屬性水平個(gè)數(shù)應(yīng)限制在4個(gè)以內(nèi)?，F(xiàn)有研究水平個(gè)數(shù)多為2～4個(gè)。此外,研究中對(duì)屬性和水平的描述應(yīng)盡可能完整且通俗易懂。具體研究中,屬性和水平的確定通常可以概括為三個(gè)步驟:第一步,通過(guò)文獻(xiàn)回顧確定多個(gè)可能的屬性,隨后進(jìn)行定性研究,讓受訪者針對(duì)農(nóng)村地區(qū)吸引和留住衛(wèi)生人員的激勵(lì)策略充分發(fā)表其觀點(diǎn),逐字記錄或錄音后轉(zhuǎn)錄為文字,然后使用Dedoose等定性分析軟件識(shí)別并編碼其中提及的屬性,最后綜合上述信息得到初步屬性清單[7]。第二步,要求定性研究的受訪者對(duì)已有屬性的重要性進(jìn)行排名[8-11],或在其中選取4～6個(gè)他們認(rèn)為最重要的屬性[12],綜合分析以減少屬性個(gè)數(shù),留下重要性較強(qiáng)的屬性。第三步,通過(guò)預(yù)調(diào)查,驗(yàn)證屬性和水平的可接受性、可理解性,以及屬性與研究目的的匹配程度,然后,根據(jù)預(yù)調(diào)查收集到的反饋信息對(duì)屬性和水平進(jìn)行調(diào)整,形成最終的屬性集。水平的確定一般和屬性同步進(jìn)行,少數(shù)研究也會(huì)在屬性明確后再為其匹配水平。此外,需要注意的是,當(dāng)選項(xiàng)集中的選擇方案分別代表農(nóng)村和城市地區(qū)衛(wèi)生工作時(shí),不同組別中屬性所包含的水平可以不同。例如Berman等[7]的研究中,住房屬性在農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生工作中包括3個(gè)水平,而城市地區(qū)衛(wèi)生工作僅有“不提供住房或住房津貼”1個(gè)水平,這也進(jìn)一步提高了選項(xiàng)集中預(yù)設(shè)的工作與現(xiàn)實(shí)中工作的符合程度。

2.1.2 生成選項(xiàng)集使用屬性和水平生成選項(xiàng)集是開展DCE的第二步。選項(xiàng)集是DCE問(wèn)卷的基本單元,每個(gè)選項(xiàng)集包括兩個(gè)及以上接近現(xiàn)實(shí)情境的選擇方案,每個(gè)方案由各屬性的不同水平構(gòu)成。由于針對(duì)農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人員工作偏好的研究普遍納入多個(gè)屬性和水平,使用完全析因設(shè)計(jì)會(huì)產(chǎn)生大量選擇方案,相關(guān)研究應(yīng)采用部分析因設(shè)計(jì)。使用部分析因設(shè)計(jì)生成選項(xiàng)集時(shí),需要滿足的三個(gè)基本原則,包括正交性、水平平衡和最小重疊[6]。其中,正交性是指不同屬性的水平之間沒(méi)有相關(guān)性;水平平衡是指屬性的不同水平在問(wèn)卷中出現(xiàn)次數(shù)相同;最小重疊是指屬性在選項(xiàng)集中不出現(xiàn)相同的水平值。析因設(shè)計(jì)中,當(dāng)前最為常用的是統(tǒng)計(jì)效率設(shè)計(jì),即犧牲一定的正交性以實(shí)現(xiàn)D-效率的最大化[11,13-14]。常用的選項(xiàng)集設(shè)計(jì)軟件包括SAS、Sawtooth和Ngene等。

2.1.3 問(wèn)卷設(shè)計(jì)選項(xiàng)集生成后,還需進(jìn)一步完善問(wèn)卷的其他部分,最終完成問(wèn)卷的總體設(shè)計(jì)。問(wèn)卷的開頭需要對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行介紹,說(shuō)明研究主題、研究背景、選擇當(dāng)前受訪者的原因等。DCE選項(xiàng)集的個(gè)數(shù)過(guò)少會(huì)導(dǎo)致證據(jù)不足,過(guò)多會(huì)增加受訪者的填寫負(fù)擔(dān)。若經(jīng)上述設(shè)計(jì)仍存在較多選項(xiàng)集,可以將其隨機(jī)分配到不同版本問(wèn)卷中。Bridges等[6]推薦的問(wèn)卷版本數(shù)為2～4個(gè)、個(gè)人回答選項(xiàng)集個(gè)數(shù)為8～16個(gè),針對(duì)農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人員工作偏好的研究大多符合這一標(biāo)準(zhǔn)。正式選項(xiàng)集前,還可以設(shè)置熱身選項(xiàng)集,讓受訪者熟悉填寫方式。為檢驗(yàn)調(diào)查數(shù)據(jù)的質(zhì)量,還可以在問(wèn)卷中設(shè)置邏輯糾錯(cuò)選項(xiàng)集,一般設(shè)置為其中一個(gè)工作在各個(gè)屬性上都優(yōu)于其他工作,如受訪者仍選擇劣勢(shì)工作,則為無(wú)效問(wèn)卷。熱身選項(xiàng)集和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)數(shù)量的選項(xiàng)集均不納入最終數(shù)據(jù)分析。

此外,每個(gè)選項(xiàng)集結(jié)尾處,受訪者都會(huì)被問(wèn)道:“你會(huì)選擇上述工作中的哪一個(gè)”。在此基礎(chǔ)上,為了避免高估受訪者的偏好,研究人員還會(huì)增加“都不感興趣”選項(xiàng)。針對(duì)在職衛(wèi)生人員的調(diào)查中,為了提高調(diào)查研究的現(xiàn)實(shí)性,還會(huì)增加“留在當(dāng)前工作”選項(xiàng)?！岸疾桓信d趣”和“留在當(dāng)前工作”選項(xiàng)被稱為“退出”選項(xiàng),即選擇這些選項(xiàng)無(wú)法為評(píng)估當(dāng)前研究中參與者對(duì)各屬性的偏好提供依據(jù)。為了確保收集到足夠多的數(shù)據(jù),針對(duì)選擇“退出”選項(xiàng)的受訪者,有時(shí)還會(huì)被強(qiáng)制要求在備選方案中選擇一個(gè)更偏好的方案[15]。對(duì)于選擇“留在當(dāng)前工作”選項(xiàng)的受訪者,一般還需要提供當(dāng)前工作的情況并簡(jiǎn)要陳述這樣選擇的原因。除選項(xiàng)集外,調(diào)查問(wèn)卷還需包括社會(huì)人口學(xué)特征,以便后續(xù)研究人員檢驗(yàn)受訪者的樣本代表性,并可用于亞組分析,探究各亞組衛(wèi)生人員對(duì)各個(gè)屬性的偏好是否存在差異。

2.2 調(diào)查對(duì)象和樣本量的確定

完成DCE的整體設(shè)計(jì)后,應(yīng)進(jìn)行調(diào)查對(duì)象的選取和樣本量的確定,以便后續(xù)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人員工作偏好研究的目的是在農(nóng)村地區(qū)吸引和留住更多的衛(wèi)生人員,因此,醫(yī)學(xué)生和衛(wèi)生人員是相關(guān)研究的重點(diǎn)調(diào)查對(duì)象。為保證實(shí)施的便利性,現(xiàn)有研究多采用整群抽樣的方法抽取調(diào)查對(duì)象。不同的研究由于屬性和水平、問(wèn)卷設(shè)計(jì)、亞組分析等的差異,所需的最小樣本量也存在差異。通常使用Orme等[16-17]提出的經(jīng)驗(yàn)法則計(jì)算主效應(yīng)模型所需樣本量,其計(jì)算公式為N>500c/(t×a),其中c表示任意屬性的最大水平數(shù),t為每一問(wèn)卷選項(xiàng)集的數(shù)量,a指每一選項(xiàng)集包含的選擇方案?jìng)€(gè)數(shù)。部分研究使用Louviere等[18]提出的公式進(jìn)行樣本量計(jì)算,需要代入研究的選擇概率、置信度、精確度、樣本流失率和選項(xiàng)集個(gè)數(shù)。此外,為了滿足亞組分析的要求并提高研究結(jié)果的可信度,多數(shù)研究還會(huì)在最小樣本量的基礎(chǔ)上適當(dāng)提高樣本數(shù)量。

2.3 數(shù)據(jù)收集和整理

DCE的數(shù)據(jù)收集通常采用紙質(zhì)問(wèn)卷或計(jì)算機(jī)輔助調(diào)查方法,也有少部分研究采取調(diào)查人員單獨(dú)采訪受訪者的方法。由于DCE問(wèn)卷與常規(guī)問(wèn)卷的閱讀和填寫方式存在較大差異,資料收集時(shí),調(diào)查人員需對(duì)問(wèn)卷填寫方式進(jìn)行詳細(xì)講解,以免被調(diào)查者亂填、錯(cuò)填。數(shù)據(jù)錄入一般采取雙錄入的方法。需要注意的是,Sawtooth等軟件集實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、問(wèn)卷生成、數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)分析于一體,使用這些軟件收集數(shù)據(jù)無(wú)需單獨(dú)進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。此外,為了進(jìn)一步提高數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性,還應(yīng)對(duì)收集到的原始數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗。針對(duì)缺失值和異常值,及時(shí)查找原始數(shù)據(jù)核對(duì)糾錯(cuò),并根據(jù)問(wèn)卷完成度和邏輯糾錯(cuò)選項(xiàng)集的回答情況對(duì)無(wú)效問(wèn)卷進(jìn)行剔除。

2.4 數(shù)據(jù)分析

完成數(shù)據(jù)的收集和整理后,研究進(jìn)入數(shù)據(jù)分析階段。SAS是相關(guān)研究中最為常用的數(shù)據(jù)分析軟件,分析模型則以條件logit模型和混合logit模型為主。與條件logit模型相比,混合logit模型不僅能反映偏好程度的大小,還能反映出偏好的異質(zhì)性,更能滿足數(shù)據(jù)分析時(shí)對(duì)衛(wèi)生人員偏好異質(zhì)性的要求,其應(yīng)用更為廣泛。關(guān)于農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人員工作偏好的DCE數(shù)據(jù)分析主要包括三個(gè)方面。第一,通過(guò)模型分析獲取各屬性水平的參數(shù)值,從而估計(jì)衛(wèi)生人員對(duì)農(nóng)村地區(qū)不同工作特征的偏好情況,并進(jìn)一步通過(guò)亞組分析,探索不同特征衛(wèi)生人員對(duì)各屬性水平的偏好差異。第二,通過(guò)模擬政策分析,對(duì)單一或組合屬性水平作用下衛(wèi)生人員的農(nóng)村就業(yè)接受率進(jìn)行預(yù)測(cè)。第三,為了使模型的參數(shù)估計(jì)更具有經(jīng)濟(jì)學(xué)意義,還可以計(jì)算患者對(duì)單一或組合屬性水平的支付意愿。

3 研究展望

DCE在農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人員工作偏好領(lǐng)域的應(yīng)用具有重要價(jià)值。DCE探索了衛(wèi)生人員是否選擇到農(nóng)村地區(qū)工作的影響因素,量化了衛(wèi)生人員對(duì)不同工作特征的偏好程度,為政策制定者提出相關(guān)激勵(lì)策略提供了重要參考依據(jù)。本文通過(guò)對(duì)該領(lǐng)域相關(guān)研究的綜述,明確了DCE用于測(cè)量農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人員工作偏好的應(yīng)用步驟,并對(duì)各步驟中重點(diǎn)注意事項(xiàng)進(jìn)行了說(shuō)明,為國(guó)內(nèi)學(xué)者開展相關(guān)研究提供了參考。

總體看來(lái),當(dāng)前DCE在農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人員工作偏好領(lǐng)域的研究仍有改進(jìn)空間。研究階段,在通過(guò)定性研究明確屬性和水平時(shí),后續(xù)研究應(yīng)重點(diǎn)考慮正在以及曾經(jīng)在農(nóng)村地區(qū)工作衛(wèi)生人員的看法,因其有農(nóng)村地區(qū)工作經(jīng)驗(yàn),所思所想更能為激勵(lì)策略的制定提供參考。報(bào)告階段中,部分現(xiàn)有研究并未對(duì)設(shè)計(jì)軟件、個(gè)人回答選項(xiàng)集數(shù)量、是否設(shè)置不同版本問(wèn)卷、樣本量確定方法、分析模型和分析軟件等進(jìn)行報(bào)告,這大大降低了研究過(guò)程的透明度,削弱了研究的科學(xué)性和可信度,不利于他人借鑒和質(zhì)量評(píng)估。后續(xù)研究應(yīng)注重報(bào)告的規(guī)范性。此外,在我國(guó),當(dāng)前僅山東省[2]和貴州省[3]開展了相關(guān)研究。為有效改善我國(guó)農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人員匱乏的現(xiàn)狀,更廣泛的DCE研究有待開展。