傷口造口失禁專科護(hù)士臨床實踐培訓(xùn)體驗的質(zhì)性研究

王順楠 徐偉 張玲玲 張曉輝 史素玲

（1.河南科技大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南洛陽 471000；2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

傷口造口失禁專科護(hù)士（wound，ostomy and continence nurses，WOCN）是指在傷口造口失禁領(lǐng)域具有熟練的護(hù)理技術(shù)和知識，完成了專科護(hù)士所需要的教育課程，考試合格的注冊護(hù)士[1]。WOCN 的臨床實踐能力直接影響患者的護(hù)理安全，同時也是衡量培訓(xùn)效果的重要指標(biāo)。因此，提高WOCN 的臨床實踐能力具有重要意義[2]。國內(nèi)WOCN 多數(shù)研究均傾向于整體方案的構(gòu)建[3-4]，欠缺針對臨床實踐能力培訓(xùn)的具體方案與措施。本研究通過了解傷口造口失禁專科護(hù)士臨床實踐的培訓(xùn)體驗，深入挖掘臨床實踐能力培訓(xùn)中存在的優(yōu)勢與不足，為進(jìn)一步完善傷口造口失禁專科護(hù)士培訓(xùn)課程提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，選取2019年至2022年參加河南省傷口造口失禁?？谱o(hù)士培訓(xùn)班的學(xué)員為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①河南省傷口造口失禁專科護(hù)士培訓(xùn)班學(xué)員；②參加全程培訓(xùn)，包括理論學(xué)習(xí)2 周，臨床實踐6 周；③有良好的語言溝通能力且培訓(xùn)考核合格并取得證書的學(xué)員。樣本量以訪談信息達(dá)到飽和為標(biāo)準(zhǔn)。最終納入14 名護(hù)士，為保護(hù)受訪者隱私，其姓名以N1～N14 代替，14 名研究對象資料見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審查，批準(zhǔn)號為2023-03-K0022。

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱

采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，基于前期文獻(xiàn)分析，根據(jù)研究目的，圍繞傷口造口失禁?？谱o(hù)士臨床實踐培訓(xùn)體驗制定訪談提綱，經(jīng)小組討論后擬定提綱如下：①您參加這次傷口造口失禁專科護(hù)士臨床實踐培訓(xùn)的感受是什么？印象最深刻的是什么？②在傷口造口失禁?？谱o(hù)士臨床實踐培訓(xùn)期間，您有哪些收獲？③在傷口造口失禁?？谱o(hù)士臨床實踐培訓(xùn)期間，您期望學(xué)到哪些培訓(xùn)相關(guān)的知識？④您覺得什么樣的培訓(xùn)形式才能滿足傷口造口失禁?？谱o(hù)士臨床實踐培訓(xùn)的需求？⑤您對傷口造口失禁?？谱o(hù)士臨床實踐培訓(xùn)內(nèi)容有什么建議？

1.2.2 資料收集方法

采用半結(jié)構(gòu)式訪談收集資料，訪談前告知受訪者訪談目的、意義和方法，并取得受訪者同意。訪談在?？谱o(hù)士培訓(xùn)結(jié)束1 周內(nèi)進(jìn)行，每次訪談時間控制在30 min。訪談地點為示教室，營造安靜不受打擾的環(huán)境。征求受訪者同意后依據(jù)訪談提綱開始訪談并錄音，訪談過程中耐心傾聽、不予暗示，觀察受訪者的非語言動作，客觀記錄其表情、語調(diào)變化。

1.2.3 資料分析方法

采用Colaizzi 現(xiàn)象學(xué)7 步分析法[5]整理資料：①反復(fù)閱讀轉(zhuǎn)錄資料；②提取有重要意義的陳述；③歸納提煉資料；④尋找具有共同特性的概念形成主題；⑤將主題與研究現(xiàn)象聯(lián)系并詳細(xì)敘述；⑥辨別相似觀點并升華主題；⑦將結(jié)果返回被訪談?wù)咛幥笞C。由2 名研究者比較分析結(jié)果，再由研究者加入自己的理解、反思后整合與歸納主題。將收集到的錄音資料在24 h 內(nèi)轉(zhuǎn)錄為文字資料。采訪者本人及導(dǎo)師、傷口造口失禁專科護(hù)士培訓(xùn)組長與副組長參與分析資料。

1.2.4 質(zhì)量控制

課題組的研究者均為本科及以上學(xué)歷，1 名在讀研究生，其他4 名為?？谱o(hù)士培訓(xùn)班組長及副組長、研究生導(dǎo)師，職稱為副主任護(hù)師及主任護(hù)師，均接受過質(zhì)性研究的系統(tǒng)培訓(xùn)。正式訪談過程中，選取訪談的學(xué)員在年齡、工作年限、工作醫(yī)院級別及工作科室方面均具有代表性。收集資料前取得受訪者信任，與受訪者建立友好關(guān)系，根據(jù)實際情況酌情調(diào)整訪談時間。

2 結(jié)果

2.1 主題1：培訓(xùn)對?？谱o(hù)理知識和臨床實踐能力的提升

2.1.1 增加了專科護(hù)理知識的深度和寬度，提升了職業(yè)價值感

學(xué)員對臨床實踐培訓(xùn)存在積極態(tài)度，大多數(shù)學(xué)員提到培訓(xùn)前對傷口的認(rèn)識僅局限于工作科室，有的學(xué)員工作醫(yī)院造口患者相對較少，對于造口的護(hù)理更是知之甚少，學(xué)員參加培訓(xùn)后對于理論知識、新型敷料、傷口及造口護(hù)理的認(rèn)識更加系統(tǒng)，知識廣度及深度都有了很大的提高，體會到了?？谱o(hù)士的價值，提升了職業(yè)認(rèn)同感。N2：“我是我們醫(yī)院傷口小組組長，我需要了解這方面的知識，但是基層注重實踐，理論知識很缺乏，這次感覺受益最大的是知識面的擴(kuò)充?！盢4：“我們那邊造口手術(shù)很少，以前也沒有換過造口袋，粉膜膏怎么用都不知道，學(xué)習(xí)之后我知道了造口袋應(yīng)該怎么更換?！盢11：“以前在科室也接觸過壓力性損傷，但是泡沫貼水膠體敷料我了解不太多，學(xué)習(xí)以后我對各種敷料還是比較了解的?！盢13：“以前接觸傷口，我們理解的長就是這個傷口的長度，寬就是它的寬度。學(xué)習(xí)了之后，才知道長是身體的長軸，寬是身體的橫軸，豐富了自己的理論知識?！?/p>

2.1.2 對復(fù)雜傷口造口的典型案例印象深刻

從訪談中得知，患者更愿意去市區(qū)三級甲等醫(yī)院，所以基層醫(yī)院見到的復(fù)雜傷口造口患者較少，學(xué)員對未見過的復(fù)雜傷口造口的典型案例印象會更加深刻，可以激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣。N4：“我見過1 個糖尿病足的傷口，整個腳的側(cè)面都爛開了，中間有潛行，傷口剪開里面聞起來是陰溝菌感染的味道。這個傷口是我在學(xué)習(xí)過程中見過最大的1 個傷口，讓我記憶深刻。”N5：“可能是因為我們家有家族史吧，我爸有糖尿病，我看到這么多糖尿病足傷口，讓我印象特別深刻。”N9：“我們科有傷口，但是造口我是新接觸的。常規(guī)的造口是把腸道的一部分連接到腹壁上，有一定的高度，更容易護(hù)理，但是腸道腫瘤患者腹腔內(nèi)的腫瘤侵蝕腹壁，破潰后形成的腸瘺護(hù)理起來是有難度的。這種是不規(guī)則的，滲液會更容易浸潤到腹腔里面，我之前沒有接觸過，這個讓我印象很深刻。”N12：“我印象最深的是1 個糖尿病足患者整片腳掌都壞掉了，但他在清創(chuàng)過程中沒有說過一句疼，他躺在那里瑟瑟發(fā)抖，我感覺這個傷口知識還是得往深了去學(xué)，盡量減輕患者的痛苦。”

2.1.3 傷口治療技術(shù)對學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)作用

負(fù)壓傷口治療技術(shù)可以改善創(chuàng)面環(huán)境，促進(jìn)傷口愈合。糖尿病足采取骨水泥治療技術(shù)，可以明顯縮短康復(fù)進(jìn)程，學(xué)員對臨床上使用的治療技術(shù)表現(xiàn)出強(qiáng)烈興趣。N1：“負(fù)壓技術(shù)學(xué)得有點一知半解，我覺得這個技術(shù)對傷口的愈合非常好，所以想更多地了解一下?！盢8：“我覺得骨水泥是一項很大的技術(shù)，一般在骨科才有，老師在糖尿病足治療室就把這個開展起來了，最后骨水泥拆了以后，我覺得對于傷口的愈合還是挺好的?！盢9：“負(fù)壓技術(shù)和骨水泥，我覺得很高大上，又很實用，骨水泥主要就是針對那些糖尿病足的患者吧，因為之前聽說過這個東西是用在骨科的，沒有想到它還會用到糖尿病足上?！?/p>

2.1.4 參與傷口治療后的成就感

受訪學(xué)員表示，參加臨床實踐的收獲很大，不僅提高了操作水平，還增強(qiáng)了自信心和責(zé)任感，價值感與成就感得到了很大的體現(xiàn)。N3：“學(xué)習(xí)過幾天之后，自己有機(jī)會動手去修剪傷口，傷口逐漸變成一些紅色組織，有了正常血運(yùn)，一步一步往好處發(fā)展，我很有成就感?！盢4：“第一次見大的傷口有點害怕，覺得可能治不好，但是跟著老師學(xué)習(xí)，一次一次給他換藥之后好轉(zhuǎn)了，給自己更多信心了?！盢6：“我自己換過1 個傷口，就覺得還是挺有成就感的，真正地去實踐了，覺得動手操作跟只觀摩不動手還是有很大的區(qū)別的?！盢12：“在給糖尿病足患者清創(chuàng)的時候，本身覺得傷口這件事情其實很小，但你真正地去清一次創(chuàng)就會發(fā)現(xiàn)，雖然你拿的是一把小小的剪刀，但可以幫助患者解決很多問題?！?/p>

2.2 主題2：臨床實踐培訓(xùn)的積極影響

2.2.1 帶教老師的能力是學(xué)員參加培訓(xùn)的動力

帶教老師在臨床實踐培訓(xùn)過程中所展現(xiàn)出來的專業(yè)素養(yǎng)、教學(xué)技能及語言表達(dá)能力，可以引導(dǎo)和激勵學(xué)員，有助于培養(yǎng)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)員參加培訓(xùn)的動力，促使其學(xué)有所成。N1：“我覺得我的帶教老師的理論知識非常扎實，他的知識面非常廣，不管是在西醫(yī)方面還是中醫(yī)方面，他都懂?！盢4：“我的帶教老師的會診很多，傷口造口的患者也多，對于傷口的清創(chuàng)和造口的護(hù)理，老師講得特別細(xì)致，她本人也比較有耐心，患者和家屬的評價都很好?！盢6：“我覺得講課老師理論跟臨床經(jīng)驗都特別的豐富，講課的同時一直在舉例，既學(xué)知識還能聽好多案例?！盢12：“感覺溝通能力也是需要學(xué)習(xí)的，我的帶教老師的溝通能力特別好，她說出來的話讓別人很信任?！盢14：“傷口老師給患者換藥過程中的獨立性思維，給患者下診斷，采用何種換藥方法，這方面比較厲害，我覺得我比較欠缺?！?/p>

2.2.2 案例分享可以優(yōu)化臨床實踐培訓(xùn)效果

案例分享可以將抽象的臨床理論與實際情境相結(jié)合，激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)學(xué)員的積極參與。學(xué)員通過借鑒和分析案例，針對性地學(xué)習(xí)與交流，共同面對和解決復(fù)雜的臨床問題，在實踐中獲得成長，可以提升培訓(xùn)效果和學(xué)員的滿意度。N1：“希望老師們更多地跟我們分享一下臨床遇到的傷口案例，讓我們知道在臨床上遇到這些問題該怎么去做?！盢3：“我的帶教老師是泌尿外科的，她會給我們講一些關(guān)于她們臨床上遇到的問題，講課過程中給我們穿插這些東西我覺得非常好。”N14：“我覺得老師們講課的時候就什么案例，怎么換藥，為什么這樣換藥，敷料選取是考慮哪些方面，這種具體的內(nèi)容給我們講一下挺好的?！?/p>

2.2.3 靈活的帶教方法深受學(xué)員歡迎

臨床帶教是提升學(xué)員實踐能力的重要途徑，優(yōu)秀的帶教方法可以提高學(xué)員的學(xué)習(xí)效果及學(xué)習(xí)自主性。臨床帶教中老師可以運(yùn)用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL）、案例分析等方法讓學(xué)員一起討論學(xué)習(xí)。由于學(xué)員的基礎(chǔ)不同，對臨床帶教有個性化的需求。訪談中有學(xué)員提到目前的帶教方式存在一定問題，靈活運(yùn)用帶教方法更受學(xué)員歡迎。N1：“我覺得上完理論課，到實踐的時候可以3 天或者1 周，利用一下午的時間，讓大家坐在一起討論一下這周遇到了什么問題，遇到的傷口有什么不懂的地方讓老師給講解一下，這樣更有助于學(xué)習(xí)?！盢4：“理論課的內(nèi)容太多太全了，等到實踐的時候有點銜接不上，理論與實踐交叉著，帶著問題去學(xué)習(xí)會更好一點?！盢6：“我是骨科的，針對自己科室的情況來說，壓力性損傷是最實用的，所以我更傾向于學(xué)習(xí)壓力性損傷?！盢7：“我希望我固定跟1 位老師，比如說我想學(xué)造口的話，我跟1 位主要換造口的老師。如果說我想學(xué)針對壓力性損傷的治療，我希望跟1 位專業(yè)處理壓力性損傷比較多的老師?！?/p>

2.3 主題3：影響臨床實踐培訓(xùn)效果的因素

2.3.1 臨床實踐的培訓(xùn)時間影響學(xué)習(xí)效果

臨床實踐階段有助于學(xué)員對理論知識的消化和吸收，實踐時間越長，學(xué)員接觸病例的數(shù)量越多，從而有更多機(jī)會對病例進(jìn)行比較分析，更好地掌握理論知識與基本技能。多數(shù)學(xué)員均感受到臨床實踐培訓(xùn)的重要性，普遍反映實踐時間短。N3：“時間太短了，在1 個科室剛熟悉，剛有機(jī)會進(jìn)行操作就該轉(zhuǎn)科了。臨床實踐時間其實可以長一點，一個地方最起碼待2 周吧，或者整體可以延續(xù)到3 個月。”N4：“我感覺臨床實踐就按照現(xiàn)在這種1 周1 個地方，可能1個傷口最多見兩三次吧，他后續(xù)的治療，你不知道他到底會怎么樣，我感覺時間還是有點短?！盢6：“我希望在實踐上能延長一點時間，有時候1 個地方1 周真的不夠，好多東西都看不到。”

2.3.2 臨床實踐的培訓(xùn)形式影響學(xué)習(xí)效果

臨床實踐能力是?？谱o(hù)士應(yīng)該具備的最基礎(chǔ)和最核心的能力，擁有較強(qiáng)的實踐能力才能為患者解決實際問題。實踐操作能夠幫助學(xué)員深入理解和掌握知識，缺乏實踐操作機(jī)會可能會影響臨床實踐的培訓(xùn)效果，學(xué)員表示渴望有更多實踐操作機(jī)會。N1：“希望我們能有更多的操作機(jī)會，因為學(xué)完理論直接來實踐，每個人的基礎(chǔ)不一樣，理解起來還是有一定難度的?！盢6：“我覺得理論知識已經(jīng)很多了，我更想在實踐上多一點，動手操作機(jī)會要多一點會比較好?！盢8：“我覺得清創(chuàng)術(shù)還是很有意思的，就是培訓(xùn)的時候動手操作的機(jī)會太少了，沒有充分地去練習(xí)操作，去學(xué)習(xí)這個技術(shù)。”N13：“我更傾向于臨床實踐，因為很多事情是你真正實踐了之后，操作了之后才知道的?！?/p>

2.3.3 教學(xué)資源影響臨床實踐的培訓(xùn)效果

教學(xué)資源可以提供虛擬環(huán)境下的操作與錯誤操作的糾正方法，學(xué)員可以在安全的環(huán)境中不斷實踐和完善相關(guān)技能。是臨床實踐培訓(xùn)過程中不可或缺的一部分，并直接影響學(xué)員的臨床實踐能力與水平。N6：“學(xué)完造口之后，手工坊我覺得挺好的，學(xué)完之后手里有東西可以去模擬，也可以去動手練習(xí)去感受，包括裁剪造口底盤大小，都可以當(dāng)堂操作?！盢7：“在老區(qū)的時候1 位老師帶的學(xué)生太多了，老師和學(xué)生的比例沒有協(xié)調(diào)，一對二我覺得會好一點，這樣能學(xué)到更多東西，動手操作的機(jī)會也多一點?！盢9：“希望可以多提供一些手工的東西，有東西有實踐，有其他人來投入這個東西的話肯定是很好的?！盢12：“這個師資力量，我還是覺得可能像一些專門的示教室呀，或者是這種更完善的一些教學(xué)資源更有助于臨床實踐。”

3 討論

3.1 激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣，提升專業(yè)價值感

歐美國家的WOCN 發(fā)展較為成熟。美國WOCN臨床實踐3～4月，培訓(xùn)方式靈活多樣，多種類型的WOCN 課程可以滿足學(xué)員的不同學(xué)習(xí)需求，學(xué)員可根據(jù)興趣和個人的情況自主選擇學(xué)習(xí)內(nèi)容[6]。我國WOCN 培訓(xùn)臨床實踐時間少于美國，故導(dǎo)致部分WOCN 在處理復(fù)雜傷口問題時缺乏實踐經(jīng)驗與應(yīng)對策略而不知所措。本研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)員參加培訓(xùn)的積極性很高，對典型病例印象深刻，對傷口治療技術(shù)有很大的興趣，而且參加培訓(xùn)的學(xué)員理論知識及臨床實踐能力都有所提高。培訓(xùn)基地要注重WOCN 臨床實踐技能的培訓(xùn)，尊重學(xué)員的差異性[7]。培訓(xùn)前可對學(xué)員進(jìn)行整體評估[8]，根據(jù)學(xué)員個人的學(xué)習(xí)發(fā)展需要提供相應(yīng)支持，根據(jù)需求調(diào)整科室臨床實踐的時間安排，讓學(xué)員有更多時間接觸患者，持續(xù)跟蹤感興趣的傷口，突出學(xué)員的主體地位[9]，幫助其實現(xiàn)理論到實踐的過渡[10]，從實踐中發(fā)現(xiàn)問題，從而提升學(xué)習(xí)興趣，加強(qiáng)培訓(xùn)效果。

3.2 完善培訓(xùn)方案，提高核心能力

美國的WOCN 培訓(xùn)注重調(diào)動學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，強(qiáng)調(diào)自主學(xué)習(xí)，臨床實踐以一對一帶教方式以便及時糾正不正確操作[11]。臨床實踐是?？谱o(hù)士培訓(xùn)的重要組成部分，基地的教學(xué)質(zhì)量直接影響?？谱o(hù)士的培訓(xùn)效果[12]。在培訓(xùn)效果影響因素模型中，培訓(xùn)方式、內(nèi)容、順序等因素對培訓(xùn)效果產(chǎn)生直接影響[13]。從訪談結(jié)果可知，培訓(xùn)時間、培訓(xùn)形式以及教學(xué)資源均會影響培訓(xùn)效果。學(xué)員反饋此次培訓(xùn)時間較短，實際動手操作機(jī)會較少，說明該培訓(xùn)在培訓(xùn)方式方面還有待進(jìn)一步完善。在今后的培訓(xùn)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以投入更多資金改善教學(xué)資源，培訓(xùn)基地可根據(jù)學(xué)員的知識掌握情況，適當(dāng)延長科室的輪轉(zhuǎn)時間，設(shè)置專門的示教室，增加學(xué)員動手操作機(jī)會，制定更科學(xué)合理的培訓(xùn)計劃，將實踐技能有效傳授給學(xué)員，提高其核心能力。

3.3 重視?？谱o(hù)士的培訓(xùn)和價值，促進(jìn)其實踐能力的可持續(xù)發(fā)展

國內(nèi)WOCN 培訓(xùn)發(fā)展與發(fā)達(dá)國家相比差距較大，培訓(xùn)體系、培訓(xùn)內(nèi)容尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，傷口護(hù)理門診并沒有大范圍普及。隨著護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域的不斷細(xì)化，?？谱o(hù)士的需求量也在逐漸增加，社會需要各級各類護(hù)理專業(yè)人才的保障[14]。重視專科護(hù)士的價值，首先要明確專科護(hù)士的職責(zé)，使其在工作中發(fā)揮應(yīng)有的作用[15]。其次要建立?？谱o(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員之間的聯(lián)系和協(xié)作機(jī)制，共同為患者提供更好的服務(wù)，提升醫(yī)療團(tuán)隊的整體水平[16]。醫(yī)院管理層應(yīng)順應(yīng)國家號召[17]，加強(qiáng)對專科護(hù)士的培養(yǎng)，不斷提升護(hù)理隊伍整體素質(zhì)[18]，為護(hù)理事業(yè)更好、更快發(fā)展提供人才保障[19]。今后要根據(jù)國情摸索出適合中國?？谱o(hù)士培養(yǎng)的模式，以能力培養(yǎng)為目的，提升崗位勝任力為導(dǎo)向，提高傷口造口失禁?？谱o(hù)士的培訓(xùn)質(zhì)量，促進(jìn)我國傷口造口失禁?？谱o(hù)理發(fā)展。

4 小結(jié)

本研究通過對WOCN 臨床實踐培訓(xùn)體驗進(jìn)行訪談和分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，理論知識、典型案例、治療技術(shù)及實踐參與可以激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣；帶教老師能力、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)形式及教學(xué)資源會影響臨床實踐培訓(xùn)效果。醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)重視培訓(xùn)中存在的問題，完善臨床實踐培訓(xùn)方案，為今后WOCN 培訓(xùn)提供參考。由于培訓(xùn)基地規(guī)模與經(jīng)驗等方面存在差異，結(jié)果具有一定局限性。為更準(zhǔn)確、更全面地了解WOCN 臨床實踐培訓(xùn)現(xiàn)狀，未來有必要擴(kuò)大研究范圍，同時持續(xù)跟進(jìn)學(xué)員的反饋，優(yōu)化培訓(xùn)方案，切實提高?？谱o(hù)士的培訓(xùn)效果。