骨盆骨折診療進展

劉濤 孫海鈺

骨盆作為完整的閉合骨環(huán)，連接脊柱與下肢，由髖骨、骶骨和尾骨組成。骨盆骨折常由高能量創(chuàng)傷引起，常見病因有暴力擠壓、高處墜落和撞擊等，常合并骨盆周圍血管、神經(jīng)、軟組織和盆腔內(nèi)容器官等損傷。隨著建筑業(yè)、工業(yè)和交通業(yè)等的迅速發(fā)展，由高處墜落、交通事故等高能量創(chuàng)傷引起的骨盆骨折較以往更為常見。骨盆骨折發(fā)生率低于四肢和脊柱骨折，約占全身骨折的3%，每年每10 萬人中有15～29 人發(fā)生骨盆骨折，死亡率為11%～23%[1-3]。骨盆復雜的解剖特點、高能量的損傷機制、較高的致殘率和死亡率增加了骨盆骨折病情復雜度與治療難度。因此，骨盆骨折治療一直是創(chuàng)傷領域的難點與重點。

1 骨盆解剖特點

1.1 骨盆環(huán)

骨盆是由2 塊髖骨、骶骨、尾骨組成的環(huán)形結(jié)構(gòu)，分為前環(huán)和后環(huán)。前環(huán)以恥骨聯(lián)合為主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)；后環(huán)主要依靠骶髂骨間韌帶、骶髂后韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶等結(jié)構(gòu)維持穩(wěn)定。后環(huán)是骨盆負重時力傳導的主要作用部位，骨盆約60%的穩(wěn)定性由后環(huán)提供，骨盆前環(huán)主要起支撐作用。因此，骨盆后環(huán)損傷對骨盆環(huán)穩(wěn)定性的影響大于前環(huán)損傷。

1.2 骨盆內(nèi)容物及神經(jīng)和血管

骨盆以骶骨岬、弓狀線、恥骨梳、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨嵴和恥骨聯(lián)合上緣為界線，分為前上方的假骨盆和后下方的真骨盆。假骨盆主要由髂骨翼和髂骨窩構(gòu)成，真骨盆主要由恥骨和坐骨構(gòu)成。骨盆支撐起的空間可起到保護內(nèi)容物的作用。人體許多重要結(jié)構(gòu)位于骨盆及其周圍。骨盆周圍易受損傷的結(jié)構(gòu)包括腰骶叢、尾神經(jīng)叢、髂內(nèi)動脈、骶正中動脈、痔動脈、盆腔靜脈叢、男性尿道等，其中合并血管和尿道損傷較為常見且后果嚴重[4]。

2 影像學診斷

應用于骨盆骨折影像學診斷的方法有X 線、計算機斷層掃描（CT）、核磁共振成像（MRI）、超聲檢查等，這些檢查方法各有利弊。

因快速、便捷、經(jīng)濟等優(yōu)點，X 線檢查一直是骨盆創(chuàng)傷初步評估的主要手段之一。X 線檢查常用的投照方位包括骨盆前后位、髂骨斜位、閉孔斜位、入口位、出口位等。時間或條件有限時，可優(yōu)先使用X線檢查評估受傷部位。但骨盆是環(huán)形結(jié)構(gòu)，僅憑X 線平片診斷骨盆骨折存在局限性，容易漏診[5-7]。

CT 檢查因?qū)αⅢw信息的直觀展現(xiàn)及對細微骨折的高敏感性等優(yōu)點，目前常規(guī)用于骨盆骨折的診療過程[8]。CT 檢查較X 線檢查更可靠[9]，對判斷骨盆骨折類型、規(guī)劃治療方案等作用較大。近年來，CT 的3D 圖像技術常用于骨盆骨折的診療過程，3D 圖像優(yōu)點明顯，如可更直觀和立體地顯示骨盆圖像、可輔助術中導航、可用于術前預測鋼板輪廓等[10-16]。Hung 等[17]研究認為，對于骨盆骨折患者，基于CT 的3D 打印雖不會影響患者術后恢復時間，但有助于減少手術切口、手術時間、術中出血等。Zhang 等[18]的研究表明，對于骨盆骨折尿道損傷引起尿道狹窄的患者，行CT 尿道造影術后進行三維重建及3D 打印，對尿道修補、重建等手術的術前規(guī)劃有特殊幫助。Lundin 等[19]首次將計算機斷層掃描微動分析（CTMA）技術應用于骨盆骨折的診療過程。該技術使用體積配準計算2 個不同CT 堆棧之間的平移和旋轉(zhuǎn)差異，因此可以區(qū)分以毫米和度為單位的細微改變，為骨盆骨折患者提供了可以量化術后恢復效果的方法。需注意的是，高質(zhì)量的三維重建常需要更多次掃描以獲取理想的切片厚度，因此Chan 等[16]認為這可能會增加患者的輻射量和醫(yī)療費用。

MRI 檢查具有良好的軟組織對比度，可清楚地顯示骨盆周圍組織，且不受輻射的影響，因此其常用于對骨盆周圍軟組織損傷的評估。因為順行、逆行尿道造影等影像學方法不能準確評估尿道間隙長度、前列腺外側(cè)移位程度、尿道與其周圍結(jié)構(gòu)的解剖關系，而MRI 檢查可很好地彌補其他影像方法在評估尿道損傷方面的局限性[20-21]，所以其常用于骨盆骨折伴尿道損傷的患者[22-23]。此外，MRI 檢查還可通過顯示膜狀尿道長度在尿道成形術前對患者術后排尿功能進行評估[24]。

以往骨盆骨折的診斷與治療通常依賴基于骨盆靜態(tài)圖像的CT、X 線、MRI 等影像資料，很少用到超聲技術。雖然CT、X 線、MRI 檢查可以提供高質(zhì)量的平面或三維圖像資料，但無法提供動態(tài)的信息，且很難判斷骨盆骨折的穩(wěn)定性，而超聲技術可以彌補CT、X 線、MRI 檢查的上述缺點。Huang 等[25]運用超聲檢查比較患者在靜息、壓縮和分離時骨折部位的相對位置以確定骨折的穩(wěn)定性，該方法可以較為準確地確定骨盆骨折的穩(wěn)定性，減少不必要的手術。

3 骨盆骨折治療

3.1 出血處理

血流動力學不穩(wěn)定型骨盆骨折患者24 h 內(nèi)死亡率可高達15.5%[26]。對于此類骨折，應盡早確定出血來源并及時采取有效的干預措施，以降低死亡率。骨盆束縛帶、骨盆外固定架、腹膜外骨盆填塞、血管栓塞、復蘇性主動脈球囊阻塞（REBOA）等技術常用于干預血流動力學不穩(wěn)定型骨盆骨折患者的出血。研究表明，上述方法在降低死亡率方面沒有顯著差異，均可顯著降低血流動力學不穩(wěn)定型骨盆骨折患者出血相關死亡率；值得注意的是，血管栓塞術在縮短機械通氣時間及降低感染率方面表現(xiàn)更好，腹膜前骨盆填塞術后重新打包可能是不穩(wěn)定型骨盆骨折患者手術部位感染的潛在危險因素[27-31]。但也有學者認為REBOA 在治療嚴重骨盆骨折方面的療效尚不明確[32]。此外，Hammerschlag 等[33]報道，經(jīng)CT 檢查發(fā)現(xiàn)病情穩(wěn)定的骨盆骨折患者造影劑外滲是否需要進行血管栓塞術，還缺乏統(tǒng)一意見。

3.2 非手術治療

非手術治療是骨盆骨折的傳統(tǒng)治療方案，包括臥床、手法復位、下肢骨牽引和骨盆懸吊牽引等，常用于治療一些低能量創(chuàng)傷引起的骨盆骨折，如穩(wěn)定型骨盆骨折和部分旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型骨盆骨折。對于不穩(wěn)定型骨盆骨折，保守治療患者平均預后較差，手術治療患者預后較好[34-35]。但也有學者認為，對于年輕的B2.1 型或LC 1 型骨盆骨折患者，手術治療在短期內(nèi)并不優(yōu)于非手術治療，使用兩種方法治療的患者在功能結(jié)果和生活質(zhì)量方面沒有明顯差異[36]。

3.3 手術治療

3.3.1 外固定架固定術

外固定架是骨盆骨折較常用的治療手段之一，是早期骨盆骨折的主要治療方式，常用的入釘法為髂嵴入釘法、髖臼上入釘法和髂骨翼入釘法。外固定架固定術的優(yōu)點明顯：①能為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的患者提供良好穩(wěn)定性；②對骨盆周圍組織創(chuàng)傷小、操作簡便；③可減少骨盆容積，維持患者早期血流動力學穩(wěn)定。但單純外固定架固定治療骨盆骨折的缺點也比較明顯：①難以為垂直不穩(wěn)定的患者提供足夠的穩(wěn)定性；②骨折斷端復位效果常不理想；③針孔長期裸露，容易發(fā)生感染且不易護理；④可能導致固定丟失、神經(jīng)血管損傷。早年的研究中，很少有學者將外固定架固定作為不穩(wěn)定型骨盆骨折的最終治療方案。但Barrientos-Mendoza 等[37]研究認為，無論哪種類型的骨盆前環(huán)不穩(wěn)定型骨折，使用髖臼上外固定器進行最終治療都有較好的效果，且并發(fā)癥發(fā)生率低。另一項研究表明，對于水平不穩(wěn)定型骨盆骨折的兒童患者，可以單獨使用外固定器；對于水平且垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折的兒童患者，在外固定和復位后進行下肢牽引，也可達到良好的復位和穩(wěn)定效果[38]。此外，Russ 等[39]介紹了一種新的外固定方法，即側(cè)后方外固定器(LPEF)。該方法以髂嵴外側(cè)的結(jié)節(jié)為入釘點標志側(cè)向進針，將釘子固定在離由坐姿引起的腹股溝皺褶和皮膚褶皺更遠的位置。該技術有以下優(yōu)點：①入釘點和框架的位置遠離腹部，不會影響后續(xù)治療過程中行開腹手術；②在坐姿和屈髖時，針腳位置周圍的皮膚褶皺移動最小，方便早期功能鍛煉；③與髂嵴入釘法相比，該方法遠離手術區(qū)域；④與髖臼下和髂骨翼入釘法相比，該技術由于鋼針的后方定位，可以增加對后半骨盆的控制；⑤行骨盆骨折的最終固定時，側(cè)后方鋼釘可用作臨時復位輔助工具。此研究表明，該技術與以往的外固定架技術效果相近，可作為以往技術的替代方法。

3.3.2 內(nèi)固定術

骨盆骨折傳統(tǒng)的手術方式是切開復位內(nèi)固定術，常用的手術入路有改良stoppa 入路、腹直肌旁入路、骶髂關節(jié)前方入路、Pfannenstiel 入路、髂腹股溝入路等。切開復位內(nèi)固定術的優(yōu)點在于術者可在切口處直視損傷部位并進行復位。但由于骨盆骨折損傷部位較深和解剖結(jié)構(gòu)復雜，該術式往往手術時間長、創(chuàng)傷大、術中出血多。

得益于醫(yī)學技術的進步，骨盆骨折的微創(chuàng)治療技術在近年發(fā)展迅速，微創(chuàng)固定已經(jīng)達到開放手術的臨床效果，是目前國內(nèi)外骨盆骨折手術研究的焦點。骶髂關節(jié)螺釘是運用最廣泛的微創(chuàng)技術[40]，該技術常用于骨盆后環(huán)的固定。骶髂螺釘固定的優(yōu)點:①可在仰臥位進行；②容易進行聯(lián)合固定；③僅需要小切口，出血量少，軟組織損傷或深部感染的風險低。它的缺點在于螺釘放置不當可能造成醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷。Liu 等[41]的生物應力學研究表明，使用前路內(nèi)固定器結(jié)合骶髂螺釘固定可有效維持Tile C3 骨盆骨折的穩(wěn)定性，且隨著內(nèi)固定器中螺釘數(shù)量的增加，標本的穩(wěn)定性也隨之增加。Fernández-Fernández 等[42]研究表明，在對骨折進行解剖復位后，CT 導航骶髂螺釘固定可提供足夠的穩(wěn)定性。Deng 等[43]回顧分析單骶髂螺釘固定與雙骶髂螺釘固定治療Tile C1 骨盆骨折的療效，發(fā)現(xiàn)雙骶髂螺釘組Matta 評分明顯優(yōu)于單骶髂螺釘組。Kim 等[44]對比經(jīng)皮經(jīng)髂骨鋼板固定與骶髂螺釘固定治療Tile C 型骨盆骨折的臨床療效和并發(fā)癥，建議將骶髂螺釘固定作為Tile C 型骨盆骨折患者骨盆后環(huán)固定的主要治療方法。對于老年人的低能量骨盆骨折，使用電腦導航螺釘固定治療脆性骨盆骨折可以更好地控制疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥用量，并能更早地活動。此外，Baumann 等[45]研究發(fā)現(xiàn)，骨盆骨折骶髂螺釘固定后的骶骨體積和骨盆畸形取決于骨盆前環(huán)的治療。

皮下前環(huán)內(nèi)置固定架（INFIX）也是目前廣泛應用的微創(chuàng)技術。INFIX 由脊柱椎弓根螺釘及鈦棒系統(tǒng)組成，其解決了傳統(tǒng)外固定架的很多缺點，如長期使用可引起不適、釘?shù)栏腥炯盁o法翻身等。Liu 等[46]研究表明，INFIX 聯(lián)合骶髂螺釘固定可有效治療Tile C 型骨盆骨折，具有微創(chuàng)、操作簡單、手術時間短、安全可靠、并發(fā)癥少、住院時間短、療效好等優(yōu)點。另外一項研究表明，對于肥胖、育齡期年輕女性或有泌尿系統(tǒng)損傷的恥骨聯(lián)合分離患者，INFIX 固定比鋼板固定有更好的效果[47]。

脊柱骨盆固定又稱髂腰固定術，是椎弓釘與髂骨釘系統(tǒng)的聯(lián)合固定。脊柱骨盆固定術是治療垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折和骶骨骨折伴脊柱骨盆分離的有效方法，但因其手術創(chuàng)傷較大，仍需要注意手術切口感染、不愈合等問題。Qiao 等[48]研究表明，單側(cè)腰椎骨盆固定術也可提供良好的復位質(zhì)量，是治療AO/OTA C1 型、C2 型骨盆骨折的有效方法。Seemann 等[49]研究表明，對于AO/OTA C 型骨盆骨折患者，髂骨固定器固定與脊柱骨盆固定在臨床效果、并發(fā)癥、生活質(zhì)量等方面沒有明顯差異。與此同時，微創(chuàng)脊柱骨盆固定技術也已在臨床中應用，該技術可以避免傳統(tǒng)開放脊柱骨盆固定方法的感染、手術切口大等問題[50]。目前多數(shù)骨盆后環(huán)損傷的微創(chuàng)脊柱骨盆固定術需要在俯臥位進行，在手術過程中前側(cè)的外固定架無法保留。但Yamamoto 等[51]的研究表明，保留外固定架在側(cè)臥位行微創(chuàng)脊柱骨盆固定術是可行的，可在術中利用外固定架進行輔助復位，有助于手術的順利進行。

骨科機器人技術因其微創(chuàng)、穩(wěn)定性、精準度等方面的優(yōu)勢，已被用于各種骨科手術，包括全膝關節(jié)置換術、全髖關節(jié)置換術、脊柱手術、骨腫瘤手術、關節(jié)鏡手術和骨折固定術等[52-55]。Zhu 等[56]的研究表明，經(jīng)皮機器人輔助螺釘固定被認為是無移位骨盆骨折患者的最佳選擇，且醫(yī)療費用并不比切開復位內(nèi)固定術多。Gilani 等[57]研究表明，與傳統(tǒng)透視相比，機器人輔助手術明顯減少了意外的神經(jīng)損傷。

以往的機器人技術多集中在輔助導航和輔助螺釘置入，隨著機器人技術的進步，近年來已有一些研究團隊開始在骨盆骨折的復位中使用機器人技術。其中，由北京積水潭醫(yī)院和北京羅森博特科技有限公司聯(lián)合開發(fā)的機器人輔助骨盆骨折復位（RAFR）系統(tǒng)可借助光學跟蹤系統(tǒng)，實現(xiàn)骨盆位置的實時三維導航，可通過骨盆對稱性還原法獲得骨折復位的目標位置，自動規(guī)劃出最短的復位路徑，并可由外科醫(yī)生手動調(diào)整參數(shù)。該系統(tǒng)已通過實驗室試驗，并已有運用于臨床的病例報道[58-60]。此外，為給骨盆骨折閉合復位手術機器人的應用提供更多的技術支持，研究人員正開發(fā)與測試一些算法系統(tǒng)[61]。

4 術后康復

術后康復對骨盆骨折患者的恢復非常重要。目前臨床上骨盆骨折的康復治療主要包括運動康復治療、物理因子療法、加速康復外科、傳統(tǒng)康復治療、社區(qū)家庭康復等形式。大多數(shù)患者面臨術后疼痛、缺乏科學的鍛煉指導等問題，不僅不利于骨折愈合，還增加了患者肌肉萎縮、髖關節(jié)粘連、下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生風險，也不利于患處功能的恢復。因此，應制定符合患者自身情況的運動康復方案，以促進其恢復健康。

5 結(jié)語

骨盆骨折是一種嚴重外傷，其常合并腹部臟器、盆腔臟器、神經(jīng)、血管等損傷，且有較高的致殘率和致死率，加之治療費用相對較高，在給患者和社會帶來沉重負擔的同時，對于醫(yī)療工作者也是極大的挑戰(zhàn)。因此，組織多學科協(xié)同救治，建立包括院前急救、院內(nèi)急診、手術治療、術后康復的全面救治體系是未來的發(fā)展趨勢之一。得益于微創(chuàng)技術的發(fā)展，骨盆骨折的微創(chuàng)治療已成為現(xiàn)實，未來微創(chuàng)化、智能化的治療手段仍是該領域探索的重點。此外，目前在臨床上常用的手術方式及手術入路中，每種都存在其局限性，沒有一種方法可以做到完美解決所有類型的骨盆骨折，期待未來對骨盆骨折的診治水平能有大幅度提高，讓更多患者受益。