人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床療效分析

李樹(shù)高 付晶晶 李昊峰 姜兆偉 王竑昕

股骨頸骨折是老年群體中比較容易發(fā)生的骨折類(lèi)型之一, 隨著年齡的增長(zhǎng), 患者的骨脆性亦增加, 存在不同程度的骨質(zhì)疏松情況, 在外力作用下更容易出現(xiàn)骨折［1,2］。老年股骨頸骨折多以手術(shù)為主要治療方法,但是此類(lèi)患者的年齡較大, 通常合并多種內(nèi)科疾病, 機(jī)體狀況相對(duì)較差, 存在一定的治療難度［3,4］。為了減輕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高治療效果, 應(yīng)合理選擇治療方案。本次研究特選取86 例老年股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象, 以人工股骨頭置換術(shù)為對(duì)照, 進(jìn)一步分析人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在該病治療中所起到的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究所納入的老年股骨頸骨折患者86 例均于2021 年1 月～2022 年12 月期間來(lái)本院就診, 將患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組, 各43 例。對(duì)照組：男性23 例, 女性20 例；年齡62～76 歲, 平均年齡(69.51±3.16)歲；受傷至就診時(shí)間為2.4～8.9 h, 平均受傷至就診時(shí)間(5.63±1.14)h；骨折原因：交通事故致傷共7 例, 墜落傷共9 例, 跌倒傷共27 例；Garden 分型：Ⅲ型共28 例, Ⅳ型共15 例。觀察組：男性24 例, 女性19 例；年齡63～77 歲, 平均年齡(69.60±3.24)歲；受傷至就診時(shí)間為2.2～9.1 h, 平均受傷至就診時(shí)間(5.74±1.22)h；骨折原因：交通事故致傷共9 例, 墜落傷共10 例, 跌倒傷共24 例；Garden分型：Ⅲ型共26 例, Ⅳ型共17 例。兩組間一般資料對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05), 可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《成人股骨頸骨折診治指南》中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合, 并經(jīng)X 線檢查、CT 檢查等證實(shí)者；②骨折前髖關(guān)節(jié)功能正常且能夠獨(dú)立行走；③年齡≥60 歲者；④存在手術(shù)指征且無(wú)手術(shù)禁忌證者；⑤無(wú)血液系統(tǒng)疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在全身性嚴(yán)重感染者；②存在高血壓性腦病、心肝肺腎等臟器功能不全者；③非新鮮骨折者；④存在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)史者；⑤存在骨關(guān)節(jié)炎等其他影響下肢功能的疾病者；⑥全身狀況差, 難以耐受手術(shù)者；⑦存在認(rèn)知障礙、嚴(yán)重精神疾病者。

1.2 方法 術(shù)前積極治療患者的高血壓等基礎(chǔ)疾病,控制血壓、血糖水平。安排患者進(jìn)行彩超、血?dú)夥治?、肺功能、血常?guī)、凝血功能等檢查, 對(duì)患者全身健康狀況進(jìn)行評(píng)估。術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查了解股骨頸骨折情況, 判斷骨折分型, 借助骨盆CT 平掃以及圖像重建技術(shù)對(duì)局部骨折是否存在移位情況進(jìn)行觀察。兩組患者在術(shù)前60 min、術(shù)后48 h 均予以抗生素。結(jié)合患者的具體情況實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉或者是全身麻醉, 體位均為健側(cè)臥位。

對(duì)照組：人工股骨頭置換術(shù)。協(xié)助患者取正確手術(shù)體位, 在患者髖關(guān)節(jié)后外側(cè)作一切口, 逐層切開(kāi)切口處皮膚、皮下組織, 直至進(jìn)入到闊筋膜張肌、臀中肌間隙, 將關(guān)節(jié)囊充分顯露并切開(kāi), 促使股骨頸充分顯露, 修整股骨頸殘端并將股骨頭取出, 清除髖臼窩內(nèi)的軟組織。應(yīng)用擴(kuò)髓器逐步將髓腔擴(kuò)大, 選擇型號(hào)合適的人工股骨頭置入并進(jìn)行手法復(fù)位, 之后對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)情況進(jìn)行檢查, 檢查較為理想則應(yīng)用生理鹽水對(duì)切口進(jìn)行反復(fù)沖洗。置入引流管, 縫合切口。

觀察組：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。作一切口于患者髖關(guān)節(jié)外側(cè), 對(duì)皮下組織與肌肉組織逐層切開(kāi), 鈍性分離臀大肌、闊筋膜, 促使股骨內(nèi)收、外旋。將關(guān)節(jié)囊充分顯露后再將其切開(kāi), 在小轉(zhuǎn)子上方15 mm 處將股骨頸切斷, 將股骨頭取出, 再將后側(cè)、外側(cè)的關(guān)節(jié)囊切除。對(duì)髖臼內(nèi)部、周邊組織進(jìn)行清理, 應(yīng)用髖臼銼對(duì)髖臼進(jìn)行適當(dāng)磨削, 固定髖臼杯并固定髖臼杯中同型號(hào)的臼襯, 當(dāng)臼襯穩(wěn)定后進(jìn)行擴(kuò)髓處理, 根據(jù)髓腔大小選擇合適的人工假體安裝在髖臼中, 對(duì)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、松緊度的檢查結(jié)果比較理想后, 在髖臼中注入骨水泥。對(duì)是否存在活動(dòng)性出血進(jìn)行檢查, 做好止血處理。對(duì)手術(shù)區(qū)域應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗, 留置引流管并關(guān)閉切口。

兩組患者在術(shù)后均進(jìn)行抗感染治療, 同時(shí)結(jié)合患者的實(shí)際情況指導(dǎo)其盡早開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①在術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月時(shí)抽取兩組患者的外周靜脈血3 ml, 對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行離心處理, 離心速率為3500 r/min, 離心半徑、時(shí)間分別為8 cm、10 min, 分離出血清, 采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)IL-1、TNF-α 進(jìn)行測(cè)定, 應(yīng)用放射免疫法對(duì)5-HT 進(jìn)行測(cè)定。②對(duì)兩組患者的圍手術(shù)期情況進(jìn)行觀察, 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)包括術(shù)中出血量、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后引流量、住院時(shí)間。③應(yīng)用NRS 對(duì)兩組患者術(shù)前和術(shù)后6、12、24 h 的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估, 由患者從0～10 這11 個(gè)數(shù)字中選擇出可代表自身疼痛感覺(jué)的數(shù)字, 數(shù)字越大提示疼痛感越強(qiáng)烈。④應(yīng)用HHS 量表對(duì)兩組患者術(shù)前和術(shù)后1、3、6 個(gè)月時(shí)的髖關(guān)節(jié)功能展開(kāi)評(píng)估,共包括四個(gè)方面：疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)功能、畸形,分值分別為44、5、47、4 分, 總分為100 分, 以得分高為優(yōu)勢(shì)。其中<70 分、70～79 分、80～89 分、≥90 分依次表示差、可、良、優(yōu)。⑤在兩組患者術(shù)后6 個(gè)月時(shí)對(duì)其髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍進(jìn)行測(cè)量。⑥統(tǒng)計(jì)術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)兩組患者所出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清炎性因子對(duì)比 術(shù)前, 兩組的IL-1、TNF-α、5-HT 對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)。術(shù)后6 個(gè)月,兩組的IL-1、TNF-α、5-HT 均低于術(shù)前, 且觀察組IL-1、TNF-α、5-HT 相較于對(duì)照組更低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血清炎性因子對(duì)比( ±s)

表1 兩組血清炎性因子對(duì)比( ±s)

注：與本組術(shù)前對(duì)比, aP<0.05；與對(duì)照組術(shù)后6 個(gè)月對(duì)比, bP<0.05

組別 例數(shù) IL-1(pg/ml) TNF-α(pg/ml) 5-HT(ng/ml)術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6 個(gè)月對(duì)照組 43 6.33±0.74 4.20±0.38a 30.65±3.89 14.52±2.16a 228.65±18.94 158.37±10.91a觀察組 43 6.40±0.85 2.20±0.24ab 30.79±3.95 9.75±1.50ab 229.72±19.40 97.66±8.23ab t 0.407 29.180 0.166 11.894 0.259 29.131 P 0.685 0.000 0.869 0.000 0.796 0.000

2.2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量相較于對(duì)照組多(P<0.05)；觀察組手術(shù)耗時(shí)、住院時(shí)間相較于對(duì)照組更長(zhǎng)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比( ±s)

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比( ±s)

注：與對(duì)照組對(duì)比, aP<0.05

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(ml) 手術(shù)耗時(shí)(min) 術(shù)后引流量(ml) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組 43 348.69±24.36 80.56±8.73 154.27±13.62 20.04±1.77觀察組 43 372.84±26.79a 91.44±9.45a 301.58±25.34a 24.20±1.96a t 4.374 5.546 33.578 10.329 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組NRS 評(píng)分對(duì)比 兩組術(shù)前的NRS 評(píng)分對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)；觀察組術(shù)后6、12、24 h 的NRS 評(píng)分相較于對(duì)照組更低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組NRS 評(píng)分對(duì)比( ±s, 分)

表3 兩組NRS 評(píng)分對(duì)比( ±s, 分)

注：與對(duì)照組對(duì)比, aP<0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h對(duì)照組 43 7.24±1.33 4.57±0.69 3.24±0.33 1.86±0.25觀察組 43 7.31±1.40 3.41±0.50a 2.10±0.27a 1.10±0.12a t 0.238 8.927 17.532 17.972 P 0.813 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組HHS 評(píng)分對(duì)比 兩組術(shù)前HHS 評(píng)分對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)；觀察組術(shù)后1、3、6 個(gè)月的HHS 評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組HHS 評(píng)分對(duì)比( ±s, 分)

表4 兩組HHS 評(píng)分對(duì)比( ±s, 分)

注：與對(duì)照組對(duì)比, aP<0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月對(duì)照組 43 62.42±3.46 70.59±4.50 75.66±5.14 78.34±5.42觀察組 43 62.54±3.58 76.63±5.60a 80.25±5.84a 84.71±6.20a t 0.158 5.513 3.869 5.072 P 0.875 0.000 0.000 0.000

2.5 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對(duì)比 觀察組的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對(duì)比［n(%)］

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.33%低于對(duì)照組的16.28%(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比［n(%)］

2.7 兩組髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍對(duì)比 觀察組髖關(guān)節(jié)屈曲、背伸、內(nèi)收、外展度大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 兩組髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍對(duì)比( ±s, °)

表7 兩組髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍對(duì)比( ±s, °)

注：與對(duì)照組對(duì)比, aP<0.05

組別 例數(shù) 屈曲 背伸 內(nèi)收 外展對(duì)照組 43 91.05±7.33 8.16±1.05 19.35±2.87 31.68±3.46觀察組 43 106.25±9.58a 8.74±1.30a 24.45±3.17a 37.25±4.40a t 8.263 2.276 7.821 6.525 P 0.000 0.025 0.000 0.000

3 討論

股骨頸骨折為臨床常見(jiàn)骨科創(chuàng)傷, 會(huì)破壞局部血運(yùn), 且老年股骨頸骨折患者的恢復(fù)速度慢, 固定塑形改造期長(zhǎng)于其他年齡段患者, 易出現(xiàn)骨折愈合延遲、愈合不良等情況［5,6］。同時(shí)老年患者常合并重要器官器質(zhì)性疾病, 對(duì)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)能力比較低, 加上機(jī)體免疫功能、防御功能變差, 骨折后受傷部位需要制動(dòng), 容易導(dǎo)致致命性并發(fā)癥的發(fā)生。另外對(duì)該病患者實(shí)施保守治療或者是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療, 患者的臥床時(shí)間長(zhǎng), 會(huì)導(dǎo)致壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高［7,8］。老年股骨頸骨折患者的治療原則應(yīng)為：促進(jìn)功能恢復(fù)；促使患側(cè)肢體制動(dòng)與臥床時(shí)間縮短；采用安全、有效的治療方案?；诖? 應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況為其選擇合適的治療方案, 以降低患者致殘率,促進(jìn)預(yù)后改善。

人工股骨頭置換術(shù)存在操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn), 但是易出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)的情況, 關(guān)節(jié)痛、髖臼磨損等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。人工股骨頭置換術(shù)與人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)之間的差異在于以下幾點(diǎn)。①手術(shù)范圍：人工股骨頭置換術(shù)是一種較小型的手術(shù), 通常只需置換股骨頭部分；而人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)則涉及更廣的手術(shù)范圍,需要置換整個(gè)髖關(guān)節(jié), 包括股骨頭和髖臼部分。②手術(shù)復(fù)雜性：人工股骨頭置換術(shù)的手術(shù)過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單, 術(shù)時(shí)間較短, 對(duì)醫(yī)生的技能要求相對(duì)較低。相比之下, 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)過(guò)程較為復(fù)雜, 手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),對(duì)醫(yī)生的技能和經(jīng)驗(yàn)要求較高［9］。③康復(fù)時(shí)間：人工股骨頭置換術(shù)的康復(fù)時(shí)間比人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)要短。這是因?yàn)槿斯す晒穷^置換術(shù)對(duì)患者的刺激較小, 恢復(fù)起來(lái)相對(duì)較快。而人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)由于手術(shù)范圍較大, 康復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)［10］。④耐用性：人工髖關(guān)節(jié)的耐用性比人工股骨頭要高。這是因?yàn)轶y關(guān)節(jié)置換涉及到更多的關(guān)節(jié)面, 因此對(duì)磨損的耐受性也更高［11］。然而, 這并不意味著人工股骨頭不能提供長(zhǎng)期的耐用性, 許多患者在進(jìn)行人工股骨頭置換后仍能保持良好的生活質(zhì)量。⑤手術(shù)適用性：在選擇手術(shù)時(shí), 醫(yī)生會(huì)考慮患者的年齡、健康狀況、活動(dòng)水平以及預(yù)期壽命等因素。對(duì)于較年輕、活動(dòng)量較大的患者, 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可能更為合適, 因?yàn)樗峁┝烁玫墓δ芑謴?fù)和更高的耐用性［12,13］。然而, 對(duì)于一些年齡較大、活動(dòng)量較小的患者, 人工股骨頭置換術(shù)可能是一個(gè)更合適的選擇。⑥術(shù)后功能恢復(fù)：在術(shù)后功能恢復(fù)方面,兩種手術(shù)都有可能達(dá)到良好的效果。然而, 這取決于患者的個(gè)體差異以及康復(fù)計(jì)劃的有效性。在醫(yī)生的指導(dǎo)下, 進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練和物理治療, 大多數(shù)患者能恢復(fù)到較好的狀態(tài)。

此次研究中, 觀察組術(shù)后的血清炎性因子水平下降幅度大于對(duì)照組, 說(shuō)明通過(guò)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更有助于減少術(shù)后炎癥介質(zhì)、疼痛介質(zhì)的釋放, 更有助于患者術(shù)后恢復(fù)。另外, 觀察組在術(shù)中出血量、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后引流量、住院時(shí)間方面的數(shù)據(jù)均不如對(duì)照組, 但觀察組術(shù)后NRS 評(píng)分、HHS 評(píng)分均更優(yōu), 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率更高, 并發(fā)癥發(fā)生率更低, 且髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍更大。楊斌［14］在其文章中寫(xiě)道, 研究組術(shù)后1、3、6 個(gè)月的Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均比本組術(shù)前、對(duì)照組同期分值高, 且并發(fā)癥發(fā)生率(4.35%)比對(duì)照組(17.39%)更低。證明了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果更加優(yōu)越。分析原因在于：人工股骨頭置換術(shù)為半髖關(guān)節(jié)置換術(shù), 其通過(guò)假體替換受損的股骨, 可促進(jìn)關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù), 術(shù)時(shí)短且可減少術(shù)中出血量［15,16］。但術(shù)中未對(duì)髖臼進(jìn)行處理, 髖臼同假體的接觸面在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)相互摩擦, 會(huì)促使髖部劇烈疼痛感發(fā)生, 并導(dǎo)致髖臼磨損、增生等并發(fā)癥出現(xiàn), 不利于假體髖臼活動(dòng)范圍的恢復(fù)。另外術(shù)后的骨性髖臼負(fù)重區(qū)的穩(wěn)定性會(huì)受到影響, 加上老年患者存在骨質(zhì)疏松現(xiàn)象, 因此在術(shù)后遠(yuǎn)期易出現(xiàn)髖臼磨損等情況, 促使髖部疼痛, 引起假體松動(dòng), 并會(huì)影響到髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［17,18］。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中能夠?qū)y臼進(jìn)行有效處理, 促使髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的增強(qiáng), 有助于假體同關(guān)節(jié)間的摩擦力減少, 能夠更好地減輕疼痛, 加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度［19,20］。另外該術(shù)中應(yīng)用人工假體替換髖臼和股骨, 與骨折前的下肢生物力學(xué)更加接近, 能夠增強(qiáng)關(guān)節(jié)強(qiáng)度, 減少患側(cè)關(guān)節(jié)磨損, 有助于局部炎癥反應(yīng)、術(shù)后疼痛感減輕,同時(shí)能夠降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生［17-19］。但由于手術(shù)操作比較復(fù)雜, 故會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)長(zhǎng)增加［21,22］。同時(shí)針對(duì)老年患者, 術(shù)中應(yīng)用骨水泥能夠進(jìn)一步增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,有助于患者術(shù)后早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練, 促使假體松動(dòng)等并發(fā)癥情況減少［23］。

總之, 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于老年股骨頸骨折患者中具有較好的遠(yuǎn)期效果且安全性高, 可更有效地恢復(fù)患者的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能。但在臨床實(shí)際工作中, 應(yīng)結(jié)合患者的具體情況考慮選擇何種術(shù)式。