協(xié)同護(hù)理在腰椎髓核摘除術(shù)后恐動癥患者中的應(yīng)用*

李雪婷,胡少華,△,彭照雯

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,合肥 230000;2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,合肥 230022)

腰椎間盤突出癥(lambar disc herniation,LDH)是臨床高發(fā)的退行性疾病,多伴有腰痛及下肢疼痛等癥狀[1],嚴(yán)重影響患者的正常生活。腰椎髓核摘除術(shù)是臨床治療LDH的重要術(shù)式之一[2]。恐動癥是指因恐懼疼痛或活動對機(jī)體形成新傷害而逃避軀體活動或運動的心理行為。腰椎髓核摘除術(shù)后恐動癥發(fā)生率高達(dá)60%[3]?？謩影Y的發(fā)生使患者容易出現(xiàn)回避行為,在需要鍛煉的時候選擇逃避,可能會導(dǎo)致神經(jīng)根粘連、關(guān)節(jié)僵硬及形成深靜脈血栓等不良康復(fù)結(jié)局。時機(jī)理論強(qiáng)調(diào)把疾病治療與患者護(hù)理的過程分為5個時期,即疾病診斷期、穩(wěn)定期、出院準(zhǔn)備期、調(diào)整期和適應(yīng)期,基于時機(jī)理論的協(xié)同護(hù)理是針對各個時期患者及家屬的訴求設(shè)計的個性化干預(yù)方案,強(qiáng)調(diào)醫(yī)院-患者-家屬三方的共同作用,促進(jìn)疾病恢復(fù)。當(dāng)前文獻(xiàn)報道的腰椎髓核摘除術(shù)后恐動癥護(hù)理焦點在于患者自身,內(nèi)容缺乏延續(xù)性,且未考慮到患者及家屬不同時期的護(hù)理需求[4],未能發(fā)揮出患者、家屬及護(hù)士三方的協(xié)同作用。本研究構(gòu)建基于時機(jī)理論的協(xié)同護(hù)理干預(yù)模式并應(yīng)用于腰椎髓核摘除術(shù)后恐動癥患者中,效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2021年10月至2022年2月收治的行腰椎髓核摘除術(shù)的LDH患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)CT或MRI檢查確診為LDH;(2)確定行腰椎髓核摘除術(shù);(3)患者具備一定的閱讀理解能力,可獨立完成問卷調(diào)查;(4)漢化版恐動癥評估量表(tampa scale for kinesiophobia,TSK)[5]評分>37分。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往精神疾病史;(2)合并心、腦、腎等重要臟器功能障礙。最終納入114例患者,本研究已通過安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查(2022-6-23號)且患者知情同意。按隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為對照組和觀察組,每組57例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 方法

1.2.1構(gòu)建協(xié)同護(hù)理方案

成立協(xié)同護(hù)理干預(yù)小組,由1名護(hù)士長、2名疼痛科醫(yī)師、1名康復(fù)治療師、1名心理咨詢師和6名責(zé)任護(hù)士組成。研究者進(jìn)行國內(nèi)外文獻(xiàn)檢索,最終選取8篇與恐動癥干預(yù)相關(guān)的研究,同時邀請12例LDH髓核摘除術(shù)后患者進(jìn)行訪談,共提取3個主題:缺乏LDH及恐動癥相關(guān)知識、家庭支持薄弱、缺乏出院后康復(fù)計劃。結(jié)合選取的文獻(xiàn)內(nèi)容與訪談提取的主題,經(jīng)協(xié)同干預(yù)小組討論,形成協(xié)同護(hù)理方案初稿。組織專家小組會議,對協(xié)同護(hù)理方案初稿進(jìn)行修改,最終確定干預(yù)方案,見表2。方案分為5個時期:診斷期(入院當(dāng)天至術(shù)前1 d)、手術(shù)期(手術(shù)當(dāng)日至術(shù)后病情穩(wěn)定)、出院準(zhǔn)備期(準(zhǔn)備出院至完成出院)、調(diào)整期(出院至術(shù)后1個月)、適應(yīng)期(術(shù)后1～3個月),且將信息支持、情感支持、護(hù)理干預(yù)和護(hù)理評價細(xì)化在5個時期中,強(qiáng)調(diào)患者及家屬的共同參與,每個階段的干預(yù)措施涉及LDH及恐動癥知識普及、疼痛管理、藥物指導(dǎo)、生活護(hù)理、心理護(hù)理及康復(fù)鍛煉等。

表2 協(xié)同護(hù)理干預(yù)方案

1.2.2協(xié)同護(hù)理方案的實施

1.2.2.1實施過程

對照組采用常規(guī)護(hù)理:由責(zé)任護(hù)士完成常規(guī)的入院指導(dǎo),術(shù)前、術(shù)后的健康教育及出院指導(dǎo)等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施協(xié)同護(hù)理方案,具體方法如下:(1)小組成員培訓(xùn)。在方案確定后護(hù)士長對小組成員實施2次恐動癥相關(guān)理論培訓(xùn)和1次康復(fù)技能培訓(xùn),再進(jìn)行理論和操作考核,確保小組成員熟練掌握干預(yù)方案。(2)建立“腰椎術(shù)后恐動癥隨訪群”?；颊呷虢M后,征得其同意后邀請入群,責(zé)任護(hù)士教會患者及家屬入群后的操作方法及注意事項。(3)患者干預(yù)。按干預(yù)方案進(jìn)行干預(yù),前3個時期干預(yù)時間主要集中在15:00左右。每個階段干預(yù)1～2次,每次15～20 min。后2個時期強(qiáng)調(diào)患者及家屬出院后須按照計劃實施自我管理。根據(jù)遺忘曲線特征確定隨訪頻率,出院第1個月每周電話和微信視頻各隨訪1次,出院第2個月每2周隨訪1次,出院第3個月隨訪1次。(4)家屬配合?？祻?fù)治療師每周四召開家屬座談會,每次25 min,直至患者出院,要求家屬全程參與。

1.2.2.2質(zhì)量控制

(1)方案構(gòu)建階段:參閱大量相關(guān)文獻(xiàn),通過訪談患者及家屬,結(jié)合專家建議,形成終稿,確保干預(yù)方案的科學(xué)性。(2)方案實施階段:護(hù)士長每周組織小組成員召開干預(yù)方案實施情況匯總會議,提出遇到的問題并解決,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。(3)資料收集階段:如有不合格的填寫問卷,當(dāng)場修改,避免造成無效問卷收集。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1自我效能

采用一般自我效能感量表(general self-efficacy scale,GSES)[6]對患者自我效能水平進(jìn)行評價,該量表有10個條目,評分越高則自我效能感越強(qiáng),量表Cronbach’s α系數(shù)為0.871。

1.3.2恐動程度

采用漢化版TSK評估患者的恐動程度,漢化版TSK屬于單維度量表,有17個條目,采用4級評分法對條目進(jìn)行評價,總分68分,漢化版TSK評分>37分判定患者有恐動癥,漢化版TSK評分與恐動水平呈正相關(guān),量表Cronbach’s α系數(shù)為0.883。

1.3.3腰椎功能

采用由鄭光新等[7]漢化版Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)評估腰椎功能。ODI有9個項目,每個項目有6個選項,分值為0～5分,ODI評分=得分/(5×回答問題數(shù))×100%,Cronbach’s α系數(shù)為0.704～0.976。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者自我效能感、恐動程度及腰椎功能比較

兩組患者GSES評分、漢化版TSK評分、漢化版ODI入院時及術(shù)后24 h比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組患者GSES評分、漢化版TSK評分、漢化版ODI在出院時、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月均優(yōu)于入院時及術(shù)后24 h,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),觀察組患者GSES評分、漢化版TSK評分、漢化版ODI在出院時、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者GSES評分、漢化版TSK評分、漢化版ODI比較分)

2.2 兩組患者交互分析

干預(yù)主效應(yīng):在不考慮時間因素的條件下,觀察組和對照組GSES評分、漢化版TSK評分、漢化版ODI差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);時間主效應(yīng):在不考慮護(hù)理因素的條件下,GSES評分、漢化版TSK評分、漢化版ODI在分組護(hù)理后的各個時間點上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);評分時間×干預(yù)交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),時間因素的作用隨分組的不同而不同,見表4及圖1 。

表4 兩組患者交互分析

3 討 論

3.1 協(xié)同護(hù)理可增強(qiáng)患者自我效能感

自我效能感是影響恐動水平的主要因素之一,自我效能感越高患者恐動水平越低[8]。本研究顯示,基于時機(jī)理論的協(xié)同護(hù)理干預(yù)后觀察組自我效能感評分[(30.81±1.17)分]高于對照組[(28.05±1.47)分],且隨著干預(yù)時間的延長其效果更佳。協(xié)同護(hù)理鼓勵患者和家屬共同參與疾病管理,通過微信群的建立,能夠?qū)崿F(xiàn)三方間的時時溝通[9],推送各階段的鍛煉視頻等資料,有利于患者及家屬更直觀地學(xué)習(xí)與監(jiān)督;共同制訂康復(fù)計劃,讓患者能夠在一定程度上掌控疾病的恢復(fù)過程,患者也更真實地感受到疼痛及活動功能處于好轉(zhuǎn)的狀態(tài),增強(qiáng)了自我效能?；颊吲c家屬會在疾病的治療與護(hù)理過程中感受到被支持,被關(guān)心,從而增強(qiáng)治愈疾病的信心。醫(yī)護(hù)-患者-家屬的三方配合、信息支持、情感支持三管齊下,能夠引導(dǎo)患者以正確、積極的態(tài)度面對疾病,增強(qiáng)其自我效能感[10]。本研究彌補了以往恐動癥研究中未對家屬進(jìn)行同步干預(yù)[11]及缺乏院外干預(yù)[12]的不足,并對每個階段的干預(yù)效果進(jìn)行評價,結(jié)合評價結(jié)果調(diào)整計劃、修訂護(hù)理措施。如果患者在診斷期目標(biāo)沒有達(dá)成,則不進(jìn)入下一階段,繼續(xù)診斷期干預(yù),促進(jìn)患者完成每個階段的目標(biāo),有助于患者的自我管理。

3.2 協(xié)同護(hù)理可降低患者恐動程度

研究結(jié)果顯示,護(hù)理干預(yù)后兩組漢化版TSK評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),且干預(yù)效應(yīng)、時間效應(yīng)、交互效應(yīng)分析,與MONTICONE等[13]的研究結(jié)論一致。另一項研究顯示對腰椎手術(shù)后恐動癥患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后患者恐動程度有所降低[14],但本研究與其不同之處是對家屬進(jìn)行全程同步恐動癥管理干預(yù)。因為家屬可陪伴患者共同學(xué)習(xí)恐動癥及康復(fù)知識,提供情感支持,監(jiān)督患者康復(fù)鍛煉情況,增加患者康復(fù)依從性。相關(guān)研究表明恐懼疼痛及擔(dān)憂活動后損傷加劇是恐動癥的常見原因[15-16]。而基于時機(jī)理論的協(xié)同護(hù)理正是通過有效的疼痛管理及家屬參與患者鍛煉的方式,幫助患者樹立戰(zhàn)勝運動恐懼的信心和決心,糾正恐動癥患者“將康復(fù)鍛煉及運動視為對自身的威脅”的錯誤認(rèn)知。針對不同階段的患者及家屬的心理與生理問題,護(hù)士提供相應(yīng)的指導(dǎo);如診斷期對恐動癥認(rèn)識不足,護(hù)士通過微信平臺及線下講座等方式提供信息支持;在手術(shù)期向患者及家屬介紹康復(fù)鍛煉方式、照顧技巧等知識,使其正確認(rèn)識運動不適感,緩解運動恐懼。此外,隨著自我效能水平的提升,因患者對治療、術(shù)后康復(fù)的態(tài)度也會出現(xiàn)積極變化,能積極配合護(hù)理,有助于緩解疼痛不適[15],可降低因疼痛而產(chǎn)生的運動恐懼感。

3.3 協(xié)同護(hù)理可改善患者腰椎功能

LDH患者術(shù)后恢復(fù)期常伴有不同程度的疼痛,導(dǎo)致其功能鍛煉期間出現(xiàn)運動恐懼心理,難以實現(xiàn)對腰背肌的充分鍛煉,造成功能恢復(fù)進(jìn)程緩慢[17]。本研究結(jié)果顯示,兩組功能恢復(fù)均達(dá)到良好水平(>16分),且觀察組漢化版ODI明顯優(yōu)于對照組(P<0.05),與AHMAD等[18]的研究結(jié)果一致。究其原因可能為,研究構(gòu)建了護(hù)-患-家屬三方交流微信平臺,平臺推送視頻比較直觀地展示了康復(fù)鍛煉的要點,便于反復(fù)觀看與記憶,家屬也能幫助患者糾正動作;此外,研究將增強(qiáng)康復(fù)信心作為情感支持干預(yù)的重點內(nèi)容,促進(jìn)患者適應(yīng)術(shù)后康復(fù)生活,提高其對疼痛、生活不便等不良狀況的耐受水平,有助于強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)效果,促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。研究重視家屬在患者術(shù)后康復(fù)期的監(jiān)督作用,并每周進(jìn)行微信指導(dǎo),強(qiáng)化家屬監(jiān)督患者康復(fù)鍛煉的作用[19],確?；颊甙从媱濋_展康復(fù)鍛煉,可促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)。

綜上所述,基于時機(jī)理論的協(xié)同護(hù)理可提高腰椎髓核摘除術(shù)后恐動癥患者的自我效能感,降低患者的恐動程度,最終改善患者腰椎功能。