“燒山火”針法干預(yù)缺血性腦卒中后運(yùn)動(dòng)性急迫性尿失禁的影響

蔣成志，林紅旭，陸 明，秦可菁，譚福明，周艷梅，朱 菲

（四川省科學(xué)城醫(yī)院，四川 綿陽 621900）

全球健康與疾病報(bào)告（Global Burden of Disease，GBD）的數(shù)據(jù)揭示，腦血管意外在我國導(dǎo)致預(yù)期壽命縮短的主要原因中居首位［1-2］，研究數(shù)據(jù)指出經(jīng)歷腦血管事故后，有大約27% ~ 58%的病患會(huì)遭受排尿控制障礙［3-4］。泌尿系統(tǒng)失控不只顯著減損了病人的生活品質(zhì)同時(shí)也提高了相關(guān)的醫(yī)療開銷等，對家庭乃至社會(huì)造成了重大的壓力［5］。因而迫切需要探索行之有效的介入措施，本項(xiàng)研究借助尿流動(dòng)力學(xué)檢測來評估“燒山火”在治療缺血性腦卒中后引發(fā)的運(yùn)動(dòng)性尿急失禁方面的功效與安全性。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

接受研究的個(gè)體均為四川省科技都市醫(yī)療中心康復(fù)治療部的門診與住院病人。本項(xiàng)調(diào)查獲得了四川省科技城醫(yī)療中心倫理審查團(tuán)的正式批準(zhǔn)（編號：20210003）且所有參與者均已明確告知并予以認(rèn)可。本研究涵蓋了80位受試者通過隨機(jī)方法將其分為兩個(gè)隊(duì)列（試驗(yàn)組和對照組，每個(gè)組40人）。參與者中包括42位男性和38位女性年齡跨度從34 ~ 69歲，平均年齡大致為59.73歲；腦卒中發(fā)病時(shí)長介于30 ~ 270天之間，平均時(shí)長大約是58.97 d；其中腦出血患者數(shù)量為28人，而腦梗死患者則有52人。

1.2 納入﹑排除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 適用于由缺血性腦卒中引起的急迫性排尿障礙的診斷要求，且發(fā)作時(shí)段介于1 ~ 12個(gè)月；② 年齡范圍為18 ~ 75歲；③ 生理指標(biāo)穩(wěn)定，意識狀態(tài)清晰，有能力配合進(jìn)行醫(yī)療檢測與接受治療；④ Barthel指數(shù)不低于40分；⑤ 愿意自主加入本次科學(xué)研究項(xiàng)目。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 涉及以下疾患個(gè)體（尿道下部阻塞（膀胱結(jié)石或癌變），尿道下游感染，子宮或直腸下垂﹑凸出，遭受重度心臟病，肝臟或腎臟功能障礙等）；② 因前列腺增生引起的迫切性尿失禁；③ 無法合作進(jìn)行診斷和治療程序者；④ 有出血傾向或患有凝血機(jī)制異常疾??；⑤ 暈針或無法接受或堅(jiān)持針灸療法；⑥ 血壓低于100/70 mmHg；⑦ 在腦卒中發(fā)生之前就存在尿失禁問題。

剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：① 治療期間因暈針﹑疼痛﹑恐懼等而自愿放棄治療者；② 在治療過程中，未經(jīng)允許使用其他藥品或嘗試別的療法者；③ 在治療階段遭遇重大副作用以致無法持續(xù)治療者；④ 對治療不夠配合的病人。

1.3 方法

2組參與者均每天接受復(fù)健鍛煉：

（1） 飲水計(jì)劃： 日常攝水量控制在1 500 ~ 2 000 mL之間。在療程過程中應(yīng)當(dāng)盡量回避飲用具有促進(jìn)排尿效果的液體［6］。

（2）膀胱康復(fù)訓(xùn)練：① 教導(dǎo)病人管理小便過程的技術(shù)透過緊縮會(huì)陰部以及肛門區(qū)域的動(dòng)作加強(qiáng)對小便過程的操縱；② 盆底肌訓(xùn)練：引導(dǎo)病人努力擠壓并舉起會(huì)陰以及圍繞肛門的肌肉，并維持該姿勢10 s，接著放松，休息10 s，實(shí)施上述姿勢算作一輪鍛煉；每輪20 ~ 30次鍛煉構(gòu)成一組，每天需進(jìn)行3組。

（3）基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練：關(guān)節(jié)靈活性練習(xí)肌肉力量提升練習(xí)，坐姿穩(wěn)定性練習(xí)，以及站立﹑移動(dòng)﹑行走等訓(xùn)練。

試驗(yàn)組于康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予“燒山火”針法：① 主要穴位被分為A 和B 兩個(gè)不同的治療計(jì)劃，這兩個(gè)計(jì)劃每周輪換使用：A 計(jì)劃涉及的穴位包括關(guān)元﹑氣海﹑中極﹑太溪；而B計(jì)劃則是針刺膀胱俞﹑命門﹑委中﹑腰陽關(guān)穴位；肺脾氣虛者加足三里﹑太淵；腎氣不足者加太沖；伴心腎虧虛者加神門；伴下焦蓄血者加血海。穴位具體操作：通過針灸手法刺激腰部的陽關(guān)與太溪穴位，針具與表皮形成直角進(jìn)入；將陽關(guān)及太溪穴分作淺層﹑中層和深層三個(gè)處理區(qū)間，代表著天﹑人﹑地三個(gè)層次，施用逐步深入后稍作回退的手法；操作者需使用按壓并推動(dòng)的技巧，并指導(dǎo)病人以鼻吸口呼的自然呼吸法，配合病人的呼出氣將針輕插至天部（即腧穴深度的1/3 上方區(qū)域），施術(shù)者采取緊壓緩提的手勢，連續(xù)九次之后，再進(jìn)針至人部（即腧穴深度的中間1/3 區(qū)域），依舊遵循相同的手法進(jìn)行；接著將針進(jìn)至地部（即腧穴深度的下方1/3 區(qū)域），繼續(xù)執(zhí)行相同步驟；隨著病人吸氣動(dòng)作，操作者將針回提至天部，這樣一系列動(dòng)作構(gòu)成一個(gè)完整周期；如此重復(fù)數(shù)次施術(shù)（最多不超過三次），直至感受到針下有暖和感覺為止，在針留置15 min后再次進(jìn)行一輪上述手法。命門﹑膀胱俞﹑委中﹑太淵﹑足三里﹑太沖﹑血海的針刺技巧依照2009 年由石學(xué)敏主編的《針灸學(xué)》中所述的操作程序進(jìn)行以感應(yīng)氣感為準(zhǔn)則；關(guān)元﹑中極﹑氣海﹑膀胱俞﹑命門穴位加用灸法。每天進(jìn)行一次一個(gè)周期包含5 d的活動(dòng)后跟隨2 d的暫停，4 個(gè)周期為1 個(gè)療程，共2 個(gè)療程。

對照組于康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予傳統(tǒng)捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法：操作中將銀針刺入足部太溪穴位，使針尖與表皮形成直角，深入約一寸。所謂旋轉(zhuǎn)刺激療法指的是在針具進(jìn)入并感受到氣機(jī)后，運(yùn)用拇指向前推﹑食指向后拉的手法，以較小的幅度﹑輕柔的力度和緩慢的頻率向左側(cè)旋轉(zhuǎn)針柄，直至產(chǎn)生適宜的針刺感覺。保留針具15 min后依照之前描述的步驟再執(zhí)行一次。操作刺灸腰部的陽關(guān)穴位時(shí)將針尖與表皮垂直，形成90°，緩緩深入約一英寸。旋轉(zhuǎn)提拉的施針手法與太溪穴的補(bǔ)養(yǎng)方式相似。氣海﹑關(guān)元﹑中極﹑命門﹑膀胱俞﹑委中﹑太淵﹑足三里﹑神門﹑太沖﹑血海操作同試驗(yàn)組。遵循每天一次的規(guī)律一個(gè)時(shí)段包括5 d，隨后該時(shí)段會(huì)有2 d的間歇期。4個(gè)周期為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）一般項(xiàng)目資料及安全性指標(biāo)：① 人口學(xué)資料：性別﹑年齡﹑職業(yè)等；② 基礎(chǔ)病情資料：腦卒中的部位原因﹑尿失禁的程度等；③ 血﹑尿﹑二便常規(guī)化驗(yàn)；④ 心﹑肝﹑腎功能檢查；⑤ 心電圖﹑顱腦影像學(xué)檢查。

（2）療效指標(biāo)：① 漏尿次數(shù)﹑排尿次數(shù)；② 尿后余量（Residual Volume，RUV）﹑泌尿系統(tǒng)貯存室體積；③ 排尿階段頂峰尿速（Maximum Flow Rate，Qmax）﹑充盈階段頂點(diǎn)膀胱壓力（Maximum Detrusor Pressure，Pdet.max）﹑ 達(dá)到最高尿速時(shí)的膀胱壓力（Detrusor Pressure of Maximum Flow，Pdet.Qmax）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)以平均值加減標(biāo)準(zhǔn)偏差（）呈現(xiàn)。首先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)和同方差性檢驗(yàn)。不同組別間的數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢測方法，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較用成對樣本t檢測。若出現(xiàn)方差異質(zhì)性或數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法。頻數(shù)數(shù)據(jù)通過構(gòu)成比例闡述，組別比較使用卡方檢驗(yàn)法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

殘余尿量（RUV）﹑膀胱容量﹑漏尿次數(shù)﹑排尿次數(shù)比較2組受試者治療期間無嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療前后RUV﹑膀胱容量﹑漏尿次數(shù)﹑排尿次數(shù)比較，結(jié)果顯示干預(yù)后對照組與治療組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 2組干預(yù)前后RUV﹑膀胱容量﹑漏尿和排尿次數(shù)比較（）

表1 2組干預(yù)前后RUV﹑膀胱容量﹑漏尿和排尿次數(shù)比較（）

【注】*：與治療前比較P<0.05，#：與對照組比較P<0.05。

組別時(shí)間RUV/ ml膀胱容量/ ml漏尿次數(shù)排尿次數(shù)實(shí)驗(yàn)組（n=40）干預(yù)前125.04±42.36161.25±40.498.23±2.7816.67±3.52干預(yù)后82.13±33.26*#216.17±27.99*#3.51±1.71*#9.87±2.76*#對照組（n=40）干預(yù)前126.24±40.75167.98±38.908.42±2.0917.92±3.38干預(yù)后94.49±35.67*198.36±31.67*4.93±1.75*14.26±1.73*

Qmax﹑Pdet.max﹑Pdet.Qmax比較2組受試者治療前后Qmax﹑Pdet.max比較，結(jié)果顯示干預(yù)后治療組與對照組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 2組治療前后Qmax﹑Pdet.max﹑Pdet.Qmax比較

3 討論

“燒山火”針法作為祖國傳統(tǒng)針灸方法之一，屬于復(fù)式熱補(bǔ)涼瀉手法之一［7］，源于《內(nèi)經(jīng)》，明確見于《金針賦》［8］，用于醫(yī)治“頑麻冷痹”，近年來用于肢體經(jīng)絡(luò)病癥﹑心系病癥﹑肺系病癥﹑腎系及膀胱病癥等方面［9］。有研究發(fā)現(xiàn)針刺膀胱區(qū)附近穴位可以調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的生成和分布，影響副交感神經(jīng)的興奮性，調(diào)節(jié)逼尿肌的收縮功能［10］；不同組織層面（如皮膚﹑肌肉組織﹑結(jié)締組織等）上針刺引發(fā)的神經(jīng)傳遞物質(zhì)釋放量以及神經(jīng)刺激的強(qiáng)度存在差異［11-12］。但本研究仍存在較多的不足：① 觀察療效周期偏短，未報(bào)告病情隨訪結(jié)果，且樣本量較少，與評估存在一定偏差，希望今后進(jìn)行更長周期﹑更大樣本量的研究；② 納入樣本腦卒中嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)不一，可能對尿失禁癥狀恢復(fù)的進(jìn)程產(chǎn)生差異較大。

綜上所述本探究揭示采用“燒山火”針法能夠顯著提升因缺血性腦卒中導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)性尿急癥狀，同時(shí)未觀察到重大負(fù)面效應(yīng)，其臨床效果可靠，為未來的臨床實(shí)踐與實(shí)驗(yàn)探索奠定了基礎(chǔ)。