體外沖擊波治療腦卒中后功能障礙的研究進(jìn)展

曾寶瑤 張衍輝 施鳳飛 洪恩四 王鵬

【摘要】 體外沖擊波療法（ESWT）由于其安全、無創(chuàng)、方便及療效好等特點，一直以來被廣泛應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)中，特別是肌肉骨骼康復(fù)的骨科術(shù)后或外傷炎癥康復(fù)當(dāng)中，而相比之下，ESWT在神經(jīng)康復(fù)中的應(yīng)用較少。神經(jīng)系統(tǒng)疾患中的腦卒中，已成為我國居民的第一位死亡原因，具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率等特點。腦卒中后遺留的功能障礙，給無數(shù)患者及其家庭造成了極大的困擾。近些年來，越來越多的研究者開始嘗試把體外沖擊波應(yīng)用在腦卒中后功能障礙的康復(fù)治療中，本文對其近十年的相關(guān)臨床應(yīng)用進(jìn)行統(tǒng)合、對比及分析，希望能為未來的腦卒中康復(fù)提供新的思路與應(yīng)用依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 體外沖擊波療法 腦卒中 功能障礙 綜述

Research Progress of Extracorporeal Shock Wave Therapy for Post-stroke Dysfunction/ZENG Baoyao， ZHANG Yanhui， SHI Fengfei， HONG Ensi， WANG Peng. //Medical Innovation of China， 2024， 21（11）： -175

[Abstract] Extracorporeal shock wave therapy （ESWT） has been widely used in rehabilitation therapy， especially in orthopedic surgery or traumatic inflammation rehabilitation for musculoskeletal rehabilitation， due to its characteristics of safety， non-invasive， convenience and good curative effect. In contrast， ESWT has less application in neurological rehabilitation. Stroke， one of the neurological diseases， has become the first cause of death in China， with high incidence rate， high mortality and high disability rate. The post-stroke dysfunction has caused great distress to countless patients and their families. In recent years， more and more researchers have begun to apply extracorporeal shock wave to the rehabilitation treatment of post-stroke dysfunction. This article reviews its clinical application in the past decade to provide new ideas and evidence for future clinical rehabilitation treatment.

[Key words] Extracorporeal shock wave therapy Stroke Dysfunction Review

First-author's address： Department of Rehabilitation， Affiliated Hospital of Jiangxi University of Chinese Medicine， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.11.037

腦卒中又稱中風(fēng)，是我國常見的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其高致殘率和高死亡率是危害國民生命和健康的兩大特征。腦卒中往往會帶來一系列的功能障礙，包括運(yùn)動、言語、感覺、吞咽、認(rèn)知等方面的受損，對患者的生活質(zhì)量和心理健康造成巨大的影響。病灶位置、嚴(yán)重程度、搶救及時與否等因素，均對腦卒中患者的預(yù)后和功能障礙輕重有著重要影響。

對于腦卒中后遺的功能障礙，常規(guī)康復(fù)治療方法包括運(yùn)動療法、作業(yè)治療、言語吞咽治療、認(rèn)知訓(xùn)練、物理因子治療及傳統(tǒng)康復(fù)治療等等，而其中，物理因子治療多數(shù)是電刺激療法、肌電生物反饋、氣壓治療、蠟療和經(jīng)顱磁刺激這幾種，體外沖擊波作為一種安全高效、操作便捷的治療方法，相較而言很少被用來改善腦卒中后功能障礙。各大數(shù)據(jù)庫中，關(guān)于體外沖擊波療法治療腦卒中后功能障礙的系統(tǒng)性綜述尚未發(fā)現(xiàn)，因此，本文對近十年來關(guān)于體外沖擊波在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用研究文獻(xiàn)加以統(tǒng)合及分析，希望能為未來的腦卒中康復(fù)治療提供新的探索思路，帶來新的機(jī)遇和希望。

1 體外沖擊波的簡介

體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）是應(yīng)用高能沖擊波產(chǎn)生的生物效應(yīng)和物理效應(yīng)治療骨與軟組織疾病的一種介于保守治療和手術(shù)治療之間的新式治療方法[1]。臨床上的沖擊波利用了能量轉(zhuǎn)換和傳遞原理，造成不同密度組織之間產(chǎn)生能量梯度差和扭拉力，形成空化效應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)[2]。高能量的沖擊波可以在組織間液體中產(chǎn)生空化氣泡，這些氣泡在沖擊波作用下發(fā)生振動，當(dāng)強(qiáng)度超過一定值時發(fā)生的生長和崩潰所產(chǎn)生的效應(yīng)即空化效應(yīng)[3]。

體外沖擊波可分為聚焦式?jīng)_擊波（focused extracorporeal shock wave，fESW）和發(fā)散式?jīng)_擊波（radial extracorporeal shock wave，rESW）兩種[4]，聚焦式?jīng)_擊波有液電式、壓電式和電磁式幾種波源，而發(fā)散式?jīng)_擊波常用的是氣壓彈道式?jīng)_擊波。由于后者沒有能量焦點、相對安全及作用深度適宜（對于軟組織而言）等特點，臨床上用于治療腦卒中后功能障礙的沖擊波多數(shù)為氣壓彈道式?jīng)_擊波。

體外沖擊波按照能量等級可分為低、中、高三個能級：低能級0.06～0.11 mJ/mm2，中能級0.12～

0.24 mJ/mm2，高能級0.25～0.39 mJ/mm2[5]。不同的疾病選擇不同的能級，一般選用低中能級來解決疼痛問題；中高能級治療軟組織鈣化性疾?。桓吣芗壘哂姓T發(fā)成骨效應(yīng)的作用，因此被用來改善骨不連等深部位的骨骼問題。

雖然體外沖擊波的臨床應(yīng)用越來越廣，但它也存在一些禁忌證：（1）凝血功能障礙或接受抗凝治療的患者；（2）局部血栓形成者；（3）安裝佩戴心臟起搏器者；（4）局部感染及皮膚潰瘍者；（5）身體狀況較差，無法耐受沖擊波治療者；（6）各類惡性腫瘤患者。對于治療部位，應(yīng)注意避開大血管、神經(jīng)主干循行的地方及靠近脊柱和頭顱的區(qū)域，避免在肺、大腸等含有空氣的器官處進(jìn)行治療，對于青少年來說還需避開骨骺區(qū)域。

2 體外沖擊波療法的歷史發(fā)展

體外沖擊波最早被用來治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石。1980年德國醫(yī)生Chaussy等[6]首次成功應(yīng)用體外沖擊波療法治療腎結(jié)石，使患者免于手術(shù)，開啟了沖擊波碎石的新紀(jì)元。20世紀(jì)80年代末期，Graff[7]在動物實驗中意外發(fā)現(xiàn)體外沖擊波具有成骨作用，此后人們開始聚焦于沖擊波對骨不連、骨折愈合的促進(jìn)作用研究當(dāng)中，該技術(shù)也成了當(dāng)時國外骨科康復(fù)治療的重要非侵入性手段。直到1993年，體外沖擊波療法進(jìn)入我國，武警總醫(yī)院骨科中心率先將體外沖擊波應(yīng)用于肌肉骨骼疾病的治療當(dāng)中，并取得了令人滿意的療效[8]。除了對骨骼的積極作用，在軟組織損傷方面，如足底筋膜炎[9-10]、肱骨外上髁炎[11]、肩周炎[12-13]、腕管綜合征[14]等，體外沖擊波也具有明顯的療效。

隨后，在21世紀(jì)初期，Gutersohn等[15]發(fā)現(xiàn)低能量的沖擊波能作用于體外培養(yǎng)的上皮細(xì)胞，促進(jìn)血管再生因子的分泌，從而改善微循環(huán)。這一重大發(fā)現(xiàn)為沖擊波治療肌骨系統(tǒng)疾病以外的其他疾病提供了新的思路，如缺血性心臟病、肢體痙攣、開放性傷口的治療等等，進(jìn)一步拓寬了體外沖擊波的作用范圍，使神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)科疾病的康復(fù)治療多了一種可能。

3 體外沖擊波療法的作用機(jī)制

由于體外沖擊波的最佳傳播媒介是水和明膠，所以它對皮膚、肌肉和脂肪等與水的聲阻抗相近的組織損傷較小，具有安全、無創(chuàng)的特點[16]。它在腦卒中康復(fù)治療的作用機(jī)制可歸結(jié)為以下幾大類。

3.1 鎮(zhèn)痛

從生理層面來講，體外沖擊波作用于神經(jīng)軸突產(chǎn)生強(qiáng)刺激，激發(fā)無髓鞘C纖維和Aδ纖維啟動鎮(zhèn)痛的“閘門機(jī)制”；作用于細(xì)胞，改變細(xì)胞膜的通透性，使神經(jīng)膜的極性發(fā)生改變，通過抑制去極化作用產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)[17]。從生化層面來講，體外沖擊波可以降低高水平炎癥介質(zhì)如基質(zhì)金屬蛋白酶和白細(xì)胞介素等的表達(dá)，干擾疼痛感受器的過度激活[18]；并且影響前列腺素E2（PGE2）和P物質(zhì)的釋放。朱美麗等[19]學(xué)者認(rèn)為，沖擊波可以促進(jìn)PGE2和P物質(zhì)的釋放，從而選擇性破壞某些神經(jīng)元，減輕相關(guān)的免疫反應(yīng)，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的；而周迪遠(yuǎn)等[20]、Hausdorf等[21]的研究結(jié)果顯示，沖擊波減少局部PGE2和P物質(zhì)的釋放，提示沖擊波有直接抑制疼痛因子的作用。兩種觀點的不一致，可能與P物質(zhì)結(jié)構(gòu)的特殊性有關(guān)，其C-末端參與痛覺傳遞，而N-末端卻有能被納洛酮翻轉(zhuǎn)的鎮(zhèn)痛作用，換言之，P物質(zhì)既能傳遞疼痛，又能在一定條件下間接止痛。因此，體外沖擊波對這兩種化學(xué)物質(zhì)的具體影響機(jī)制還需進(jìn)一步實驗驗證與討論。

3.2 促進(jìn)循環(huán)和神經(jīng)再支配、解痙

首先，體外沖擊波能打通生理性閉合的微血管，促進(jìn)局部缺血組織灌注，從而緩解炎癥[22-23]。其次，可以誘導(dǎo)一氧化氮（NO）的合成，使血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)和肌肉營養(yǎng)[24]。在周圍神經(jīng)系統(tǒng)，NO參與神經(jīng)肌肉接頭（突觸）的形成，因此可以加快患側(cè)肌肉的神經(jīng)再支配[25]；在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，NO在神經(jīng)傳遞、記憶及突觸的可塑性方面發(fā)揮重要的作用[26]，影響著痙攣的出現(xiàn)。此外，沖擊波還可以促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）的生成，增加新生血管的數(shù)量，改善局部損傷組織的血供和代謝。

3.3 抗炎、抗纖維化

體外沖擊波可以加快細(xì)胞代謝，促進(jìn)代謝分解的終產(chǎn)物被清除和吸收，進(jìn)而減輕和消退慢性炎癥。Knobloch等[27]發(fā)現(xiàn)，沖擊波還可以抗纖維化，改善關(guān)節(jié)活動度和功能。

3.4 成骨效應(yīng)

體外沖擊波作為一種局部力學(xué)刺激方式，可減少骨量丟失，誘導(dǎo)新骨形成和改良骨組織的微結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)局部骨質(zhì)[28]。因此，它對于腦卒中并發(fā)癥之一—骨質(zhì)疏松具有積極的防治作用。

4 體外沖擊波在腦卒中后肢體運(yùn)動功能障礙中的應(yīng)用

4.1 上肢及手

腦卒中后的運(yùn)動功能障礙常與肌肉痙攣有關(guān)，這是由于上運(yùn)動神經(jīng)元的損傷導(dǎo)致大腦皮層無法調(diào)控脊髓的牽張反射，從而引起肌張力的異常增高。

李闊[29]選取84例腦卒中上肢痙攣患者，分為對照組和觀察組，用發(fā)散式體外沖擊波療法（rESWT）對觀察組上肢肩關(guān)節(jié)前方、肱二頭肌腱間溝、喙肱間隙等部位進(jìn)行治療，沖擊強(qiáng)度1.5 bar，每周1次，連續(xù)4周。研究結(jié)果顯示，對照組治療總有效率顯著低于觀察組，且觀察組上肢改良Ashworth分級（MAS）遠(yuǎn)勝于對照組（P<0.05）。肩關(guān)節(jié)的活動受限及疼痛常與肩胛下肌的痙攣有關(guān)，以往的治療常采用肉毒毒素注射來緩解疼痛和痙攣，然而肩胛下肌深藏于肩胛骨內(nèi)側(cè)，是傳統(tǒng)的注射療法難以起效的地方。Yong等[30]創(chuàng)新性地使用rESWT治療中風(fēng)后肩關(guān)節(jié)痙攣，選擇健側(cè)臥位下患肢屈肘90°、肩關(guān)節(jié)外展外旋的體位，對肩峰和肩胛下角連線的中點周圍進(jìn)行3 000次沖擊，頻率8 Hz，強(qiáng)度1.6 bar，治療后患肩MAS、被動關(guān)節(jié)活動度（PROM）、視覺模擬評分法（VAS）評分均顯著優(yōu)于治療前，且效果持續(xù)時間達(dá)到4周。李雯燕等[31]利用ESWT治療腦卒中后手腕及手指痙攣，橈側(cè)腕屈肌和尺側(cè)腕屈肌應(yīng)用強(qiáng)度3.5 bar，頻率5 Hz；手指屈肌腱和手內(nèi)在肌肉用強(qiáng)度3 bar，頻率5 Hz。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組痙攣程度顯著降低，且手功能和手腕控制評分顯著高于對照組（P<0.05），三次治療后效果持續(xù)至少12周，特別是對手腕的痙攣效果更佳。

除了隨機(jī)對照試驗，Savevska等[32]的個案研究也得出了一致的結(jié)論。以一位42歲的缺血性腦卒中患者為研究對象進(jìn)行自身對照試驗，該患者發(fā)病后兩個月接受常規(guī)康復(fù)治療，第一療程結(jié)束后上肢仍處于失能狀態(tài)且肌張力極高；遂在原有治療的基礎(chǔ)上，增加ESWT對其患側(cè)前臂尺側(cè)及橈側(cè)腕屈肌、手部骨間背側(cè)肌進(jìn)行治療，頻率為10 Hz，治療強(qiáng)度2 bar，結(jié)果顯示患者患側(cè)上肢痙攣程度大大改善，MAS由3級降為1級，腕背伸PROM由50°增加到65°，且上肢殘疾評估量表（disability assessment scale，DAS）由中度障礙降為輕度障礙，變化幅度均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

體外沖擊波聯(lián)合其他療法治療上肢運(yùn)動功能障礙的研究也越來越多。郭君怡等[33]將120例中風(fēng)患者隨機(jī)分為兩組進(jìn)行研究，對照組予以ESWT，觀察組予以ESWT聯(lián)合鏡像療法治療，ESWT治療部位為上肢和手腕的重要肌肉（如肱二頭肌、橈側(cè)腕屈肌等），頻率為8 Hz，沖擊強(qiáng)度2～3 bar。治療6個月后，兩組患側(cè)上肢及手的Brunnstrom分期多數(shù)由Ⅰ期改善為Ⅳ期，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且腕背伸主動關(guān)節(jié)活動度（AROM）、上肢Fugl-Meyer評估表（FMA）評分均顯著優(yōu)于治療前；此外，上述評分觀察組顯著優(yōu)于對照組。這說明體外沖擊波能有效提高上肢及手的整體功能，且聯(lián)合鏡像療法比單獨使用體外沖擊波效果更佳。張其明等[34]則使用ESWT聯(lián)合肌電生物反饋療法進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)對照組（ESWT）和試驗組（ESWT聯(lián)合肌電生物反饋）腕背伸AROM、腕屈肌張力硬度、腕背伸肌EMG和腕手運(yùn)動功能狀況（MSS-W/H）均有明顯改善（P<0.05），且試驗組各方面顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。

綜上所述，體外沖擊波除了能降低上肢肌張力和肌肉硬度、提高關(guān)節(jié)活動度和整體功能，還可以增強(qiáng)肌力（表面肌電信號增高），同時聯(lián)合鏡像療法或肌電生物反饋的效果更優(yōu)。

4.2 下肢

大量研究表明，體外沖擊波對下肢痙攣和整體運(yùn)動能力有改善作用。李一帆等[35]將96例腦卒中后下肢痙攣患者隨機(jī)分為兩組，兩組均予以常規(guī)康復(fù)治療，治療組加用rESWT，對患側(cè)下肢腓腸肌肌腱、腓腸肌肌腹外側(cè)、中部、內(nèi)側(cè)分別進(jìn)行2 000次沖擊，頻率10 Hz，強(qiáng)度為1.5 bar，隔天進(jìn)行治療，連續(xù)4周。結(jié)果表明，干預(yù)后治療組MAS評分、下肢FMA評分較對照組均有明顯改善（P<0.05）。林建忠等[36]也做了類似的研究，對照組予以神經(jīng)促進(jìn)療法Rood技術(shù)，觀察組在此基礎(chǔ)上增加ESWT治療，治療部位略有不同，選取痙攣肌肌中點到肌末端分為三條線，每條線各800次沖擊，強(qiáng)度1～1.4 bar，頻率8～14 Hz，治療4周后觀察組的下肢FMA、MAS和改良Barthel指數(shù)（MBI）均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。這說明了體外沖擊波不僅能提高下肢運(yùn)動功能，而且對患者的日常生活活動能力也起著積極的作用。

偏癱的典型異常步態(tài)是“劃圈步態(tài)”，伴有“足下垂”的姿勢，多由小腿肌痙攣引起踝跖屈內(nèi)翻而造成。而大多數(shù)研究都以腓腸肌、比目魚肌等導(dǎo)致踝跖屈痙攣的肌肉為治療部位，忽略了導(dǎo)致踝內(nèi)翻畸形的重要肌肉—脛骨后肌。宋小慧等[37]學(xué)者選取患側(cè)脛骨后肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和比目魚肌為治療靶點，給予治療組常規(guī)康復(fù)和rESWT，壓力強(qiáng)度1.5 bar，頻率6 Hz，每個部位沖擊1 500次。給予對照組常規(guī)康復(fù)和安慰劑刺激（在探頭和皮膚之間放置海綿，防止沖擊波能量到達(dá)肌肉深處），結(jié)果表明，干預(yù)后患者下肢綜合痙攣評分（CSS）都出現(xiàn)顯著下降、脛骨前肌積分肌電值（IEMG）均顯著提高（P<0.05），且治療組CSS評分顯著低于對照組（P<0.05）。下肢運(yùn)動功能障礙還影響著步行和平衡能力。研究表明，ESWT也能顯著改善偏癱患者的步行和平衡功能。鮑賽榮等[38]用rESWT對試驗組患側(cè)腘繩肌、小腿三頭肌、跟腱及股四頭肌進(jìn)行治療，并予以對照組安慰性沖擊波，兩組都維持常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及藥物治療，最后用Gait Watch三維步態(tài)分析系統(tǒng)進(jìn)行步態(tài)評估，發(fā)現(xiàn)治療后試驗組步態(tài)空間參數(shù)（步幅、步頻、步速）、運(yùn)動學(xué)參數(shù)（踝最大背屈角度和最大跖屈角度）、時間參數(shù)的步態(tài)周期及對稱性參數(shù)的步長偏差均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。王瑞平等[39]的試驗發(fā)現(xiàn)，觀察組除了擺動相和髖屈曲最大角外，其余各項指標(biāo)（步長、步速、步頻、患側(cè)支撐相及膝屈曲最大角）較對照組提升幅度更顯著（P<0.05）。而平衡功能方面，李一帆等[40-41]通過研究發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波聯(lián)合核心穩(wěn)定訓(xùn)練或視覺反饋訓(xùn)練均能有效提高患者的姿勢控制和平衡功能，且效果優(yōu)于單獨使用其中一種訓(xùn)練。

綜上，ESWT能顯著提高下肢運(yùn)動功能，改善步態(tài)，促進(jìn)步行和平衡功能的恢復(fù)。

5 體外沖擊波在腦卒中后其他繼發(fā)功能障礙中的應(yīng)用

5.1 肩手綜合征

肩手綜合征是中風(fēng)后常見的并發(fā)癥之一，亦稱為反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)障礙。主要表現(xiàn)為患側(cè)手的疼痛、感覺異常、血管運(yùn)動障礙、水腫、出汗異常、營養(yǎng)障礙等[42]。

薛開祿等[43]學(xué)者將94例肩手綜合征患者隨機(jī)分為兩組，兩組均接受ESWT、作業(yè)治療和針灸，不同的是一組接受的沖擊波頻率為8 Hz，另一組接受的頻率為5 Hz，治療靶點包括大圓肌、小圓肌、肱二頭肌腱間溝、肩胛區(qū)、肌肉肌腱止點等，并用生物反饋法對痛點進(jìn)行標(biāo)記，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ESWT能改善肩手綜合征患者的患肢疼痛、腫脹程度及ROM，且8.0 Hz組的療效顯著優(yōu)于5.0 Hz組。這也說明了，在一定范圍內(nèi)沖擊波的頻率越高，其療效也更佳。李進(jìn)福等[17]對60例肩手綜合征患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗，所有患者均進(jìn)行基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練，按照組別加用ESWT（觀察組）或超聲波（對照組），治療4周后兩組均可顯著改善肩手綜合征癥狀，且觀察組VAS顯著低于對照組，F(xiàn)MA和總有效率均顯著高于對照組（P<0.05）。

值得一提的是，這兩個研究對有效率的計算方法不同，前者通過直接觀察患者癥狀（肌肉萎縮、水腫疼痛、活動受限、皮溫升高）的減輕程度進(jìn)行分類：分為痊愈、有效和無效，總有效率即為痊愈例數(shù)和有效例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比；后者則使用綜合療效分差法，將好轉(zhuǎn)率定義為治療后VAS得分的降低幅度占原來得分的百分比，依此劃分為痊愈（好轉(zhuǎn)率90%～100%）、顯效（好轉(zhuǎn)率67%～89%）、有效（好轉(zhuǎn)率33%～66%）和無效（好轉(zhuǎn)率<33%），痊愈、顯效和有效的例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比即為總有效率。前者方法比較主觀，而后者用量化的方式去評估，方法更加客觀，不足的是僅以疼痛作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，忽略了腫脹、肌肉狀態(tài)和皮溫等其他癥狀的變化評估。

體外沖擊波聯(lián)合其他療法也被證實了對肩手綜合征具有積極的治療作用。Mahmoud等[44]嘗試用ESWT聯(lián)合肌筋膜點釋放技術(shù)治療卒中后肩手綜合征，并且用八字纏繞測量法對手部的腫脹進(jìn)行評估，干預(yù)后發(fā)現(xiàn)治療組對比對照組更能顯著提高上肢運(yùn)動功能，且腫脹、疼痛程度顯著減輕（P<0.05）。王璐怡等[45]用ESWT聯(lián)合徒手淋巴引流技術(shù)治療肩手綜合征Ⅰ期的患者，用排水法測量手部體積、評定腫脹程度，治療4周后聯(lián)合組的疼痛、腫脹及上肢功能的改善程度最明顯（P<0.05）。

盡管目前已有不少研究報告了ESWT治療肩手綜合征的有效性，對于肩手綜合征的典型癥狀（如疼痛、肢體腫脹及運(yùn)動障礙等）具有改善作用，但大部分是基于個別試驗研究得出來的，迄今為止暫未有關(guān)于其臨床證據(jù)的系統(tǒng)性綜述被發(fā)現(xiàn)，因此尚待進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)研究[46]。

5.2 肩痛

導(dǎo)致偏癱后肩痛的原因有很多，比如軟組織損傷、肌肉控制受損、肩肱節(jié)律異常導(dǎo)致肩袖或其他肩關(guān)節(jié)間隙的組織的相互撞擊、外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變等[23]，還有一些可能的誘發(fā)因素：如不正確的處理方式、康復(fù)過程中的損傷、被動外展超過90°和沒有旋轉(zhuǎn)或固定患肢的強(qiáng)制外展等[47-48]。

朱美麗等[19]將60例偏癱肩痛患者隨機(jī)分為兩組，觀察組加用ESWT以肩部壓痛點或肱二頭肌和岡上肌肌腱為中心進(jìn)行治療，每個部位1 000～

2 000次沖擊，一個療程后觀察組VAS、ROM和上肢FMA評分均顯著優(yōu)于對照組（P<0.01）。岡上肌、岡下肌和小圓肌是構(gòu)成肩袖的主要肌肉，也是機(jī)體較薄弱的部位，在患肢運(yùn)動功能喪失時，可發(fā)生撕裂或脫位[49]，因此肩袖損傷在偏癱患者中較為常見。Kim等[50]就選取了肩袖肌群的肌腱止點—肱骨大小結(jié)節(jié)為治療靶點，在超聲引導(dǎo)下對其進(jìn)行沖擊波刺激，頻率12 Hz，沖擊強(qiáng)度在1～5 bar，最終得出結(jié)論rESWT是一種安全而有效地減輕偏癱肩痛的方法。

體外沖擊波聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯和肌內(nèi)效貼療法也具有明顯的療效。章志梁[51]將92例患者隨機(jī)分為沖擊波組和聯(lián)合治療組（ESWT聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯），治療后聯(lián)合治療組VAS顯著低于沖擊波組，患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展及內(nèi)旋PROM均顯著大于沖擊波組。孫瑞等[52]選取90例急性和亞急性卒中患者隨機(jī)分為三組：沖擊波組、肌內(nèi)效貼組和聯(lián)合治療組，頻率為5～10 Hz，2 000次沖擊，最后發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組的療效遠(yuǎn)大于另外兩組，不僅能減輕肩痛，還能緩解上肢痙攣、提高患肩活動度和整體運(yùn)動功能。

由上述研究可知，ESWT對于偏癱后肩痛有極佳的緩解作用，并且能有效促進(jìn)患肩功能的恢復(fù)。

5.3 肩關(guān)節(jié)半脫位

肩關(guān)節(jié)半脫位多發(fā)生于腦卒中早期軟癱期，此階段肌張力弛緩，肌力大幅下降。一方面在重力的拉扯下肩關(guān)節(jié)囊變得松弛；另一方面斜方肌上部和前鋸肌無法維持肩胛骨的正確位置，使肩胛骨下沉、下旋，從而誘發(fā)肩關(guān)節(jié)半脫位[53]。

對肱骨起著固定懸掛作用的兩塊主要肌肉是三角肌和岡上肌，肩關(guān)節(jié)半脫位多與這兩塊肌肉的無力有關(guān)，因此可以把它們作為治療靶點。李標(biāo)等[24]率先在國內(nèi)使用ESWT對40例腦卒中早期肩關(guān)節(jié)半脫位患者進(jìn)行治療研究，對照組采用PNF技術(shù)、運(yùn)動療法等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，而試驗組加用ESWT。沖擊波沿岡上肌和三角肌前、中、后束走行，并在肌肉攣縮部位重點沖擊，沖擊強(qiáng)度2～2.8 bar，頻率13 Hz，評估采用指診檢查法結(jié)合X線檢查法，治療2周后兩組的半脫位間距對比干預(yù)前都有明顯縮小，并且試驗組的間距縮小幅度顯著大于另外一組（P<0.05），但4周后兩組的變化幅度相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.051）。由此得出，ESWT在肩關(guān)節(jié)半脫位早期有明顯的積極作用，隨著作用時間的延長，其效果趨于下降。

國外的Khalifa等[23]也進(jìn)行了相關(guān)研究。他們的治療方法、部位和參數(shù)與上述Kim等[50]的研究一致，不同的是他們使用壓痛閾值（PPT）和肩痛障礙指數(shù)（SPADI）來評估患肩疼痛程度、用超聲檢測評分（USS）加以評估肩關(guān)節(jié)的異常結(jié)構(gòu)，治療后發(fā)現(xiàn)rESWT輔助下的物理治療對改善亞急性偏癱患者的肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常、疼痛及功能更加有效，與李標(biāo)等[24]的研究結(jié)果一致。

綜上，ESWT在肩關(guān)節(jié)半脫位早期能顯著縮小肩峰和肱骨頭的間隙，提高肌纖維的粘彈性；對于作用持續(xù)時間及中后期是否起作用，還需更多的臨床試驗研究加以探討。

5.4 吞咽障礙

吞咽障礙的康復(fù)治療一直以來都以吞咽電刺激、口腔感覺刺激和手法治療（如shaker手法、門德爾松手法等）為主，相對于其他疾病來說方法較為局限。吞咽過程中的口腔準(zhǔn)備期和口腔期是把食物送入口中并咀嚼形成食團(tuán)、向咽喉部推送的過程，腦卒中后舌部肌群、相關(guān)咀嚼肌群的肌肉痙攣或失神經(jīng)支配是造成吞咽障礙的重要原因。體外沖擊波憑借其松解痙攣、促進(jìn)神經(jīng)再支配及增加感覺刺激的作用機(jī)制，給吞咽障礙的治療帶來了另一種可能。

目前，相關(guān)的研究屈指可數(shù)。劉曉立[54]開創(chuàng)性地使用rESWT聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對缺血性腦卒中患者進(jìn)行治療，rESWT組選用的部位為咬肌肌腹、下頜舌骨肌、頦舌骨肌和二腹肌前腹，采用10 mm的探頭，頻率6 Hz，強(qiáng)度1 bar，結(jié)果發(fā)現(xiàn)rESWT組洼田飲水試驗、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表（SSA）和攝食-吞咽障礙評分的改善均顯著高于對照組（P<0.05）。該研究得出了rESWT結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可有效提高腦卒中后口腔的運(yùn)動和控制能力、降低嗆咳的發(fā)生率的結(jié)論。因此，ESWT對吞咽障礙具有明顯的改善作用。

6 討論與總結(jié)

6.1 關(guān)于評估方式

對于痙攣的評估，絕大多數(shù)學(xué)者采用的是MAS，該量表將痙攣分為六個等級，由治療師給患者做關(guān)節(jié)各方向被動牽伸的同時感受阻力感來進(jìn)行評級，該方法憑借其操作方便快捷等優(yōu)點，在臨床上使用最廣。而根據(jù)Lance[55]對痙攣的描述，痙攣是以速度依賴性的張力牽張反射（肌張力）增強(qiáng)，伴隨牽張反射興奮性增高所致的腱反射亢進(jìn)為特征的一種運(yùn)動障礙。該定義強(qiáng)調(diào)了“速度依賴性”這個特點。改良Tardieu量表（MTS）通過對比慢速和快速情況下被動牽伸時肌肉的阻力，從而體現(xiàn)了痙攣的速度-依賴性，因此有學(xué)者認(rèn)為MTS更適用于痙攣評估[56-57]。

上述兩種方法在一定程度上受治療師主觀感受的影響，更加客觀的測量方法需要借助精密儀器的幫助。張其明等[34]運(yùn)用MyotonPro儀器對患者靜息狀態(tài)下肌肉的阻尼振動頻率（F）和動態(tài)硬度（S）進(jìn)行測量，F(xiàn)反映肌肉張力，而S反映肌肉硬度，二者數(shù)值越大表示肌肉張力和硬度越高。這個方法結(jié)果更加準(zhǔn)確，但不太適用于臨床快速診斷。

對于手部腫脹的評估，有排水法和軟尺測量法。排水法測量手的體積信效度高，一直以來被廣泛應(yīng)用。但它的缺點是：當(dāng)手部有開放性傷口、固定支具或皮疹時，不適合泡入水中進(jìn)行測量；或者當(dāng)手腫脹程度過大時，需要調(diào)整容器的體積；這些都給評估帶來了不便。而軟尺的八字纏繞測量法，不僅更加高效、廉價、便捷，而且信效度也高[58]。

對于肩痛的評估，最常用的是VAS，由患者根據(jù)自身感受到的疼痛程度進(jìn)行評分，其中游標(biāo)卡尺的一端為0分，表示無痛，另一端為10分，表示難以忍受的劇痛。此外還有PPT的測定，使用測痛儀按壓三角肌中部，記錄患者感到疼痛時的壓力值，測量三次取平均值[23]。兩種方法雖然都與患者的主觀感受有關(guān)，但VAS可能會受到患者對疼痛評分的認(rèn)知的影響，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)誤差；而PPT相對而言會更加客觀準(zhǔn)確。

6.2 關(guān)于治療參數(shù)及部位

綜合以上所有研究，體外沖擊波的治療參數(shù)、治療部位均有所不同，對于同一種功能障礙并沒有統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。歸結(jié)起來，治療頻率基本在3～14 Hz，沖擊強(qiáng)度1～3.5 bar居多，基本采用的都是中低能級，這與腦卒中后功能障礙大多是軟組織問題有關(guān)。治療部位主要有兩大類，一類是以痛點為中心，一類是以涉及的關(guān)鍵肌群（肌腹或肌腱）為主要靶點。

6.3 總結(jié)

體外沖擊波療法無論對于腦卒中后肢體運(yùn)動功能障礙還是其他繼發(fā)功能障礙，均有良好的治療效果。

對于上肢、手及下肢的運(yùn)動障礙，ESWT均能起到緩解痙攣、提高關(guān)節(jié)活動度、增強(qiáng)肌力的作用，從而提高整體的運(yùn)動功能。聯(lián)合其他療法如鏡像療法、肌電生物反饋等，效果均優(yōu)于單獨使用ESWT。此外，ESWT還能提高下肢的步行能力和平衡功能，改善偏癱患者的異常步態(tài)。

對于繼發(fā)功能障礙中的肩手綜合征，ESWT能有效緩解患肢疼痛，改善腫脹程度及關(guān)節(jié)活動度，且聯(lián)合肌筋膜點釋放技術(shù)、徒手淋巴引流技術(shù)等均能取得極佳的療效。對于偏癱后肩痛而言，一般可聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯或肌內(nèi)效貼療法進(jìn)行治療。另外，在肩關(guān)節(jié)半脫位的早期，ESWT能起到明顯的積極作用，顯著縮小半脫位間隙，提高患肩的整體功能，但隨著作用時間的延長，其效果趨于下降。除了肩部相關(guān)并發(fā)癥，ESWT對于吞咽障礙也有著意想不到的效果，它可以有效提高腦卒中后口腔的運(yùn)動和控制能力、降低嗆咳的發(fā)生率，從而改善吞咽功能障礙。

6.4 不足與展望

首先，上述研究的樣本量均較小，最多的樣本量仍不足200例，因此結(jié)論的信度和效度有待進(jìn)一步提高。其次，治療周期普遍較短，以4周為一個治療周期的研究居多，這可能會造成作用時間過短導(dǎo)致體外沖擊波尚未發(fā)揮出應(yīng)有的療效的結(jié)果。第三，隨訪時間相對較短，大部分研究關(guān)注于治療后即刻的效果，或者治療后4、6周的效果，僅有少數(shù)研究進(jìn)行了長期隨訪（如李雯燕等[31]），長期隨訪有利于發(fā)現(xiàn)體外沖擊波的效果持續(xù)時間，從而幫助治療師更好地制訂治療計劃、提高治療效率。最后，部分研究的治療對象較為局限，如劉曉立[54]只納入缺血性腦卒中患者為研究對象、孫瑞等[52]只選取急性和亞急性期卒中患者為研究對象，缺乏對其他病因引起的或處于其他階段的卒中患者的研究，因此結(jié)論的外部效度尚待提高。

結(jié)合以上分析，篩選最佳評估方式、確定最佳治療參數(shù)和治療部位、進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、適當(dāng)延長治療周期和隨訪時間、盡可能地保持治療對象的全面性等，是未來研究可以努力的方向，需要進(jìn)一步的研究與探索。而迄今為止，體外沖擊波治療腦卒中后功能障礙的具體作用機(jī)制尚未明確，前文提到的作用機(jī)制有一部分仍屬于國內(nèi)外學(xué)者基于試驗提出的假設(shè)和猜想，因此未來還需要大量的循證醫(yī)學(xué)研究證實其機(jī)制。

相信在不久的將來，體外沖擊波也能夠在腦卒中康復(fù)領(lǐng)域大展身手，為康復(fù)醫(yī)學(xué)帶來新的機(jī)遇和希望。

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（收稿日期：2023-08-17） （本文編輯：張爽）