胰腺分裂癥的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療研究進(jìn)展

王艷紅

王艷紅,邢臺(tái)市人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心 河北省邢臺(tái)市 054000

0 引言

胰腺分裂癥(pancreas divisum,PD)是一種胰腺在胚胎發(fā)育過程中出現(xiàn)的先天解剖變異,在胚胎發(fā)育過程中主副胰管融合失敗 所致.大多數(shù)PD患者無臨床癥狀,只有少部分患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性發(fā)作或頻發(fā)的間斷性腹痛.本文總結(jié)近年來文獻(xiàn)就PD相關(guān)報(bào)道及研究,對(duì)PD的病因及內(nèi)鏡微創(chuàng)治療進(jìn)展給予闡述.

1 PD的發(fā)病機(jī)制

PD是一種先天性疾病,是胰腺在胚胎的發(fā)育過程中出現(xiàn)的,主胰管與副胰管未能融合或僅部分融合[1],因此不能與膽管匯合后共同開口于十二指腸乳頭內(nèi),致使主胰管只能引流腹側(cè)胰腺分泌的胰液,而大部分胰體及胰尾分泌的胰液只能通過相對(duì)較細(xì)的副胰管引流后由較小的十二指腸副乳頭排出[2].因十二指腸副乳頭較小、副胰管較細(xì),長(zhǎng)時(shí)間大量引流胰液,會(huì)造成胰液引流不暢甚至梗阻,而導(dǎo)致胰管內(nèi)壓力增高,反復(fù)發(fā)生胰腺炎[3].特別是合并十二指腸副乳頭狹窄等情況時(shí),癥狀更為明顯[4].PD根據(jù)背側(cè)和腹側(cè)胰管不融合或不完全融合的解剖特點(diǎn)可分四型: (1)主副胰管完全分離無交通,該型最常見,也稱完全性PD;(2)腹側(cè)胰管缺如,即主乳頭無胰管開口;(3)主副胰管之間存在交通支,但交通支細(xì)小不足以維持胰液流出道的通暢性,也稱不完全性PD;(4)背側(cè)胰管缺如,該類患者胰液雖然可以通過主乳頭流出,但副乳頭無胰管開口.如果副胰管、十二指腸副乳頭發(fā)育良好,流出道通暢,引流正常,能減少急性胰腺炎的發(fā)生[5].PD的發(fā)病率占正常人群的4%-14%[6],大約只有4%-5%的胰腺分裂癥患者在副乳頭開口處有狹窄,引流不暢時(shí)會(huì)產(chǎn)生腹痛、誘發(fā)胰腺炎[7,8].因此大多數(shù)患者沒有特殊癥狀,無需治療,僅一少部分患者反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎或間斷性上腹疼痛.通常胰腺分裂癥作為一個(gè)獨(dú)立的因素,直接導(dǎo)致腹痛及胰腺炎的可能性不是很大.但是當(dāng)合并有其他胰腺疾病的危險(xiǎn)因素時(shí),如大量飲酒、進(jìn)食油膩食物以及吸煙等會(huì)使該變異與胰腺疾病的相關(guān)性明顯增強(qiáng).

有癥狀的PD根據(jù)其臨床表現(xiàn)形式不同可分為三型:(1)急性復(fù)發(fā)性胰腺炎型(acute recurrent pancreatitis,ARP),該型最常見;(2)慢性胰腺炎型(chronic pancreatitis,CP);(3)慢性腹痛型(chronic abdominal pain,CAP).此外,有研究報(bào)道,PD患者胰腺惡性腫瘤的發(fā)生率會(huì)高于正常人群,可能和其胰管引流不暢、出現(xiàn)梗阻有關(guān)[9],長(zhǎng)期的慢性炎癥刺激可促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng).也有報(bào)道PD患者可合并胰腺囊腫[10].

2 PD的診斷

常用的診斷方法主要有經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)、磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)及超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound,EUS)[11].

2.1 ERCP 目前ERCP是公認(rèn)的診斷胰腺分裂癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”[12],診斷要點(diǎn)為: 主乳頭插管造影見腹側(cè)胰管未能充分顯影,大多不超過腹中線,而副乳頭插管見背側(cè)胰管貫穿胰腺全段[13],可以看到清晰的胰管結(jié)構(gòu)影像.其優(yōu)勢(shì)在于明確診斷的同時(shí),還可以直接進(jìn)行治療,但它是一個(gè)有創(chuàng)性的檢查,有一定的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)后可出現(xiàn)胰腺炎、出血、腸穿孔等并發(fā)癥.

2.2 MRCP 也是診斷的重要手段,為非侵入性、無放射暴露風(fēng)險(xiǎn)的檢查手段,對(duì)于顯示胰膽管及胰腺實(shí)質(zhì)的形態(tài)異常有較高的準(zhǔn)確性,但正常的腹側(cè)胰管因?yàn)閮?nèi)徑太小而可能無法顯示,若給予腸促胰液素可使主胰管及其分支的辨識(shí)率增加,從而增加發(fā)現(xiàn)PD解剖變異的特異性和敏感性[14].發(fā)現(xiàn)直接跨越膽總管末端進(jìn)入十二指腸的副胰管即可診斷為PD.

2.3 EUS 是內(nèi)鏡醫(yī)師的一種新的診斷和介入工具,在辨別胰管變異和異常方面有顯著的效果.因腹側(cè)胰腺和背側(cè)胰腺的脂肪含量不同,超聲信號(hào)差異明顯,大部分患者能看到腹側(cè)胰腺(低回聲)和背側(cè)胰腺(高回聲)有明顯的分界線,因此觀察到主胰管穿過該分界線,可排除PD,反之要考慮PD可能.白光下可見主、副乳頭,貼近主乳頭探查,如果發(fā)現(xiàn)腹側(cè)胰管在腹側(cè)胰腺及背側(cè)胰腺交界處中斷,再緊貼副乳頭探查,如能發(fā)現(xiàn)背側(cè)胰管,甚至明顯比腹側(cè)胰管增粗,要強(qiáng)烈懷疑PD.EUS可以連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察胰管走形以及腹側(cè)和背側(cè)胰管的關(guān)系,是診斷PD非常有效的臨床手段,無創(chuàng)、陽(yáng)性率相對(duì)較高,有條件的中心可以作為PD診斷的首選檢查.

3 PD的治療

無癥狀PD患者不需要進(jìn)行治療,而對(duì)于有癥狀的PD患者,目前主要有兩種治療方式: 內(nèi)鏡微創(chuàng)治療和手術(shù)治療.

3.1 內(nèi)鏡微創(chuàng)治療 ERCP是治療的一線方案[15],與傳統(tǒng)外科手術(shù)不同,利用人體自然腔道進(jìn)入病變部位,進(jìn)行十二指腸乳頭及副乳頭插管,胰膽管造影明確胰膽管匯合異常后,通過擴(kuò)張或切開十二指腸副乳頭解除流出道狹窄、梗阻,從而降低胰膽管腔內(nèi)壓力,促進(jìn)胰液及膽汁的引流,避免胰液反流,使胰液直接流入十二指腸腔內(nèi),能有效的緩解癥狀.主要采取的術(shù)式有: 內(nèi)鏡下副乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)(minor papilla endoscopic dilation,MiED)、副乳頭括約肌切開術(shù)(minor papilla endoscopic sphincterotomy,MiES)、以及副胰管支架置入術(shù)(endoscopic dorsal duet stent insertion,EDSi),對(duì)于造影顯示有胰管結(jié)石的采用取石網(wǎng)籃進(jìn)行結(jié)石取出.可以認(rèn)為通過ERCP對(duì)胰膽管異常匯合部位進(jìn)行了“微重建”,這一治療方案是目前PD治療的首選方法[16],文獻(xiàn)報(bào)道通過長(zhǎng)期電話隨訪期每位患者的療效,分析得出ERCP總成功率為94.7%[17].ERCP治療有癥狀PD患者是有效且安全的,隨訪的患者的臨床成功率為42.6%,40.9%的患者出現(xiàn)長(zhǎng)期持續(xù)緩解[13].對(duì)治療后沒有完全緩解的PD患者,治療后平均胰腺炎的發(fā)作次數(shù)從每年3.5次減少至1.1次,有一些患者可能需要再次ERCP治療.有研究表明完全性PD患者接受ERCP治療后的再?gòu)?fù)發(fā)和再干預(yù)率為25%[18].十二指腸乳頭插管是ERCP操作的基礎(chǔ),對(duì)于PD患者需要對(duì)主、副乳頭分別進(jìn)行插管,診治難點(diǎn)往往是副乳頭開口的識(shí)別.當(dāng)副乳頭不易尋找或插管困難時(shí),可由EUS輔助采用導(dǎo)絲對(duì)接的方法進(jìn)行手術(shù)[19].操作過程如下: EUS引導(dǎo)下穿刺針經(jīng)胃穿刺進(jìn)入主胰管,造影證實(shí)進(jìn)入主胰管后,循穿刺針插入導(dǎo)絲沿主胰管經(jīng)副乳頭進(jìn)入腸腔,用圈套器或取石網(wǎng)籃捕捉導(dǎo)絲形成對(duì)接,對(duì)接后切開刀或造影導(dǎo)管便可十分輕易地進(jìn)入主胰管,再行相應(yīng)的ERCP治療[20].EUS引導(dǎo)下胰管穿刺難度大,有可能發(fā)生胰漏、導(dǎo)絲調(diào)整困難等風(fēng)險(xiǎn).首先,選擇合適穿刺點(diǎn)非常重要,要使穿刺針與主胰管成一定角度,這樣置入導(dǎo)絲后可以順利前行,角度不能過于垂直,導(dǎo)絲容易反復(fù)進(jìn)入對(duì)側(cè)分支胰管難以順利前行.第二,主胰管直徑?jīng)Q定了穿刺難易程度,擴(kuò)張?jiān)讲幻黠@,穿刺難度越高.據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)胰管擴(kuò)張的直徑＞4 mm時(shí)穿刺更容易成功[21].EUS引導(dǎo)下胰管穿刺和ERCP會(huì)師的內(nèi)鏡聯(lián)合術(shù)治療胰腺分裂癥創(chuàng)傷小、住院周期短、患者接受度更高,呈現(xiàn)出很大的臨床優(yōu)勢(shì)[22].因此,對(duì)于副乳頭難以尋找或插管困難的患者,可嘗試聯(lián)合EUS通過對(duì)接技術(shù)進(jìn)行補(bǔ)救診治.

3.2 手術(shù)治療 在上述治療均失敗時(shí),可考慮外科手術(shù)治療,手術(shù)方式包括單獨(dú)的副乳頭括約肌成型術(shù)、聯(lián)合主乳頭括約肌成型和隧道形成術(shù)、胰空腸吻合術(shù)、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)等.與內(nèi)鏡下治療相比,外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大、費(fèi)用高.

4 結(jié)論

對(duì)于有反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性發(fā)作史或有慢性胰源性腹痛的患者,應(yīng)考慮到胰腺分裂癥的可能性.隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步及配套設(shè)施的完善,內(nèi)鏡微創(chuàng)治療已經(jīng)成為了治療PD的首選方法.ERCP是不僅是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,也是首選的治療方案,進(jìn)行內(nèi)鏡下十二指腸副乳頭擴(kuò)張或切開、內(nèi)鏡下胰管支架置入術(shù),治療效果較好.十二指腸副乳頭不易辨認(rèn)或插管困難時(shí)可由EUS輔助采用導(dǎo)絲對(duì)接的方法進(jìn)行手術(shù).對(duì)于內(nèi)科保守治療及內(nèi)鏡治療效果欠佳者,應(yīng)積極采取外科手術(shù)治療.