基于活動受限的老年人健康預(yù)期壽命研究

張紋菱 江宇

目前我國人口老齡化加劇,健康問題日益嚴(yán)重,包括患病、失能、殘疾等各維度,給社會和家庭均帶來沉重負(fù)擔(dān),關(guān)注老年人群的生活質(zhì)量問題刻不容緩。健康預(yù)期壽命(healthy life expectancy,HLE)是評價人口健康狀況的重要指標(biāo)[1],可用于衡量老年人的生命質(zhì)量,其概念具有疾病、傷殘、活動受限等多個測量維度,而根據(jù)世衛(wèi)組織的《功能、失能和健康國際分類》(international classification of functioning,disability and health, ICF)提出,將健康從疾病拓展到參與活動的能力,關(guān)注健康的社會模式,這也更符合我國提出的“大健康”理念[2]。 總體活動受限指數(shù)(global activity limitation indicator, GALI)是針對活動受限進(jìn)行的測量,基于GALI測算的無活動受限預(yù)期壽命在歐盟、日本被納入健康監(jiān)測指標(biāo),廣泛用于評價人群的活動受限能力[3-5],但在我國還未被推廣使用。日常生活活動能力(actiuities of daily liuing,ADL)和GALI均是關(guān)于人群身體活動能力這一維度的測量指標(biāo),但測量的側(cè)重點、數(shù)據(jù)可得性、國際可比性不同,目前國內(nèi)對于ADL測算的健康預(yù)期壽命研究較多[4],缺少基于GALI的測算, 因此,本研究以GALI指標(biāo)作為健康評價標(biāo)準(zhǔn),對我國老年人的健康預(yù)期壽命進(jìn)行研究。通過分析老年人在活動受限維度上的預(yù)期壽命,旨在豐富國內(nèi)關(guān)于老年人健康預(yù)期壽命的研究。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 數(shù)據(jù)來源于中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)2011～2018年的縱向調(diào)查數(shù)據(jù),包括2011～2012年、2014年、2017～2018年3次縱向調(diào)查數(shù)據(jù)。該項目覆蓋了全國23個省/自治區(qū)或直轄市的老年人群,具有良好的準(zhǔn)確性、可靠性和全國代表性。本研究基于CLHLS在2011～2018年進(jìn)行的調(diào)查數(shù)據(jù),選取了2011年基線時年齡≥65歲的9765名參與者,并確保在2014年或2017～2018年至少有1次隨訪數(shù)據(jù),同時要求健康狀態(tài)、死亡信息、性別、居住地等變量無數(shù)據(jù)缺失,最終納入7615名老年人作為研究對象。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 健康預(yù)期壽命指標(biāo):總體活動受限指數(shù)(Global Activity Limitation Indicator, GALI)是一種單項調(diào)查工具[6],提出如下問題:“在最近的6個月中,您是否因為健康問題而在日常生活活動中受到限制?”受訪者可以選擇三種答案:“受到很大限制”,“一定程度上受到限制”和“沒有受到限制”。前兩種選項合并為“活動受限”。日常生活活動能力(Activities of Daily Living,ADL)用于評估老年人的基本生活自理能力,采用修訂的Katz指數(shù)量表進(jìn)行評價[7],該評估包括六項活動:吃飯、穿衣、室內(nèi)活動、上廁所、洗澡和控制大小便。參與者需選擇“不需要他人幫助”、“部分需要他人幫助”或“完全需要他人幫助”中的一個等級。如果任意一項活動被判定為“部分或完全需要他人幫助”,則被認(rèn)定為ADL失能;否則,認(rèn)定為ADL自理。

1.2.2 多狀態(tài)生命表法:本研究采用多狀態(tài)生命表法來測算健康預(yù)期壽命。多狀態(tài)生命表法基于馬爾可夫模型,假設(shè)從一個健康狀態(tài)轉(zhuǎn)換至另一個健康狀態(tài)的過程存在轉(zhuǎn)移概率。在此模型中,某一時段內(nèi)的健康狀態(tài)變化僅受該時段起始時健康狀態(tài)的影響,而不受之前時段的健康狀態(tài)的影響[8]。通過追蹤不同健康狀態(tài)之間的健康轉(zhuǎn)移概率,我們可以估算出不同健康狀態(tài)下的生存時間,進(jìn)而計算出預(yù)期壽命(life expectancy, LE)、健康預(yù)期壽命(healthy life expectancy, HLE)以及健康預(yù)期壽命占比?；诨顒邮芟薜慕缍?本研究對健康狀態(tài)分為無活動受限、活動受限、死亡三類。狀態(tài)轉(zhuǎn)換分為兩個可逆狀態(tài)(無受限到受限,受限到無受限)和一個不可逆狀態(tài)(無受限到死亡,受限到死亡),同理,以ADL為指標(biāo)進(jìn)行計算健康預(yù)期壽命時,狀態(tài)轉(zhuǎn)換分為兩個可逆狀態(tài)(自理到失能,失能到自理)和一個不可逆狀態(tài)(自理到死亡,失能到死亡)。見圖 1。

圖1 老年人不同健康狀態(tài)間的轉(zhuǎn)換

2 結(jié)果

2.1 基線人群特征 本研究共納入來自2011～2018年CLHLS項目基線數(shù)據(jù)(2011-2012年)的7615例老年人,年齡為(85.5±10.5)歲,其中,年齡>90歲的老年人占比(38.6%)最大, 46.1% 為男性,49.5% 的老年人居住在城鎮(zhèn),基線有38.9%的人處于活動受限狀態(tài)。見表1。

表1 基線人群的特征分布(2011至2012年) 例(%)

2.2 GALI和ADL標(biāo)準(zhǔn)下的健康預(yù)期壽命比較 根據(jù)測算結(jié)果,以ADL標(biāo)準(zhǔn)衡量,我國65歲老年人的平均預(yù)期壽命為(18.61±0.27)年。其中,無失能預(yù)期壽命為16.21年,失能健康預(yù)期壽命為2.40年,分別占剩余平均壽命的87.12%和12.79%。隨著年齡增長,老年人的無失能預(yù)期壽命和總預(yù)期壽命都逐步減少。到90歲時,無失能預(yù)期壽命僅占剩余預(yù)期壽命的60.07%。而以GALI標(biāo)準(zhǔn)衡量,我國65歲老年人的平均預(yù)期壽命為(18.62±0.26)年。其中,無活動受限預(yù)期壽命為13.78年,活動受限預(yù)期壽命為4.84年,分別占剩余平均壽命的74.00%和26.00%。隨著年齡的增長,無活動受限預(yù)期壽命所占比例逐漸減少,到90歲時僅占剩余預(yù)期壽命的50.74%。比較同一年齡段的老年人發(fā)現(xiàn),基于GALI測算的無活動受限預(yù)期壽命比ADL標(biāo)準(zhǔn)下的無失能預(yù)期壽命低,在65歲時相差2.43歲,且每一年齡段的無活動受限健康預(yù)期壽命占比也均比ADL的無失能預(yù)期壽命占比要低。這是因為GALI比ADL反映了老年人更廣泛的日?；顒酉拗茽顟B(tài),范圍更廣,一般情況下,缺乏“自理能力”(ADL)的老年人在日常生活活動中肯定會受到限制。此外,隨著年齡的增長,在80歲后無活動受限預(yù)期壽命與無失能預(yù)期壽命的占比差距有縮小的趨勢,這是因為在高齡老人中,處于活動受限或失能狀態(tài)的時間較長,受限嚴(yán)重,GALI和ADL的標(biāo)準(zhǔn)對其影響的差別較小。見表2,圖2。

表2 GALI和ADL標(biāo)準(zhǔn)下健康預(yù)期壽命情況

圖2 GALI 標(biāo)準(zhǔn)和 ADL 標(biāo)準(zhǔn)的健康預(yù)期壽命占比情況

2.3 基于 GALI的分性別健康預(yù)期壽命差異 測算結(jié)果發(fā)現(xiàn),基于GALI的無活動受限預(yù)期壽命存在顯著的性別差異。女性在65歲的平均預(yù)期壽命為(20.07±0.36)歲,男性為(17.47±0.36)歲,差2.6歲,隨著年齡增長,女性的預(yù)期壽命始終高于男性,但兩者差距在逐漸減小,在90歲時相差0.77歲;從無活動受限預(yù)期壽命來看,女性在65歲時無活動受限預(yù)期壽命為(13.89±0.35)歲,高于男性的(13.66±0.35)歲,但隨著年齡的增長,女性的無活動受限預(yù)期壽命逐漸低于男性,而女性的預(yù)期壽命又較長,導(dǎo)致女性在剩余預(yù)期生存時間里處于活動受限的時間比男性長,無活動受限預(yù)期壽命占預(yù)期壽命的比重低于男性,男性65歲時無活動受限預(yù)期壽命占比為78.20%,而女性僅為69.22%。見表3。

表3 我國分性別老人無活動受限預(yù)期壽命

2.4 基于 GALI的分城鄉(xiāng)健康預(yù)期壽命差異 測算結(jié)果發(fā)現(xiàn), 農(nóng)村老年人65歲時預(yù)期壽命為(18.10±0.36)歲,低于城鎮(zhèn)老年人的(19.13±0.36)歲,無活動預(yù)期壽命為(13.67±0.34)歲,城鎮(zhèn)老年人為(13.86±0.35)歲,相差0.19歲;城鄉(xiāng)老人無活動受限預(yù)期壽命占比都隨著年齡的增長呈下降趨勢,但城鎮(zhèn)老年人無活動受限預(yù)期壽命占比卻低于農(nóng)村老年人,城鎮(zhèn)老年人65歲時無活動受限預(yù)期壽命占比為72.47%。而農(nóng)村老年人為75.51%,且兩者間的差距沒有隨著老人年齡的增長發(fā)生顯著的改變。從無活動預(yù)期壽命占比看,分性別、城鄉(xiāng)間隨著年齡增長占比下降,且均存在差異,但男女性別間的差異較城鄉(xiāng)間更明顯。見表4,圖3。

表4 我國城鎮(zhèn)和農(nóng)村老人無活動受限預(yù)期壽命

圖3 分性別、分城鄉(xiāng)無活動受限預(yù)期壽命占比

3 討論

目前,提高健康預(yù)期壽命已經(jīng)被納入我國國家戰(zhàn)略規(guī)劃,《健康中國行動(2019-2030年)》提出到2030年要顯著提高健康預(yù)期壽命[9],從健康的活動受限維度出發(fā)關(guān)注和研究中國老年人健康預(yù)期壽命,對這一政策目標(biāo)的實現(xiàn)具有重要意義。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),基于GALI的無活動受限預(yù)期壽命與ADL標(biāo)準(zhǔn)下的無失能預(yù)期壽命存在顯著差異,基于GALI的無活動受限預(yù)期壽命更短,健康狀態(tài)占預(yù)期壽命的比重也更小。結(jié)果顯示我國老年人65歲時具有自理能力的健康預(yù)期壽命為 16.21年,占剩余預(yù)期壽命的87.12%, 郝世超等[10]基于2005至2011年CLHLS數(shù)據(jù)計算我國65～70 歲組老年人自理健康預(yù)期壽命為12.25 歲,占預(yù)期壽命的 87.31%,說明我國老年人近年來自理健康預(yù)期壽命有所增加,但在預(yù)期壽命中的占比反而減小。結(jié)果表明我國 65歲老年人有近 13%的剩余存活時間缺乏自理能力,無法完成穿衣、洗澡、吃飯等基礎(chǔ)行為,需要旁人照護(hù)的時間為2.40歲,照護(hù)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重。而基于GALI標(biāo)準(zhǔn)下的我國老年人 65歲時無活動受限的健康預(yù)期壽命僅為13.78年,遠(yuǎn)短于具有自理能力的健康預(yù)期壽命,占剩余預(yù)期壽命的74.00%,表明了我國65歲老年人有約 26%的剩余預(yù)期壽命因健康問題處于活動受限狀態(tài),健康狀況有待進(jìn)一步提高。GALI指標(biāo)較ADL所測量的身體活動范圍更加廣泛,除穿衣、洗澡、吃飯等基礎(chǔ)行為,老年人還存在其他活動限制,包括個體的客觀活動受限能力和主觀承受能力,基于GALI測算的無活動壽命預(yù)期壽命更符合“大健康”理念[11],適合作為健康政策實施的抓手,在社會健康模式下更能反映人群健康水平。

在老年人的健康預(yù)期壽命分布差異方面,首先年齡是關(guān)鍵因素,隨著年齡增長,處于活動受限的生存時間占剩余預(yù)期壽命的比重在不斷增長,高齡老人在身體活動、失能等方面的健康問題嚴(yán)重。因此,政府在制定公共健康政策時不僅需要關(guān)注人們的預(yù)期壽命,更應(yīng)關(guān)注生活質(zhì)量的提升。在積極推進(jìn)老年健康服務(wù)項目的同時,應(yīng)致力于探索有效的健康干預(yù)策略,以提高壽命延長后的健康水平。

在性別差異方面,女性的預(yù)期壽命長于男性,但處于活動受限的占比高于男性,與既往部分研究結(jié)果[12-13]一致,認(rèn)為女性的健康存活時間差于男性。特別是高齡女性的健康問題值得關(guān)注,結(jié)果顯示在90歲時女性的活動受限時間已經(jīng)超過無活動受限的健康存活時間,健康預(yù)期壽命占比僅為45.50%,高齡女性更易患骨質(zhì)疏松、自身免疫性疾病、乳腺癌、卵巢癌等女性特有癌癥,嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量,需要重點照護(hù)。城鄉(xiāng)差異方面,農(nóng)村老人的無活動受限預(yù)期壽命與城鎮(zhèn)老人差距不大,這與既往研究結(jié)果[14]一致。城鎮(zhèn)老年人處于活動受限的預(yù)期壽命高于農(nóng)村老年人,健康預(yù)期壽命占比低于農(nóng)村老年人,這與吳炳義等[15]的研究一致,這可能與城鎮(zhèn)老年人慢性病患病率較高[16-17]有關(guān), 這些差異結(jié)果提示,隨著老年人活動受限的發(fā)展,應(yīng)重點關(guān)注高齡、女性、患慢病的城鎮(zhèn)老年人等人群。

考慮基于GALI測算的無活動受限預(yù)期壽命的國際可比性,歐盟27國的最新匯總數(shù)據(jù)顯示, 2021年>65歲老年人群的預(yù)期壽命為19.2歲,基于GALI的無活動受限預(yù)期壽命為9.7歲,健康預(yù)期壽命占比僅為50.52%[18],遠(yuǎn)低于本研究結(jié)果,造成差異的原因可能是人口的社會文化差異,歐洲發(fā)達(dá)國家的人群對自身健康狀況更加關(guān)注,對于存在活動受限的認(rèn)知標(biāo)準(zhǔn)比我國老年人群更低,更易認(rèn)為自身處于活動受限狀態(tài)。提示在使用GALI指標(biāo)進(jìn)行比較時要注意國家間的社會文化差異。

本研究存在局限性。首先,Markov模型估計轉(zhuǎn)換概率只依賴于個體當(dāng)前的健康狀態(tài),忽略個體之前經(jīng)歷的狀態(tài)對結(jié)果的影響。另外GALI指標(biāo)適用于全人群,在歐盟、英國被應(yīng)用于計算0歲和65歲組人群健康預(yù)期壽命,本研究僅關(guān)注了GALI在老年人群中的應(yīng)用,后續(xù)還可進(jìn)一步探索在全人群中的研究。

綜上,我國老年人基于GALI活動受限指標(biāo)的健康預(yù)期壽命與ADL的自理預(yù)期壽命存在較大差異,無活動受限預(yù)期壽命占比更低,在測量維度上更廣泛地反映了老年人群一般健康狀況,可通過反映老年人日常活動受限,將健康狀況與社會照護(hù)、社會保障、養(yǎng)老和構(gòu)建老齡友好型社會等社會政策聯(lián)系起來,而不是僅局限在醫(yī)學(xué)疾病領(lǐng)域。提示我們應(yīng)同時結(jié)合個體和社會層面關(guān)注老年人群健康,加強對于我國老年健康的多維度探究,將健康的概念從個人、衛(wèi)生部門,拓展到全社會,以全面理解和把握老年健康狀況。同時應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)、性別的老年人的實際狀況,制定相應(yīng)的措施來滿足老年人的健康需求。