早期活動(dòng)聯(lián)合氣流沖擊對(duì)AECOPD機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防作用

高鋒麗 濮尊國

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)常需接受機(jī)械通氣治療,可有效降低患者體內(nèi)二氧化碳潴留,提高通氣功能[1]。但機(jī)械通氣期間患者聲門下氣囊處極易積聚分泌物,如不及時(shí)干預(yù),可逐漸滋生病原菌并被吸入患者肺部,誘導(dǎo)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP),不僅會(huì)加重AECOPD病情,還會(huì)增加住院時(shí)間,加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。氣流沖擊法是臨床中預(yù)防AECOPD機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生的常用手段,可通過簡(jiǎn)易呼吸器產(chǎn)生的高流量氣體將患者聲門下分泌物排至口腔,而后經(jīng)由集痰器吸出,可較好預(yù)防VAP[3-4]。但機(jī)械通氣所致的呼吸肌萎縮和長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致痰液墜積也是導(dǎo)致VAP發(fā)生的重要原因[5]。因此需聯(lián)合其他干預(yù)方案,提高VAP預(yù)防效果。早期活動(dòng)可根據(jù)患者四肢肌力、意識(shí)狀態(tài)等來開展相應(yīng)級(jí)別的康復(fù)活動(dòng),有利于增強(qiáng)患者呼吸肌功能,減少痰液墜積[6]?；诖?選取本研究探討早期活動(dòng)聯(lián)合氣流沖擊法對(duì)AECOPD機(jī)械通氣患者VAP的預(yù)防價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2021年5月至2023年5月收治的AECOPD患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn),共納入90例AECOPD患者,通過隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組,每組45例。對(duì)照組男24例,女21例;急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)20～32分,平均(26.41±2.35)分;年齡54～73歲,平均(64.71±4.61)歲;合并基礎(chǔ)性疾病:高血壓29例,糖尿病23例,高脂血癥17例;既往吸煙史:有35例,無10例;既往飲酒史:有26例,無19例。觀察組男22例,女23例;APACHEⅡ評(píng)分22～31分,平均(26.55±2.18)分;年齡56～74歲,平均(65.03±4.58)歲;合并基礎(chǔ)性疾病:高血壓31例,糖尿病21例,高脂血癥14例;既往吸煙史:有32例,無13例;既往飲酒史:有28例,無17例。2組年齡、合并基礎(chǔ)性疾病等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)海安市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[7]中對(duì)AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)肺功能檢查確診;擬行機(jī)械通氣治療;患者或其家屬對(duì)本研究知情,自愿參與。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):合并大咳血、張力性氣胸、肺大皰等;合并頭部或頸部外傷或顱內(nèi)壓>20 mm Hg;合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙;機(jī)械通氣前已經(jīng)存在肺部炎癥;入院前已插管或再次插管。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn):治療期間病死;中途退出研究;機(jī)械通氣時(shí)間<48 h。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)干預(yù)措施:本研究所有AECOPD患者接受機(jī)械通氣治療,治療期間嚴(yán)密監(jiān)視呼吸機(jī)通氣情況,避免意外脫管、呼吸機(jī)故障等意外情況;嚴(yán)密監(jiān)測(cè)AECOPD患者心率、血壓、血氧飽和度等生命體征,注意觀察患者精神狀態(tài)、瞳孔大小等,如有異常即處理;堅(jiān)持無菌操作,加強(qiáng)手部衛(wèi)生;做好吸痰工作,如見患者出現(xiàn)通氣不暢、咳嗽、通氣機(jī)高壓報(bào)警則立即進(jìn)行吸痰;間隔2～3 h為患者翻身、拍背,翻身前保證患者氣道通暢;加強(qiáng)氣道濕化,對(duì)痰液濃稠患者,可給予抗生素+0.9%氯化鈉溶液濕化或霧化;對(duì)于意識(shí)清楚患者,通過語言、肢體等形式給予其適當(dāng)心理支持,建立治療信心,消除心理恐懼;在癥狀控制后,給予患者按摩四肢、關(guān)節(jié)屈伸、外展、內(nèi)收等活動(dòng)。

1.3.2 對(duì)照組:對(duì)照組在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上接受氣流沖擊法干預(yù)。由2名具有>2年臨床經(jīng)驗(yàn)的呼吸科醫(yī)護(hù)人員共同完成,設(shè)置氣囊壓力約為25～30 cm H2O,2名醫(yī)護(hù)人員分別站在病床兩側(cè),檢查并充分吸引出患者氣道及口鼻腔內(nèi)分泌物;后斷開呼吸機(jī),協(xié)助患者取平臥位或頭低腳高位,1名醫(yī)護(hù)人員將呼吸機(jī)連接氧氣瓶后調(diào)節(jié)氧流量為10 L/min,將其與患者氣管插管相連,輔助患者同步送氣,同步3～5次后,于患者呼氣末呼氣初、肺部氣體充盈最大化時(shí),快速擠壓呼吸囊產(chǎn)生高速氣流,使患者肺部充分膨脹,另1名醫(yī)護(hù)人員同步利用10 ml注射器將氣囊放氣,待患者肺部氣體即將排空時(shí)給氣囊充氣,同時(shí)利用事先準(zhǔn)備好的吸痰器收集被沖擊到患者口咽部的氣囊上分泌物;可再次重復(fù)上述步驟,保證總次數(shù)≤3次。操作期間需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、血氧飽和度等生命體征,如有異常,終止操作。氣流沖擊法每間隔6 h實(shí)施1次,直至患者拔管。

1.3.3 觀察組:觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受早期活動(dòng)干預(yù)。①成立AECOPD患者早期活動(dòng)干預(yù)小組,包括AECOPD主治醫(yī)生1名、呼吸科主管護(hù)士1名、責(zé)任護(hù)士4名,均具有>3年臨床工作經(jīng)驗(yàn)。②由呼吸科主管護(hù)士組織小組成員提前學(xué)習(xí)AECOPD、機(jī)械通氣、VAP及早期活動(dòng)相關(guān)知識(shí),擬定早期活動(dòng)方案,并與醫(yī)院臨床實(shí)際相結(jié)合,完善、修整并形成最終早期干預(yù)方案。③具體方案:于機(jī)械通氣48 h內(nèi)開始早期活動(dòng),每次活動(dòng)前對(duì)患者意識(shí)、四肢肌力、病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分。對(duì)于意識(shí)模糊抑或昏迷患者,給予四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),包括按摩四肢肌肉、活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)及肘、手、肩等關(guān)節(jié)等,適當(dāng)抬高床頭<30°,2次/d,30 min/次;對(duì)意識(shí)清楚可配合完成簡(jiǎn)單指令且肌力評(píng)估0～3級(jí)患者,在四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)基礎(chǔ)上給予簡(jiǎn)單主動(dòng)活動(dòng),包括鼓勵(lì)患者雙手握拳、踝泵運(yùn)動(dòng)等,同時(shí)可適當(dāng)調(diào)整病床頭角度使患者由仰臥至半臥,注意控制半臥角度60°左右,2次/d,20～30 min/次;對(duì)于意識(shí)清楚且四肢肌力評(píng)估>3級(jí),可適當(dāng)進(jìn)行稍復(fù)雜早期活動(dòng),包括主動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)、抗阻力關(guān)節(jié)活動(dòng)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等,如患者耐受良好,可輔助于床上坐起,30 min/次,2次/d。早期活動(dòng)連續(xù)干預(yù)至患者拔管,活動(dòng)期間密切注意生命體征,如有不適及時(shí)中止。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 VAP評(píng)定[8]:在接受機(jī)械通氣48 h至拔管后48 h內(nèi),患者肺部可聞及明顯濕啰音,胸部X線片檢查提示患者肺內(nèi)較機(jī)械通氣前出現(xiàn)新的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影或炎性病變,此外,還應(yīng)具有至少兩項(xiàng)下述表現(xiàn):①外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10.0×109/L或<4.0×109/L;②體溫>38℃或<36℃;③患者呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物;④支氣管分泌物中發(fā)現(xiàn)新的病原菌。記錄2組患者VAP發(fā)生例數(shù)及時(shí)間。

1.4.2 記錄2組患者住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。

1.4.3 不良事件:記錄2組患者機(jī)械通氣期間導(dǎo)管易位、堵管、氣道損傷、壓瘡、拔管失敗等不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組VAP發(fā)生情況比較 觀察組VAP發(fā)生率、VAP發(fā)生時(shí)間顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組VAP發(fā)生情況比較 n=45

2.2 2組住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間比較 觀察組住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間顯著短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間比較 n=45,

2.3 不良事件 2組治療期間不良事件總發(fā)生率分別為8.89%(對(duì)照組)和11.11%(觀察組), 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組治療期間不良事件比較 n=45,例(%)

3 討論

李林等[9]研究發(fā)現(xiàn),約67.78% AECOPD老年機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP,且病死率顯著高于未發(fā)生VAP患者。另有研究發(fā)現(xiàn),AECOPD機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率在41.96%[10]。表明AECOPD機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率處于高水平,且VAP會(huì)惡化AECOPD病情,增加病死率。因此探尋可預(yù)防AECOPD機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生的臨床干預(yù)方案具有重要意義。

而有研究發(fā)現(xiàn),長(zhǎng)期臥床和人工氣道的置入,使患者正常呼吸肌群功能減退,繼而引起肺不張,使患者無法順利排出聲門與氣囊間積聚的口腔、鼻腔等分泌物,導(dǎo)致大量病原菌隨分泌物一同墜入下呼吸道,誘發(fā)VAP發(fā)生[11-12]。因此,AECOPD機(jī)械通氣患者VAP預(yù)防的重點(diǎn)應(yīng)在于如何減少聲門與氣囊間分泌物的產(chǎn)生及如何及時(shí)清除滯留的分泌物,繼而避免分泌物下墜,預(yù)防VAP發(fā)生。早期活動(dòng)常于機(jī)械通氣早期即可進(jìn)行,通過對(duì)不同意識(shí)形態(tài)和肌力恢復(fù)情況的評(píng)估,給予其不同的體位干預(yù)措施,如對(duì)于意識(shí)模糊或昏迷患者,給予小角度床頭抬高、對(duì)于意識(shí)清楚但肌力稍弱患者,給予<60°的床頭抬高、對(duì)于意識(shí)清楚且肌力恢復(fù)良好患者,則鼓勵(lì)其坐起等方式,可有效避免長(zhǎng)期平臥所致的口鼻、食管等分泌物的反流,繼而有助于減少聲門與氣囊處分泌物的滯留,有助于預(yù)防VAP發(fā)生[13-14]。且早期活動(dòng)措施還前瞻性的考慮到患者長(zhǎng)期臥床致使全身肌群功能下降的問題,通過給予被動(dòng)四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)(按摩四肢、活動(dòng)全身關(guān)節(jié)等)至簡(jiǎn)單主動(dòng)活動(dòng)(雙手握拳、踝泵運(yùn)動(dòng)等)至稍復(fù)雜早期活動(dòng)(主動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)、抗阻力關(guān)節(jié)活動(dòng)、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)等)等循序漸進(jìn)的活動(dòng)步驟,不僅可有效改善患者中心和外周的血液循環(huán),有助于機(jī)體及時(shí)識(shí)別并抵抗進(jìn)入體內(nèi)的微量病原菌,控制炎癥反應(yīng),還可有效刺激患者膈肌的收縮,促使患者呼吸肌產(chǎn)生協(xié)調(diào)的呼吸運(yùn)動(dòng),繼而有助于減少機(jī)械通氣的時(shí)間,降低VAP發(fā)生率[15]。而氣流沖擊法則是在患者呼氣的同時(shí),利用簡(jiǎn)易呼吸器產(chǎn)生高流量的氣流增強(qiáng)患者的咳嗽力度,繼而將氣囊與聲門部的滯留分泌物帶向口咽,不僅可有效避免分泌物下墜所致的VAP,還可有效減少微生物在下呼吸道的定植和感染,繼而達(dá)到良好預(yù)防VAP發(fā)生的目的[16]。因此合理推測(cè),早期活動(dòng)與氣流沖擊法聯(lián)合應(yīng)用,或可有效預(yù)防AECOPD機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生。而觀察本研究結(jié)果,發(fā)現(xiàn)觀察組VAP發(fā)生率、VAP發(fā)生時(shí)間顯著低于對(duì)照組,進(jìn)一步證實(shí)上述推測(cè)。值得關(guān)注的是,當(dāng)AECOPD機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率較低時(shí),可有效減少機(jī)械通氣和住院時(shí)間,有助于促使疾病更好康復(fù),且減輕患者家庭和心理層面的負(fù)擔(dān)。最后因AECOPD機(jī)械通氣患者常需保護(hù)性約束措施以促使機(jī)械通氣順利開展,而早期活動(dòng)需涉及患者體位變換,故早期活動(dòng)聯(lián)合氣流沖擊法的安全性是一個(gè)值得關(guān)注的問題。而本研究后續(xù)也對(duì)比了2組干預(yù)期間不良事件發(fā)生率,發(fā)現(xiàn)2組不良事件發(fā)生率均處于低水平,且觀察組導(dǎo)管易位、氣道損傷等不良事件發(fā)生例數(shù)并未顯著多于對(duì)照組,提示早期活動(dòng)聯(lián)合氣流沖擊法具有一定應(yīng)用安全性。此研究結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果[17-18]基本一致。

綜上所述,早期活動(dòng)聯(lián)合氣流沖擊法可有效預(yù)防AECOPD機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生,且可縮短住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間,促進(jìn)疾病更好康復(fù)。